Bij de meeste praatprogramma’s laat op TV vallen vaak vooral de saaie vragen en voorspellende antwoorden op. Ingefluisterd door de persvoorlichters en spindoctors? Maar ja, het is verkiezingstijd en soms gebeurt er dan toch iets bijzonders.

Zoals deze week bij de uitzending van Nieuwsuur, toen de demissionaire minister van Financiën en lijsttrekker van het CDA (Wopke Hoekstra) een vraag moest beantwoorden over een mogelijk eigen bijdrage/betaling voor de burger bij het bezoeken van een huisartsenpost (HAP). Het was huisarts Kees Rovers, die, zo meende ik te beluisteren mee had gedacht over dit onderdeel uit het CDA-verkiezingsprogramma, in de studio de minister de kritische vraag voorlegde of hij korte metten wilde maken met dit punt van de CDA-proefballon van een eigen HAP-bijdrage. Want, zo stelde Rovers in de uitzending, dit kan bij spoed buiten kantooruren een knelpunt vormen voor de mensen aan de onderkant van de samenleving met de vrees van onverantwoorde uitstel van noodzakelijke acute zorg.

Uit de interessante discussie die volgde, bleek hoe gevoelig dit punt ligt, hoe moeilijk het is dit uit te werken en hoe weinig kennis er bij politici is hoe de HAP-financiering in elkaar steekt. Over deze elementen gaat deze blog, maar kijkt u vooral ook zelf naar de uitzending (Nieuwsuur, 10 maart 2021, tussen 19,10 minuut tot 25,30 minuut). Saillant detail is overigens dat ook de partner van de minister huisarts is.

De financiering van de huisartsenpost

De bekostiging van acute zorg buiten kantooruren voor huisartsenzorg is via een systeem van onderlingcommunicerende vaten onderdeel van de totale bekostiging van huisartsenzorg.

In tabel de macrokosten: Totale ANW-kosten HAP sinds start Zorgverzekeringswet (2006) Kosten (1 = 1 €mln.)

Jaar	2006	2010	2012	2014	2016	2017	2018	2019	2020 Q4
Kosten	208,8	241,8	279,2	313,3	317,8	316,2	338,6	358,1	371,1

Bij de bekostiging van de spoedzorg van huisartsen op de HAP is elke uitgegeven euro al geduid en goedgekeurd door het huisartsenbestuur met hun controller, door de preferente verzekeraar en door de toezichthouder. Elke HAP-euro is al 3x omgedraaid. De consultprijs voor de burger, nu nog betaald door de zorgverzekeraar, heeft vervolgens twee bijzondere kenmerken: deze prijs heeft geen enkele relatie met de soort zorg én deze prijs verschilt per HAP-regio. In onderstaande blogs is dit eerder uitgelegd:

30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)

31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)

Wat wil het CDA?

Wat het CDA hier wenst, staat niet in hun verkiezingsprogramma, maar is (wel) te vinden in de CPB-doorrekening (Centraal Planbureau) van hun programma. Dat is al opmerkelijk! In de CPB-tekst staat bij het CDA-program de melding (Keuzes in Kaart, pg. 46 van 370, maart 2021): “introduceert het een eigen bijdrage voor bezoek aan de huisartsenpost. De gemiddelde eigen betalingen in de Zorgverzekeringswet nemen hierdoor af met 46 euro per persoon tot 189 euro” (in 2025).

In de Zorgwijzer (2 maart 2021) is bij zorgverzekering te lezen dat “Het meest opvallende punt uit het programma van het CDA is dat ze volwassenen een eigen bijdrage van 25 procent willen laten betalen voor een bezoek aan de huisartsenpost.”

En juist op dit punt sloegen huisarts Rovers en redactie Nieuwsuur aan, want met consulttarieven op de HAP van méér dan 100 euro per consult (kolom 6), kunnen individuele eigen betalingen van steeds 25% bij elkaar opgeteld bij HAP-bezoek behoorlijk oplopen. De CDA-lijsttrekker redde zich met de opmerking dat daar verder naar gekeken moet worden. Een veelal maatschappelijk geaccepteerd en diplomatiek antwoord, maar opmerking over “verder onderzoek” is in de politiek ook het eeuwige excuus besluitvorming te vertragen of uit te stellen (met rapporten én nog meer rapporten).

Hoe komt het CDA aan dit voorstel?

Nou, dat weet ik niet. Maar ik vermoed als een van de te kiezen uitkomsten van het rapport van de Technische werkgroep Zorgkeuzes in Kaart (ZiK), zoals de ministers de Jonge en Hoekstra, beiden van het CDA, dit rapport op 24 juli 2020 als analyse van mogelijke beleidsopties naar de Tweede Kamer hebben gestuurd (blog, 24 augustus 2020).

Voor politieke partijen is een dergelijk rapport een gebruikelijk instrument de eigen ideeën te duiden en te laten doorrekenen. Een van de 147 voorstellen uit dit rapport betreft immers de eigen bijdrage na bezoek op de huisartsenpost, namelijk voorstel 64 op pg. 235.

