Citaat: “In 2021 waren er in Nederland 13.492 huisartsen werkzaam. Het aantal werkzame huisartsen in Nederland is over de periode 2000-2021 toegenomen met 56%. De samenstelling van de huisartsen naar werkzame positie is tussen 2000 en 2021 veranderd. Was in 2000 bijna 10% wisselend waarnemer, in 2021 is dit 21%. Ook het aantal huisartsen dat werkt in loondienst of als vaste waarnemer is toegenomen. In 2000 werkte 6% van alle huisartsen in loondienst of als vaste waarnemer, in 2021 is dit 28% van de huisartsen. Als gevolg hiervan is het aandeel zelfstandig gevestigde huisartsen gedaald.”

Eerder onderzoek naar het carrière pad van jonge huisartsen

Over de vraag waarom jonge huisartsen niet meteen voor het praktijkhouderschap kiezen is reeds veel onderzoek gedaan. Daarbij worden de volgende argumenten genoemd: geen gezonde werk-privébalans, omgevingsfactoren gezin, carrièremogelijkheden, gunstige markt voor waarnemers, veronderstelde onaantrekkelijkheid van het praktijkhouderschap in verband met werkdruk en administratieve lasten. Van de huisartsen in opleiding wenst 95% direct na de opleiding te gaan werken als waarnemer (84%) of hidha (11%).

Met de enquête “Het gewenste carrièrepad van huisartsen” inventariseerde de LHV eind 2019 de voornaamste drijfveren en wensen van huisartsen voor hoe ze nu werken en dat in de nabije toekomst willen doen. Met als titel: “LHV onderzoekt: hoe wilt ú werken?” Daar kwam uit naar voren (uitkomst) dat een vaste patiëntenpopulatie, de vertrouwensband en de zelfstandigheid binnen een eigen praktijk voor veruit de meeste huisartsen de voorkeursmanier van werken is. In alle leeftijdsfasen geven meer dan 70% van de deelnemers aan binnen 10 jaar als praktijkhouder te willen werken!

Vanuit het werkveld van praktijkhouders wordt met name als redenen van blokkade om tot het praktijkhouderschap te komen, genoemd de chronische onderfinanciering van de basiszorg (eens, AM), zoals zichtbaar in de vergoeding van de huisvesting (eens, AM), de “muur” van werkinstructies (blog) en de koppeling door notabene een rechter, dus niet de huisartsen, van de ANW-plicht aan de declaratie van het inschrijftarief. Met als gevolg dat verantwoordelijkheden voor spoedzorg in deze ANW-uren niet in gelijke mate (blog uit 2017) op alle 12.766 huisartsenschouders rust. Een omissie die ook (nog) niet geregeld is na vaststellen van de nieuwe Toekomstvisie per januari 2019.   

Wat droegen huisartsen zelf als oplossing aan voor het gebrek aan praktijkopvolgers?

·      “Een betere verdeling van de avond-, nacht- en weekenddiensten over praktijkhouders en waarnemers. Doordat praktijkhouders er verplicht veel meer moeten draaien dan waarnemers, en zij hier ook nog eens minder voor betaald krijgen, wordt het praktijkhouderschap hierdoor erg onaantrekkelijk.

•          (Financiële) hulp van de gemeente bij het vinden van een gebouw. De huizenmarkt is verhit, in grote steden hebben huisartsen die een praktijk willen vestigen grote problemen om een betaalbaar gebouw te vinden dat voldoet aan verplichte criteria.

•          Minder patiënten per praktijk. De zogenoemde ‘normpraktijk’, het gemiddeld aantal patiënten per fulltime huisarts, is nu 2095. De Nederlandse Zorgautoriteit hanteert dit aantal bij het berekenen van de tarieven per patiënt.

•          ‘Opvoeding’ van patiënten. ‘Wij zijn geen Albert Heijn of bol.com’ en ‘het is niet: u vraagt, wij draaien’, schrijven huisartsen. ‘Patiënten moeten leren inzien dat het leven niet maakbaar is.’

