Dit wordt de week van beschouwing van de op diverse plaatsten in het land ontstane kloof tussen vraag en aanbod van huisartsenzorg.
De derde en laatste blog gaat over het toezicht wat de NZa houdt ten aanzien van de zorgplicht van de zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt van de curatieve zorg. Naast deze verplichting heeft de zorgverzekeraar, net als de burger, verplichtingen op de zorgverzekeringsmarkt. De zorgverlener tenslotte heeft verplichtingen richting de burger op de zorgverleningsmarkt en de zorgverlener gaat (meestal) een contractuele relatie aan met de verzekeraar op de zorginkoopmarkt.
Maar wat gebeurt er bij een disbalans tussen vraag en aanbod, hier huisartsenzorg?
In mijn blog van 14 december 2020 werd al ingegaan op de zorgplicht van de zorgverzekeraar bij discontinuïteit. Directe aanleiding was het document van de NZa (27 oktober 2020) met de titel: “De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars” (versie 1). Duidelijk daarbij is dat de zorgplicht van zorgverzekeraars een wettelijke plicht is conform Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Deze plicht betekent dat hun verzekerden, in bezit van een naturapolis, binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Verzekeraars zijn dus in ruil voor een bijdrage uit het vereveningsfonds verplicht het basispakket aan verzekerden aan te bieden. Zorgverzekeraars moeten daarom voldoende zorg inkopen of bemiddelen als iemand niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kan (wachttijdbemiddeling). Dit geldt dus ook voor de toegang van verzekerden tot huisartsenzorg!
Aan de hand van twee voorbeelden uit de huisartsenpraktijk werd in genoemde blog beschreven hoe de zorgplicht van verzekeraars soms wordt uitgevoerd.
Voorbeeld I
In een regio kan een huisartsenpraktijk niet worden opgevolgd. De huisarts neemt contact op met de preferente verzekeraar, die laat weten: ”wij hebben de huisartsen ook niet op voorraad, dit moet het veld echt zelf oplossen.”
Voorbeeld II
In een contract van de huisartsendienststructuur (HDS) met de preferente zorgverzekeraar staat vermeld: “De HDS als rechtspersoon is in deze regio verantwoordelijk voor het organiseren, beschikbaar stellen en leveren van spoedeisende huisartsenzorg in ANW-tijd voor en aan verzekerden ingeschreven bij de beroepsoefenaren aangesloten bij de HDS, alsmede voor en aan NONI’s in deze regio (Niet op Naam Ingeschreven bij een huisarts).”
Eerste weerwoord bij deze twee voorbeelden
Niet de beroepsgroep van huisartsen heeft voor burgers zorginkoopplicht van huisartsenzorg als onderdeel van de basisverzekering. Huisartsen bepalen ook niet zélf de numerieke omvang van het landelijk huisartsenpotentieel. Primair beslist hier de minister via toelating tot de opleiding, meestal na advies van het Capaciteitsorgaan.
De beroepsgroep zelf heeft na invallen in diverse kantoren door een toezichthouder in 2010, gevolgd door een jarenlange boetedreiging van miljoenen euro’s (blog), ook niets meer te vertellen over een regionale spreiding. Een noodzakelijke spreiding die vervolgens ook beleidsmatig niet door anderen is overgenomen, daarmee helaas is gestrand, met alle gevolgen van dien.
Huisartsen hebben het recht de praktijk te sluiten én op basis van KNMG-criteria daarnaast het recht om bij complexiteit een individuele patiënt “gemotiveerd” te weigeren (blog).
Dat bij een tekort aan huisartsenzorg in een regio deze zorg vervolgens in ANW-tijd alsnog onder verantwoordelijkheid van de resterende, aan de HDS deelnemende, huisartsen wordt gebracht, is niet terecht. Bij een individueel te tekenen contract, is de ANW-plicht inmiddels (ten onrechte) gekoppeld aan de declaratie van het inschrijftarief (blog) en voor huisartsen (dus) niet als zorgrecht aan de polis op een heel andere markt, namelijk hier de zorgverzekeringsmarkt. Hier faalt de zorgplicht van de verzekeraar, die vervolgens deze plicht doorgeeft aan de regio-organisatie HDS die de ANW-zorg regelt en uitvoert. En, voor alle duidelijkheid, dit staat los van de afgelegde eed van artsen om bij medische nood mensen te helpen.
