In mijn laatste blog over ANW-spoedzorg-actieplan (blog, 28 november 2022) heb ik het beschamend genoemd dat aan de tariefverhoging 2023 (NZa, 27 september 2022) ANW-huisartsenzorg in het Integrale Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022) een scala aan voorwaarden werd verbonden die niets met de directe medische ANW-zorg te maken heeft. Maar alles te maken hebben met gewenste organisatiepunten van de zorgverzekeraar.
Vanuit de beroepsgroep zijn inmiddels ook veel bezwaren geuit tegen deze opgeworpen drempels, zeker als in regio’s met vrij roosteren (wel) is voldaan aan twee andere IZA-voorwaarden voor 2023, zijnde een sluitende dekking voor alle benodigde diensten met ook bestaande afspraken over een evenwichtige en solidaire verdeling van de diensten.
Saillant detail is dat de vertegenwoordiger van huisartsenposten, branchevereniging InEen, wél het zorgakkoord (IZA) heeft ondertekend. Blijkbaar zien hun directe leden de door huisartsen genoemde bezwaren niet als onoverkomelijk. In de protestbrieven van huisartsen in december 2022 (hier + hier + hier + hier) wordt een direct beroep gedaan op hulp van minister, InEen, over een betere uitwerking van afspraken, onder andere het uurtarief.
Uit: Nieuwsbrief InEen (16 december 2022)
|
“Ook de ingangsdatum van de nieuwe werkwijze en de invoering van de gedifferentieerde tarieven zijn besproken. Duidelijk is dat de zorgverzekeraars vasthouden aan de afspraak in het IZA om eerst gezamenlijk een leidraad op te stellen, zodat zij op basis daarvan de implementatieplannen kunnen beoordelen. Pas daarna kunnen gedifferentieerde tarieven worden ingevoerd. Zorgverzekeraars zijn niet bereid uitzonderingen te maken. De beoogde invoeringsdatum voor de gedifferentieerde tarieven is 1 april 2023. Daarvoor is afronding van de leidraad Actieplan ANW op zeer korte termijn essentieel. Volgende week vinden hierover overleggen plaats met ZN.” |
Zelf zie ik het IZA als een richtinggevend beleidsstuk met een nog uit te werken volumineuze agenda. Met ook (begrensde) budgetten waarbinnen gehandeld moet worden. IZA-afspraken die voortvloeien uit afspraken van het Coalitieakkoord (Rutte IV, 10 januari 2022): wél aanpak van het zorgaanbod (‘passende zorg’), géén aanpak van het zorgstelsel.
15.08.2022: Conceptversie Integraal Zorgakkoord is te ingewikkeld (geen 5W1H-SMART bij ZINVOL)
05.09.2022: Besluitvorming Integrale Zorgakkoord lijkt haastklus (LR-raadpleging in 4 dagen…)
09.09.2022: Eerste publieke reacties op het Integrale Zorgakkoord (GGZ-client tegen, werkgever voor)
13.09.2022: Huisartsen en wijkverpleging wijzen huidig zorgakkoord af (ANW/MTVP-garanties)
14.10.2022: Ineens gaat IZA-discussie over doorzettingsmacht en leiderschap (Meijman, NZa, ZiN)
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)
Voor de huisartsen die ANW-spoedzorg uitvoeren, is de situatie van nu, januari 2023, de situatie zoals zij deze zelf hebben vastgelegd óf gaan vastleggen in hun contracten. Dan gaat het over…
- Het individuele contract praktijkhouder met verzekeraar
- Het contract tussen huisarts en de huisartsendienststructuur (HDS)
- Het contract tussen de eigen huisartsendienststructuur en de verzekeraar
Vanwege het contractbelang wordt in deze blog over het uurtarief ingegaan op een van deze contracten, namelijk de Wmg-overeenkomst tussen HDS en zorgverzekeraar. Nu hebben deze contracten nergens publieke toegang, althans mij niet bekend, dus een beschouwing hier mijnerzijds, als buitenstaander, gaat al meteen gepaard met melding van een disclaimer.
Toch vond ik op internet een ‘oude’ Wmg-overeenkomst, waarbij nu mijn aanname is (terecht?) voor 2023 dat er geen cruciale veranderingen zijn. Dat baseer ik op het feit dat de tekst van de NZa-beleidsregels HDS, die wél publiekelijk toegankelijk zijn en die elk jaar het fundament vormt van deze Wmg-overeenkomst, de laatste jaren niet wezenlijk is veranderd (2021 + 2022 + 2023).
Wat meldt nu deze overeenkomst met betrekking tot het onderwerp van vandaag: het ANW-uurtarief?