•          Meer aandacht voor bedrijfsvoering in de huisartsenopleiding. Veel huisartsen hebben naar eigen zeggen in de opleiding niets geleerd over hun rol als manager, zorgcoördinator en ondernemer. In Nivel-onderzoeken naar tevredenheid over de opleiding is dit een terugkerend aandachtspunt.

•          ‘Nee’ leren zeggen. Sommige huisartsen geven toe dat de hoge werkdruk ook een beetje hun eigen schuld is. ‘Als een ambtenaar “Spring!” zegt, dan vraagt de huisarts: “Hoe hoog?”’

•          Verbod op ‘goodwill’, een vergoeding voor de niet-materiële waarde van de huisartsenpraktijk bij overname.

•          Minder administratieve lasten. Veel artsen klagen over ‘onzinnige administratie’ die zij vanwege eisen van de zorgverzekeraar moeten voeren. Dit gaat volgens hen ten koste van de patiëntenzorg en hun werkplezier.”

“Het opvallende is, in de conceptversie van het integraalzorgakkoord, waar nu zoveel discussie over is, stuurt VWS aan op nog verdere schaalvergroting in de eerste lijn. Zijn ze gek geworden in Den Haag? Het antwoord is nee. Ze hebben een andere blik. In een Excel-sheet lijkt schaalvergroting immers een prima oplossing voor huidige en toekomstige tekorten. 

VWS ziet kleine huisartspraktijken als een kwetsbare schakel. Als er iemand uitvalt is vervanging lastig, terwijl de administratiekosten per patiënt torenhoog zijn. Het is, met een Excel-bril op, veel efficiënter om zeven huisartsen bij elkaar te zetten, zowel qua vervanging, als qua overhead. En zelfverzekerde managers zijn vervolgens prima in staat om te sturen op specialisatie. Want wie vaak ingegroeide teennagels behandelt, doet dat sneller en beter. 

En zo wordt de huisartsenzorg steeds meer gedomineerd door grote, onpersoonlijke zorgmolochen. Waar de patiënt zich een nummer voelt. Waar de toevalsbevinding het aantal verwijzingen en kosten opstuwt. Waar de dokter geen regie meer heeft, op zijn vingers wordt gekeken en vertrekt. Waar de gaten worden gevuld met zzp’ers en chatbots. 

De oplossing, zo mooi en overzichtelijk in Excel, blijkt in praktijk een drama.”

“Ketens zijn bereid nieuwe praktijken over te nemen, maar zijn niet bereid om praktijken weer te verkopen aan jonge huisartsen, zelfs niet als de door hen geleverde zorg ondermaats is. Hun groei zonder krimp leidt tot een steeds groter marktaandeel en vroeg of laat tot een monopoly. Massa is kassa en ketens zijn nu al in staat om enorme omzetten te behalen. Met 100.000 ingeschreven patiënten behaal je alleen al aan inschrijftarief meer dan €7.000.000,- omzet, zonder nog maar één consult te hebben verricht. Het spreekt voor zich dat zulke ketens op termijn oneerlijke concurrentie vormen voor jonge huisartsen die een praktijk willen overnemen.”

(Gesprek bij VWS): “Het ging over de noodzaak tot ontschotting zodat de term “passende zorg” uit het IZA niet alleen de modieuze opvolger van “substitutie” wordt, maar daadwerkelijk inhoud kan krijgen door samenwerking en dat kansrijke initiatieven daartoe ook gefinancierd kunnen worden. We bespraken dat de cruciale rol die de zorgverzekeraars sinds 2006 is toebedeeld de verantwoordelijkheid die ze kunnen dragen overstijgt. En dat het de taak van de overheid is daarop toe te zien en bij te sturen. We bepleitten dat wij als huisartsen als geen ander in staat zijn toekomstbestendige zorg te organiseren en dat goed functionerende huisartsenzorg voorwaardelijk is om tot uitvoering van het IZA te komen.