Als een zorgverzekeraar zijn zorgplicht niet kan nakomen en hij zich op overmacht beroept, moet hij die overmacht aantonen en melden bij verzekerden, beroepsgroep en toezichthouder. Hoe vaak is dat gebeurd? En deze plicht tot zorgen niet afschuiven!
Eind 2020 werd daarom aan de NZa gevraagd hoe zij de taak en zorgplicht van de zorgverzekeraar zien bij (dreigende) discontinuïteit van huisartsenzorg, bv. wanneer een huisarts met de praktijk stopt.
Dit waren de antwoorden van de NZa op 7 januari 2021.
Vraag 1: Daar waar een huisarts stopt en er geen opvolging is (geregeld), wie heeft dan in juridische wetmatige zin de verantwoordelijkheid dit voor de burger op te lossen?
Antwoord 1 NZa: Een zorgverzekeraar moet op grond van zijn zorgplicht voldoende huisartsenzorg inkopen (alleen indien het een natura-aanspraak betreft). Dit gaat echter niet zo ver dat de zorgverzekeraar moet zorgdragen voor de overdracht van de praktijk o.i.d. De verzekerde zal zelf een nieuwe huisarts moeten zoeken. Desgevraagd zal de zorgverzekeraar de verzekerde op grond van zijn zorgplicht wel moeten helpen een nieuwe huisarts te vinden. De zorgverzekeraar moet namelijk deze zorg inkopen voor zijn verzekerden. Het argument dat er in de regio onvoldoende zorgverleners zijn is hierbij onvoldoende. De zorgverzekeraar zal dan maatregelen moeten treffen om het aanbod in de regio uit te breiden. Alleen overmacht kan reden zijn om de zorg niet te kunnen leveren.
Vraag 2 : Wat is het standpunt van de NZa: welke partij is primair verantwoordelijk voor continuïteit van huisartsenzorg, daar waar geen opvolger beschikbaar is?
Antwoord 2 NZa: Om continuïteit van huisartsenzorg te borgen hebben in het Nederlandse zorgstelsel meerdere partijen specifieke verantwoordelijkheden. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar dat haar verzekerden toegang hebben tot huisartsenzorg. In het geval dat een verzekerde niet terecht kan bij een huisartsenpraktijk, is het aan de verzekeraar om samen met zorgaanbieders een (evt. tijdelijke) oplossing te vinden voor deze verzekerde. Welke (tijdelijke) oplossing er gevonden wordt, er is altijd (huisartsen)zorgpersoneel nodig. Mocht dit personeel niet voorhanden zijn is het aan de zorgverzekeraar om samen met zorgaanbieders en andere betrokken partijen een oplossing te vinden voor de betreffende situatie. De NZa verwacht van zorgverzekeraars dat zij voor hun verzekerden in de regio het initiatief nemen om met de nodige partijen een oplossing te bedenken, hoe ingewikkeld dit voor sommige regio’s/wijken/praktijken ook is. Omdat deze problematiek voor veel regio’s zo complex is, is bijv. het Ministerie bijgesprongen met een bureau dat bepaalde regio’s helpt om dit gesprek (het gezamenlijk oplossingen vinden) te ondersteunen, zie dit bericht (u vast bekend).
Vraag 3: Hoe vaak is het voorgekomen in 2019 en 2020 dat zorgverzekeraars bij de NZa hebben gemeld dat opvolging van huisartspraktijken niet is gelukt?
Antwoord 3 NZa: Er is voor zorgverzekeraars geen ‘harde’ meldplicht m.b.t. huisartsenpraktijken. Huisartsenposten zijn wel opgenomen in de (concept) AMVB Acute zorg, waardoor deze meldplicht er wel is. Wel verwachten wij van verzekeraars dat zij ons laten weten als zij in een bepaalde regio geen oplossing zien/hebben voor de toekomst. Onze ervaring is dat zij dit ook doen. Er wordt n.a.v. uw vraag nog gekeken hoeveel meldingen/signalen specifiek hierover zijn binnengekomen van zorgverzekeraars in 2019/2020.
Beschouwing
Natuurlijk moet een dreigende discontinuïteit en/of een disbalans van vraag en aanbod bijtijds met elkaar worden besproken. Zodat er een (regio)plan ten behoeve van zorgcontinuïteit voor verzekerden kan worden opgesteld. Ben blij met antwoord 2, dat “de NZa verwacht van zorgverzekeraars dat zij voor hun verzekerden in de regio het initiatief nemen om met de nodige partijen een oplossing te bedenken, hoe ingewikkeld dit voor sommige regio’s/wijken/praktijken ook is.”