Uit: Wmg-overeenkomst Zorgverzekeraar – Huisartsendienstenstructuur 2020 – 2022
|
Artikel 3. Zorg De zorgaanbieder verleent de spoedeisende ANW-huisartsenzorg zoals een huisartsendienstenstructuur die pleegt te bieden aan verzekerden en berekent daarvoor de door de NZa vastgestelde tarieven. Artikel 6. Begroting en bijbehorende investeringen Begrotingsafspraken komen jaarlijks tot stand door voorafgaand aan het kalenderjaar een begroting op te stellen. Wanneer de zorgaanbieder de begroting voor 1 oktober aanlevert, zorgen de representerende zorgverzekeraars binnen twee weken na ontvangst voor een reactie op dit voorstel. Jaarlijks biedt de zorgaanbieder de representerende zorgverzekeraars vóór 1 oktober het ingevulde landelijke format van de begroting en eventueel bijbehorend (investerings)plan voor het komende kalenderjaar aan. Indien de representerende zorgverzekeraars deze na 1 oktober ontvangen, is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor een verzoek tot uitstel bij de NZa. Dit uitstel moet ingediend zijn vóór 1 november bij de NZa. De door de partijen overeengekomen begroting wordt vóór 1 november door de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraars ingediend bij de NZa met een gezamenlijk tariefverzoek. Bij een positief advies van de representerende zorgverzekeraars wordt het investeringsplan in principe verbonden aan de door de NZa gehanteerde afschrijvingstermijnen. Na een akkoord van de partijen op de conceptberekening van de tarieven door de NZa, maakt de NZa bijbehorende tariefbeschikking op. |
De NZa stelt dus het uurtarief vast. De kosten hiervan worden meegenomen in de HDS-begroting. En samen met de verzekeraar dient de HDS de eigen begroting in bij de NZa, waarna deze op basis van verwachte consultaties het vaste tarief voor een triageconsult en periodiek een variabel tarief voor HAP-consult en visite (NZa overzicht) publiceert.
Hamvraag is dus: heeft de eigen HDS de nieuwe uurtarieven opgenomen in de eigen begroting 2023? Als deze begroting met het nieuwe tarief, zo blijkt nu, wordt afgewezen door de verzekeraar, hoe loopt het traject van besluitvorming voor de HDS (bestuur – leden – InEen) dan verder?
“overdag broekzak uit, ANW-tijd vestzak in.”
Zoals gemeld, is de tekst van de Wmg-overeenkomst gebaseerd op de beleidsregel van de NZa. Wat staat in deze beleidsregel 2023 over het ANW-uurtarief huisarts?
Uit: Beleidsregel huisartsendienststructuur 2023, kenmerk BR/REG-23137a
|
Beleidsregel huisartsendienstenstructuur – BR/REG-23137a Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa. Artikel 4 Budgetvaststelling De NZa stelt op basis van een gezamenlijk door de HDS en de representerende zorgverzekeraars ingediende tariefaanvraag een budget voor het jaar t+1 vast. Het vast te stellen budget van de HDS is opgebouwd uit de volgende budgetonderdelen: • het budgetbedrag per inwoner • het beschikbare bedrag • het lokaal overeengekomen budget • het aanvullend overeengekomen budget De maximum ANW-uurtarieven zijn vastgelegd in Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 november van het jaar t gezamenlijk een nieuw tariefverzoek voor het jaar t+1 in. In het tariefverzoek zijn minimaal de volgende elementen opgenomen: (AM: onder andere…) • het totale overeengekomen benodigde kostenbudget voor het jaar t+1. Indien in de loop van het jaar t+1 blijkt dat het volume en/of de hoogte van het budget verkeerd is ingeschat, kunnen de HDS en de representerende zorgverzekeraars een nieuw vast tarief aanvragen. Op basis van de gewijzigde productieverwachtingen en/of hoogte van het benodigde kostenbudget zal de NZa een nieuw tarief voor het jaar t+1 vaststellen. De vaststelling van het tarief leidt tot de afgifte van een nieuwe tariefbeschikking voor de HDS. De afgifte van de tariefbeschikking zal niet met terugwerkende kracht worden doorgevoerd. Artikel 6 Nacalculatiesystematiek De jaarrekening (en het bijbehorende verantwoordingsformulier) van jaar t, bevat minimaal de volgende elementen (AM: onder andere…) • het (reguliere) aantal actief gewerkte huisartsenuren en het in rekening gebrachte uurtarief Artikel 7 Niet-aanvaardbare kosten De volgende kostenposten zijn aangewezen als niet-aanvaardbare infrastructurele en/of honorariumkosten voor de HDS (AM: onder andere…) • kosten voor actieve huisartsenhulp hoger dan de maximum ANW-uurtarieven |
Het ANW-uurtarief is een maximumtarief en dient als kostenpost opgenomen te worden in de HDS-begroting. Verder blijven dezelfde vragen als bij het vorige kader actueel.