Bovenstaande is allemaal al eerder bedacht, allemaal al eerder gezegd.

Dit zijn de interventies die voorwaardelijk om tot uitvoer van het IZA te kunnen komen:

·      Het gelijktrekken van taken en verantwoordelijkheden tussen alle huisartsen ten einde het praktijkhouderschap te stimuleren; (het voordeel van bevlogen huisartsen en hun “pappenheimers”)

·      Maximaal inzetten op uitbreiding van de capaciteit van de totale eerstelijns zorg; (het voordeel van de brede basis van de Eiffeltoren) 

·      Het ontschotten, op gebied van organisatie, wetgeving en financiering teneinde passende zorg mogelijk te maken in plaats van substitutie van 2e naar 1e lijn zonder besparing in de 2e lijn (de piek van de Eiffeltoren moet wel op de 4 poten staan en niet er naast)

·      Het opheffen van de beperkende rol die de zorgverzekeraars nu hebben op innovatie en het organiseren van passende zorg; door het controleren en zo nodig afdwingen dat zorgverzekeraars de enorme verantwoordelijkheid die bij hen neergelegd wordt niet proberen te handelen door een defensief en bureaucratisch controlesysteem maar verantwoordelijkheid vanuit vertrouwen gaat delen met de zorgverleners en hun ruimte geeft hier invulling aan te geven (u kunt de regenton vullen, maar dat gaat de droogte niet tegen als de kraan slang die naar de droge plekken gaat dichtgehouden wordt) 

·      Het per direct beschikbaar, bereikbaar en toegankelijk maken van domein overstijgende bekostiging; 

·      Creëren van ruimte in de mededingingswet om regionale en domein overstijgend zorg te kunnen organiseren;

·      Het forceren van de implementatie van domein overstijgende ICT en communicatiekanalen.

·      Het creëren van ruimte in wetgeving die belemmerend werkt in de communicatie tussen zorgverleners”

“Dit is waarom wij tegen (IZA) zijn:

1. Professionele autonomie wordt wéér niet serieus genomen. Niet vertrouwen staat centraal, maar verantwoorden.

2. Grotere rol regio-organisaties, dus meer geld naar organisatie en minder naar zorg.

3. Meer tijd voor de patiënt komt er alleen onder voorwaarden, met opnieuw méér administratie en bekostiging in S3, dus afhankelijk van je zorgverzekeraar.

4. Grotere rol voor zorgverzekeraars, die die rol al jaren niet waarmaken. In 2019 spraken we ook al af dat de verzekeraars zouden gaan voor meer tijd voor de patiënt (in het HoofdLijnenAkkoord). Daar is niets van terecht gekomen, dus waarom zou het nu wel lukken? Wij geloven er niet in.

5. Kostenonderzoek pas in 2025 geldig, terwijl tarieven NZa teruggaan op 2015!!

6. Voor AWN en wachtlijsten GGZ lijken er wel oplossingen in zicht.”

“Geld lost het probleem niet direct op omdat decennialang onderbetaling van de basiszorg ervoor heeft gezorgd dat de huisarts meer kan verdienen met het managen van personeel, een apotheek of zelfs een zorggroep dan met het draaien van consulten en visites. Er wordt wel flink geïnvesteerd in extra personeel in de huisartspraktijk maar te weinig in huisartsen zelf.”

“Gewone huisartsen hebben laten zien dat ze geen ‘Gekke Henkie’ zijn – en dat werd eens tijd. Huisartsen hebben alle reden om zelfbewust en overtuigd van hun waarde te zijn, ze kunnen eisen stellen. Echter, door onderhandelaars worden vooral soft-power argumenten te berde gebracht. Met soft-power probeer je door aantrekkingskracht op basis van sympathieke argumenten de andere partij tot jouw standpunten te verleiden. Overheden en zorgverzekeraars zijn hier ongevoelig voor gebleken, niet te overtuigen, niet te verleiden. Zij hebben een heel andere visie, streven andere zaken na. Met soft-power alleen lukt het niet.