Tenzij er sprake is van overmacht, anders geldt bij bij genoemde problemen van aanpak van wachttijden, discontinuïteit, complexe casuïstiek, invulling toekomstig zorglandschap of catastrofe dat “elke zorgverzekeraar, los van zijn omvang, een resultaatsverplichting heeft naar zijn verzekerden.” (Citaat, pg.6 van 18). Daar staat dus in deze zin geen woord Spaans.
Dit betekent concreet dat antwoorden zoals gegeven in de beide voorbeelden niet meer zo maar door bestuurders van huisartsenzorg (lokaal/regionaal/centraal) geaccepteerd hoeven te worden.
De agenda van het reguliere gesprek tussen zorgverleners en zorgverzekeraars kan worden gevuld met de onderwerpen van de al in 2019 bekende 10 genoemde probleemthema’s.
Zorgplicht zorgverzekeraar hier bij het zorgplichtthema discontinuïteit huisartsenzorg
|
Zorgplichtthema |
Signalen/anticiperen |
Handelen/agenderen |
Monitoren/evalueren |
|
*Discontinuïteit zorg |
|
|
|
De NZa hoort te controleren of een zorgverzekeraar via een resultaatverplichting voldoende zorg inkoopt of vergoedt, zodat zijn verzekerden met een naturapolis de zorg krijgen waarop zij recht hebben. Met de toezichthoudende taak van de NZa dienen er feitelijk ter rechterzijde nog twee aparte kolommen bij te komen, namelijk een kolom met het toetsbare plan van aanpak van een knelpunt of zorgplichtthema én een extra kolom nadien met gecheckte controle op inkoop en het aantal handhavingsmaatregelen daarbij richting zorgverzekeraars.
Wanneer relevante partijen samen kijken wat eenieders bijdrage kán zijn aan de oplossing van de tien thema’s zal uiteindelijk het meeste perspectief bieden.
Bij continuïteit van huisartsenzorg moet ook worden benoemd wat binnen de beïnvloedingsfeer ligt van zorgverzekeraars. Waarbij de verwachtingen richting verzekeraars door zorgverleners en verzekerden ook worden uitgesproken.
De “handvatten” voor zorgverzekeraars hierbij zijn, als een soort raamkader, door de toezichthouder in oktober 2020 beschreven. Handvatten die ook zijn in te zetten in het regelen van een betere “Balans in vraag en aanbod huisartsenzorg.”
Eerdere blogs over werkzaamheidscijfers huisartsen
13.05.2014: De arbeidstijd is te beïnvloeden (zelf als HA de grens bewaken)
12.05.2017: Steeds meer huisartsen krijgen burn-out door toenemende werkdruk (Movircijfers)
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)
27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)
19.01.2018: Hoeveel huisartsen zijn er nodig? (voor de toekomst)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (is kostprijs “ist” of “soll”?)
05.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de noodzaak (1) (Afferden praktijk 1800)
08.03.2018: Praktijkverkleining bij huisartsen: de randvoorwaarden (2) (559 miljoen nodig)
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen (over huisartsentekort)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
18.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: het uitgangspunt (1)
20.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: de consequenties (2)
22.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: belang voor huisartsenzorg (3)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
17.04.2020: Het wel en wee van de waarnemend huisarts (1) (tijdpad carrière, DBA, kwetsbaar COVID-tijd)
20.04.2020: Het wel en wee van de waarnemend huisarts (2) (het vrije uurtarief beschouwd)
25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)
02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)
22.05.2020: Opnieuw onderschrijding budget huisartsenzorg (in 2019: jaarverslag versus begroting en HLA)
24.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5) (5-stappenmodel)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (Quin ACM NZa)
18.11.2020: Herziening arbeidsrelatie praktijkhouder en waarnemend huisarts (over wet DBA)
27.11.2020: Wet toetreding zorgaanbieders stelt eerste lijn onmogelijke eisen (administratie/financieel)
10.12.2020: Financier Thuisarts.nl uit de centrale begroting volksgezondheid (eigen regie)
21.12.2020: Spannend jaar toekomstig (POH-)GGZ-werk in huisartsenpraktijk (register/Wlz/kosten)
11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1)
13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)