In de beleidsregel staat dat de hoogte van het nieuwe ANW-uurtarief wordt vermeld in de prestatie- en tariefbeschikking 2023. Een tariefbeschikking, afgegeven op 27 september 2022, met tarieven die ingaan op 1 januari 2023. Een beschikking die dus ook ruim op tijd ten bate van de HDS-begroting is afgegeven om ingaan per 1 januari 2023 mogelijk te maken.
|
4.1 Anw-verrichtingen in hds Voor incidentele en acute huisartsenzorg in anw-uren (avond-, nacht- en weekenduren) zijn maximum uurtarieven van kracht voor huisartsen die participeren in een huisartsendienstenstructuur (hds). De uurtarieven brengen huisartsen in rekening bij de hds waarin zij participeren. De maximaal door de huisarts die actief is in een hds aan die hds in rekening te brengen tarieven voor prestaties voor ANW-zorg bedragen: Prestatiebeschrijving Maximumtarief Dienstuur huisartsendienstenstructuur in de avond € 100,84 Dienstuur huisartsendienstenstructuur in de nacht € 131,87 Dienstuur huisartsendienstenstructuur in het weekend € 116,36 Dienstuur huisartsendienstenstructuur op een feestdag € 131,87 Opslag dienstuur huisartsendienstenstructuur € 15,00 Voorwaarden, voorschriften en beperkingen: Voor de declaratie van een dienstuur huisartsendienstenstructuur gelden de volgende tijdsperioden: a. Dienstuur huisartsendienstenstructuur in de avond is van toepassing voor de uren die vallen tussen 18.00 en 24.00 op maandag tot en met vrijdag. b. Dienstuur huisartsendienstenstructuur in de nacht is van toepassing voor de uren die vallen tussen 24.00 en 08.00 op alle dagen. c. Dienstuur huisartsendienstenstructuur in het weekend is van toepassing voor de uren die vallen in het weekend tussen vrijdag 24.00 en maandag 08.00, exclusief de nachten tussen 24.00 en 08.00. d. Dienstuur huisartsendienstenstructuur op een feestdag is van toepassing voor de uren die vallen op feestdagen volgens de Algemene Termijnenwet. Ten behoeve van de overheveling van de patiëntenstroom van de tweede naar de eerste lijn kan door de huisarts een toeslag in rekening worden gebracht. De huisarts kan deze toeslag enkel in rekening brengen indien: 1. De huisarts hiertoe een overeenkomst heeft met de betreffende hds, en 2. De betreffende hds hiertoe een overeenkomst heeft met de representatieve zorgverzekeraars betreffende het volume en het tarief. De voorwaarden die verbonden zijn aan deze overeenkomst zijn beschreven in de Beleidsregel huisartsendienstenstructuren. |
Zie hier, als aanvullende voorwaarden zijn afgesproken, dat de huisarts een overeenkomst heeft met de HDS én de HDS een overeenkomst heeft met ‘representatieve zorgverzekeraars’, hoe is dat per (eigen) HDS geregeld? Ook hier blijft de vraag actueel, wat de insteek is/wordt van het eigen HDS-bestuur, dan wel diens branchevereniging?
Nergens staat in de beschikking vermeld dat bij het ANW-uurtarief het Integrale Zorgakkoord een rol speelt. Wél de Wmg, wél de NZa, wél een begroting, maar dus níet het IZA.
Dat concrete afspraken in contracten toch echt nodig zijn, maakt ook het volgende item duidelijk. Het contract is immers ook de enige mogelijkheid voor te sorteren op bedreigingen zoals oplopende inflatie en energiekosten. Of op de verwachte kosten bij loonontwikkeling 2023. Of bij een ander vast te leggen wezenlijk punt, namelijk wie uiteindelijk over zorg beslist bij zorginhoudelijke criteria (hier + hier). Gewetensvraag: is er binnen een contract bij een inmiddels aangetoonde zorgkloof risicodeling tussen partijen van drie markten inclusief de overheid zelf (blog)? Zeg het maar…
In 2021 legde ik de vraag voor aan de NZa waarom de NZa toch steeds de declaratie van het inschrijftarief (een dagtarief!) koppelt aan de ANW-plicht van de praktijkhouder (blog). Dit was het eerste deel van hun antwoord…
|
“NZa, 12 oktober 2021 Beste meneer Maes, Huisartsen(organisaties) zijn gehouden aan hun eigen richtlijnen rondom het leveren en borgen van zorg aan hun ingeschreven patiënten, ongeacht de organisatievorm. Dat waarnemers worden ingezet om een deel van deze zorg op zich te nemen doet hier niet aan af. De borging van 24/7 beschikbaarheid van huisartsenzorg volgt direct uit de richtlijnen van de huisartsen zelf. De borging van 24/7 beschikbaarheid van zorg is onderdeel van hetgeen een patiënt bij inschrijving van een huisarts op basis van deze richtlijnen mag verwachten. Dat de vergoedingsstromen voor overdag en ANW ontkoppeld zijn, doet hier niet aan af.” |
Repliek: een 24/7 visiebeschrijving of standpunt van de beroepsgroep impliceert natuurlijk niet een vanzelfsprekendheid qua uitvoering. Impliceert ook niet een vanzelfsprekendheid met betrekking tot akkoordverklaring over randvoorwaarden.