Dus meer hard-power? Bij toepassing van hard-power maak je gebruik van een kennelijke machtspositie die je gebruikt om de andere partij jouw wil op te leggen. Huisartsen denken niet graag in termen van macht bij onderhandelingen, maar zouden dat meer moeten doen. Het vakinhoudelijke en morele gelijk is aan hun kant (passend bij soft-power), maar huisartsen vertegenwoordigen ook een groot maatschappelijk kapitaal en een grote economische waarde (passend bij hard-power).

Als onze beroepsgroep, die 95% van de vragen opvangt tegen 5% van de totale zorgkosten, de kont tegen de krib gooit en niet aan boord is, is er een enorm probleem in de zorg, financieel en organisatorisch. Huisartsen vervullen een sleutelrol in de zorg èn zijn in economisch opzicht zeer relevant, wij hoeven ons bepaald niet klein en onbeduidend te voelen. 

Met het afwijzen van het IZA is een eerste hobbel genomen, we moeten nu verder. Ik hoop dat de harde macht wordt aangewend, alleen daarvoor zijn overheden en zorgverzekeraars gevoelig en in beweging te krijgen. Juist om de zorg die wij als huisartsen voorstaan te borgen moeten we ons nu eens hard en zakelijk opstellen.”

‘Wij vinden de huisarts heel belangrijk’, tenslotte, is een veelgehoorde zin waarbij het in eerste instantie lijkt alsof de verzekeraars het beste met ons voor hebben, maar er wordt bedoeld dat ze voor geen goud de bovengenoemde poortwachters-, aanspreekpunt- en spin-in-het-web-functie kwijt willen, maar HOE we dat doen interesseert werkelijk niemand een fluit. Voor zo weinig mogelijk geld zo veel mogelijk doen. Dat is de achterliggende gedachte, Zolang die verankerd blijft in de contracten die we jaarlijks met de verzekeraars sluiten, zal dat nooit veranderen. Wonderlijke mededingingswetten verhinderen ons massaal te onderhandelen, waardoor we zwak staan in Onderhandelteams en contractbesprekingen. Terwijl aan de andere zijde alles monopolistisch en eenzijdig aan ons wordt opgelegd. Niet elke huisarts wil dat.

En mocht je nou denken dat het ons primair om geld zou gaan? Nee. Drie keer nee. Het gaat ons om tijd. We komen simpelweg tijd tekort om ons werk goed te doen. Als het geld kost om dat op te lossen is dat zo, maar daar is het ons niet primair om te doen.

De situatie eist nu zijn tol omdat huisarts weliswaar nog steeds een heel mooi beroep is (ik zou het weer kiezen als ik 20 was) maar niet meer door één huisarts per 2300 patiënten kan worden gedaan. Vandaar dat je nu veel praktijken ziet die eerst door één arts werden gedaan maar worden overgenomen door twee ‘parttimers’ die dan nog steeds 40 uur per persoon werken. Door allerlei neveneffecten die ik hier nu niet noem zijn er steeds minder praktijkhouders en steeds meer waarnemers, maar die laatste kunnen alleen in dienst zijn bij praktijkhouders (waardoor een rare paradox ontstaat) of bij zoiets als Quinndokters maar dat werkt vooralsnog slechts op beperkte schaal.

Verzekeraars moeten inzien dat de sleutel tot herstel van deze scheefgroei vierledig is:

1) praktijkmanagement op praktijkniveau moet goed en blijvend gefinancierd worden zodat de huisarts rustig zijn spreekuur kan doen in plaats van de hele dag allerlei zakelijke beslommeringen af te handelen,

2) de ANW-diensten moeten losgekoppeld worden van het praktijkhouderschap zodat de onevenredig grote belasting van ANW-diensten naast de praktijk vervalt,

3) er moet daadwerkelijk meer tijd voor de patiënt komen. En dat bereik je NIET door een vijftien minuten tarief (een tarief genereert geen tijd), maar door extra geld in het inschrijftarief voor een collega huisarts die meewerkt in de praktijk naast de praktijkhouder. Zodat het huidige, pragmatische ‘2 parttimers nemen één praktijk over’ niet ongemerkt de norm wordt.

4) tenslotte: de wildgroei van allerlei extra taken moet stoppen en wellicht zelfs deels worden teruggedraaid, zodat we ons weer kunnen richten op de kern van het vak.

Zodra deze vier punten zijn opgelost kan de balans in huisartsenland weer herstellen omdat meer pas afgestudeerde huisartsen praktijkhouder willen worden.”

“De komende 3 maanden zal er dus hard gewerkt moeten worden om van dit akkoord nog iets goeds te maken. Want het fundamentele bezwaar tegen dit IZA, dat het de huisartsen nauwelijks garanties biedt maar wel allerlei verplichtingen oplegt (autonomie wordt echt iets van het verleden), blijft hiermee recht overeind.”

“De punten die genoemd worden in de Verscheurkalender zijn grofweg op te delen in drie hoofdgroepen:

·      Onnodig werk door een gebrekkige of onhandige organisatie van de zorg in brede zin. Vooral de minister moet deze punten aanpakken. Een voorbeeld is het heen en weer schuiven van patiënten tussen ggz en verslavingszorg. Dit is aan te pakken door de verslavingszorg te verplichten een psychiater in dienst te hebben.

·      Onnodige bureaucratie door regels vanuit grote organisaties zoals CBR, zorgverzekeraars en gemeenten. Hier zouden deze organisaties zelf eigenlijk mee aan de gang moeten, maar daartoe lijken ze onmachtig of onwillig. Ook hier is centrale regie gewenst. Een voorbeeld is het advies van het CBR om voor een medische verklaring de eigen huisarts te benaderen. Volgens de Wet op de geneeskundige behandel­overeenkomst is dit verboden. Dit advies moet dus geschrapt worden.

·      De genoemde substitutie onder de deur door betreft zorg en administratie die volgens de huidige regels voor rekening komen van de tweede lijn, maar in een aantal gevallen worden doorgeschoven naar de huisarts. Zorgverleners in de tweede lijn – zo nodig in overleg met andere partijen – kunnen hier veel aan doen.

Deze drie knelpunten veroorzaken extra werkdruk in de toch al overbelaste eerste lijn. Opvallend is ook dat door het heen en weer schuiven van taken veel dubbel werk ontstaat.”

“Het is absurd dat ANW als bijvangst mee wordt gecontracteerd bij de verzekeraars. Die lachen zich rot. 100 jaar geleden mocht je de dokter uit bed bellen als oma bewusteloos was. Dat ‘hoorde bij het vak’ en was in zeker opzicht te doen omdat patiënten wel drie keer nadachten voordat ze dat deden. Dat kun je niet zomaar transplanteren naar de geïnstitutionaliseerde 24 uurs economie van 2022, waarin we met wallen onder de ogen van ’s ochtends vroeg (8 uur begint de eigen praktijk) tot ’s avonds laat (want om 17 uur racen we naar de HAP waar we tot 23 uur door buffelen) bezig zijn. Te gek voor woorden dat dat op basis van ons politieke gevoelige gemanoeuvreer normaal wordt gevonden. Want dat is natuurlijk helemaal niet normaal.
Bij de politie zijn er 10.000 agenten voor overdag en 5.000 extra voor ’s avonds en in het weekend.
Bij de huisartsen zijn er 10.000 voor overdag, en niemand extra voor ’s avonds en in het weekend. De politiek weet dat heel goed, maar wil niet investeren en zegt daarom dat het ‘bij het vak hoort’ en dat wij dat zelf ‘als beroepsgewoonte hebben afgesproken’. Daar zit de fout.” 

“Hidha’s kunnen een groot verschil maken in het waarborgen van continuïteit en beter verdelen van de dienstbelasting. Waarom kunnen we die wens van alle huisartsen dan niet passend belonen? Inzet daarbij moet zijn: óf je betaalt de hidha’s goed óf je moet het doen met waarnemers die je de hoofdprijs betaalt voor de krenten uit de pap.” 