Hoe dan wel? Grondregel: bekostiging volgt op inhoud en beschikbaarheid, budget volgt op bekostiging. Verandert de inhoud en/of beschikbaarheid, dan heeft dat consequenties voor het budget, vastgelegd in een nieuw contract.
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)
27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)
29.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (17) (5-stap bekostiging bijdrage instroom praktijkhouders)
Hoe cruciaal uiteindelijk de contractinhoud is, een inhoud waarbij met wederzijdse contracteervrijheid over randvoorwaarden onderhandeld mág worden (hier), blijkt ook nog uit twee andere items uit de genoemde Wmg-overeenkomst tussen HDS en verzekeraar:
Uit: Wmg-overeenkomst Zorgverzekeraar – Huisartsendienstenstructuur 2020 – 2022
|
“De zorgaanbieder is jegens de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor het organiseren, beschikbaar stellen en leveren van spoedeisende ANW-huisartsenzorg voor en aan verzekerden die zijn ingeschreven bij de beroepsbeoefenaren die aangesloten zijn bij de zorgaanbieder, alsmede voor en aan NONI’s en passanten.” “De zorgaanbieder treft vanuit zijn verantwoordelijkheid voor het borgen van ANW-zorg, voorzieningen die nodig zijn voor een continue zorgverlening en meldt omstandigheden die het borgen van de ANW- zorg in gevaar brengen aan de representerende zorgverzekeraars, zoals een tekort aan capaciteit of het opzeggen van een toelatingsovereenkomst met een aangesloten beroepsbeoefenaar.” |
Repliek: Twee voorbeelden waarbij het risico van de zorgplicht door verzekeraar wordt gelegd op het bord van de HDS. Wat is hier het standpunt van de HDS-bestuurders? Van InEen? Van LHV? Huisartsen hebben plichten richting hun eigen patiënten, verzekeraars hebben plichten richting hun eigen polishouders. Dat zijn (helaas) in verband met personele tekorten qua aantal geen gelijke groepen (meer).
11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)
13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)
15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)
Extra macrokosten voor HDS ’sen vallen via de bekende communicerende vaten rechtstreeks onder het macrobudget huisartsenzorg. Kijk naar de Zorgcijfersdatabank (Zorginsituut, 12 december 2022). De samengestelde jaarlijkse kostengroei is voor huisartsenzorg gemiddeld + 6,28%. Voor de ANW-zorg is dit +6,40%. Wie goed kijkt, ziet dat bovennormatieve kosten worden betaald uit de lijn van de dagzorgtarieven, met name “bijzondere betalingen” met -5,39%. Ofwel: overdag broekzak uit, ANW-tijd vestzak in.
Tot slot
Er is wel degelijk reden om per 1 januari 2023 het nieuwe uurtarief ANW-spoedzorg (Artikel 4.1) te declareren bij de HDS en uit te laten betalen. Het is verzekeraars niet verboden aan te sturen op een lager uurtarief dan het op 27 september 2022 genoemde maximumtarief 2023 van de NZa. Het is huisartsen wel verboden een hoger tarief te declareren. Daarom, leg het juiste uurtarief per 1 januari 2023 vast in het zorgcontract. Ongeacht of het zorgakkoord wel/niet op 24 januari 2023 wordt ondertekend. Maak het niet nog complexer, maar eenvoudiger en rechtvaardiger.
Ik hoop met deze blog duidelijk te maken dat de inhoud van de drie genoemde contracten ‘passend’ en op elkaar afgestemd dienen te zijn. Met aansluiting op 1 januari 2023 van het juiste ANW-tarief op de juiste inhoud van spoedzorg, met als basis vakmanschap en beroepsethiek. Richting persoonsgerichte acute zorg in overeenstemming met stand van wetenschap en praktijk.
Eerdere blogs over acute zorg en ANW-zorg via de huisartsendienststructuur
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)
13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument
02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)
27.09.2021: Afstemming bij bekostiging acute zorg van zorgverleners onontkoombaar (HA-spec)
18.10.2021: De financiering van werk op de huisartsenpost tussen 17.00 en 18.00 uur (mismatch)
24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)
02.03.2022: Uitgangspunten herinrichting landschap acute zorg bekend…en nu? (pilots/VWS/NZa)
20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)
28.11.2022: Binnenkort besluit huisartsen over ANW-actieplan (gezamenlijk verantwoordelijk in IZA)