“In de loop der jaren zijn steeds meer zorgtaken bij de Nederlandse eerstelijnsgezondheidszorg ondergebracht. Dat is goed waar het kan helpen om zoveel mogelijk gezondheidsproblemen te voorkomen, tijdig op te sporen en te behandelen; om patiënten en hun naasten goed te blijven begeleiden in een steeds complexer zorglandschap; om tegemoet te komen aan de gezondheidsbehoeften van de bevolking; én om te sterk stijgende zorgkosten in de hand te houden. Maar het moet niet zo zijn dat huisartsen ook nog eens groeiende tekorten elders in de zorg moeten opvangen, noch dat toenemende taakuitbreiding niet gepaard gaat met investeringen in meer capaciteit maar wel met continu uitdijende bureaucratie. Met als gevolg minder tijd voor de patiënt, hogere werkdruk, verhoogde kansen op burn-out en afbrokkeling van de eerste lijn. En dat terwijl een goed uitgeruste eerstelijnsgeneeskunde zo’n 90% van alle aan de gezondheidszorg gepresenteerde problemen adequaat kan behandelen zonder verwijzing naar de specialistische zorg.

De situatie wordt steeds urgenter. Tijdens de coronacrisis werden de eerstelijnstaken verder verzwaard, en werd onderstreept hoe essentieel een op haar taak berekende eerstelijnszorg is voor een schokbestendige zorg en samenleving.”

“Ons vak staat in dienst van een politieke agenda zonder visie. Voor een welvarend land lijken we de koers behoorlijk kwijt te zijn. De meeste huisartsen weten dat, maar de rest van Nederland niet. Onze nationale nieuwszender besteedde na het protest minder dan twintig seconden aan de vele huisartsen die op het Malieveld stonden om de zorg voor u, zeventien miljoen Nederlanders, toegankelijk te houden. De boeren waren belangrijker.

Hebben we niet geleerd van de coronacrisis dat als de zorg stokt, alles stopt? Wat zal er gebeuren als de huisartsen écht staken? En de huisartsenposten niet opengaan als vervanging? 

Taken in de eerste lijn kunnen misschien wel groeien, maar niet op deze manier. Huisartsen hebben tijd nodig om dat constant uitbreidende zorgpakket te kunnen behappen. Wat levert het op als zorgverzekeraars de huisartsen meer zouden vertrouwen, waardoor zij minder tijd aan administratie kwijt zijn?”

“Welke keuzes gaan we in Nederland maken als het gaat om de huisartsgeneeskunde? Gaan we pragmatisch kiezen voor roeien met de riemen die we hebben? Overbelast blijven? De morele stress laten toenemen? Gaan we als voldongen feit aannemen dat er tekort aan vast personeel is en te weinig middelen (geld, ondersteuning, tijd) om dat op te lossen? Laten we de kernwaarden heel geleidelijk ondermijnen, met praktische oplossingen op de korte termijn zoals de chatbot als doktersassistente, het e-consult en beeldbellen als werkdrukverlagers (visie VGZ), minder bureaucratie beloven maar laten stranden in de uitvoering? Ik hoor patiënten in mijn praktijk nog bar weinig vragen om deze oplossingen.

Of proberen we principieel te blijven? En gaan we ondanks tekorten en huidige, minder helpende structuren (marktwerking in de zorg, Wet Algemene verordening gegevensbescherming overdaad, schotten tussen financiering zorg-welzijn/eerste en tweede lijn) pal staan voor het blijven toepassen van huisartsgeneeskunde volgens de kernwaarden? Juist omdat er zoveel bewijs bestaat over de relevantie en de doelmatigheid daarvan. En gaan we aan zo’n principiële keuze dan ook beleidsconsequenties verbinden?”

“Wat er zou moeten komen is een bureaucratieregister dat alle overbodige bullshit waar we dagelijks last van hebben, onmiddellijk afschiet.”