Citaat uit rapport ZiK (pg. 236): “In variant A gaan alle volwassenen een eigen bijdrage van 25% betalen voor de HAP. We verwachten dat 20% van de huidige aantallen naar de reguliere huisarts gaat, 10% afziet van zorg en 5% naar de SEH gaat. Het beroep op de HAP daalt dus met 35%. De eigen betalingen voor de resterende consulten en visites leveren €40 mln. per jaar op. Het gaat om 980.000 consulten waarbij 25% van €110 wordt betaald (= €25 mln.) en 230.000 visites waarbij 25% van €166 wordt betaald (= €10 mln.). Naast de directe opbrengst uit de eigen bijdragen is er een besparing op de zorguitgaven te verwachten. Deze komt uit op netto € 55 mln. per jaar.” (Einde citaat).

De missing link hier is dat vermindering van het aantal consulten op de HAP niet meteen leidt tot een besparing. De HAP-organisatie is ingericht op beschikbaarheid van acute zorg en wordt bekostigd/afgerekend via de (wel) verrichte consulten. Daling van het aantal HAP-consulten, door wat voor oorzaak dan ook, zal in eerste instantie met/na toestemming van de NZa leiden tot een hoger consulttarief, zodat de controller van de HAP aan het einde van jaar een dekkende begroting kan overleggen inzake de regionale kosten van acute spoedzorg door huisartsen.

Onverwachte méérkosten op de HAP komen dankzij het macrobeheersingsinstrument, het bestuurlijk akkoord, de afschaf van de postverevening en de kostenregeling via de communicerende vaten niet ten laste van de zorgvrager, verzekeraar of overheid, maar… bij de beroepsgroep van de zorg biedende huisartsen (blog/blog).

Wat te vinden van het CDA-voorstel?

Behalve dat de financiële onderbouwing niet sterk is, is ook de waarschuwing door huisarts Rovers van het mogelijk uitstellen van noodzakelijke zorg, veroorzaakt door beperkte financiën van burgers (blog/blog/blog), terecht. Dat 10% van de huidige aantallen bij deze maatregel zal afzien van zorg, is alleen te verantwoorden via een deugdelijke onderbouwing en uitleg. Waarbij de geleverde spoedzorg een op een gekoppeld dient te zijn aan medische urgentie. En niet gekoppeld aan de bankrekening van de burger. Dit betekent ook een toenemend belang van (telefonische) triage.

Bij de 118 huisartsenposten zien we dan ook in 2019 een stijging van juist het aantal telefonische contacten met 3,6% naar bijna 1,9 mln. contacten, in combinatie met een gelijktijdige afname van het aantal consulten en visites (InEen, Benchmark huisartsenposten 2019, tabel 2 op pg. 7). Het principe van JZJP is hier te vertalen als de juiste spoedzorg op de juiste plek, op het juiste moment, door de juiste (en fitte) zorgverlener.

NB: In het ZiK voorstel staat dat er geen eigen bijdrage geldt voor een telefonisch consult met de HAP (pg. 237), waarvan de tariefkosten buiten kantooruren wél landelijk door de NZa zijn vastgesteld, nu €35,- (kolom 5).

Nadere beschouwing

Dat een politieke partij met suggesties uit het rapport ZiK komt is volkomen normaal. Het probleem van de bekostiging van zorg raakt ons allen. Dat verschillende politieke partijen ook verschillende keuzes maken, is ook normaal. Dan is er met de verkiezingen deze week ook daadwerkelijk iets te kiezen. Niet voor niets komt het woord kiezen vaak terug in de blogs (hier/hier/hier). Immers, er is altijd een keus een andere weg in te slaan.

Bij betaling van gezondheidszorg zijn er slechts vier in te zetten instrumenten (blog, 28 april 2020). Met vervolgens een (politieke) discussie, welk instrument met welk doel wordt ingezet en in welke verhouding de instrumenten bij zorgbetaling zich tot elkaar (gaan) verhouden. Dat besluit is uiteindelijk voorbehouden aan de Tweede Kamer en aan niemand anders. De samenstelling van de Tweede Kamer is de uitkomst van de verkiezingen van 17 maart aanstaande met inzicht in aantallen zetels en beleidsvoorstellen. De opbrengst bij alle ingezette betalingsinstrumenten bij de zorg moet het bedrag zijn zoals de Rijksbegroting per stelselwet dat op Prinsjesdag vermeldt.

Een van de vier instrumenten betreft het eigen risico (blog) en de eigen betalingen. Eigen betalingen worden ingezet om zo een deel van de kosten terug te leggen bij de gebruiker met (nadien) de hoop dat verzekerden een (betere?) afweging maken tussen kosten en baten van zorg. Wat zegt het CPB daarover?

CPB: Eigen betalingen in Zorgverzekeringswet, bijlage ZiK 2020, 1 juni 2020: (pg.7 v. 21)

“De twee belangrijkste effecten van eigen betalingen zijn het gedragseffect en de financieringsverschuiving. Het gedragseffect, ook wel remgeldeffect genoemd, is het effect van een eigen betaling op gedrag verzekerden: door een eigen betaling zullen sommige verzekerden minder zorg gebruiken, wat leidt tot een besparing van zorgkosten. Het omgekeerde kan ook het geval zijn: wanneer bv. het verplicht eigen risico wordt afgeschaft, zullen verzekerden naar verwachting meer zorg gebruiken en zullen zorgkosten toenemen. Het gedragseffect als gevolg van eigen betalingen kan de doelmatigheid van zorg verbeteren, omdat er minder onnodige zorg wordt gebruikt. Inzichten uit de literatuur tonen voor USA aan dat een afname van zorggebruik bestaat uit ongeveer evenveel nodige als onnodige zorg (Brot-Goldberg et al., 2017). Dit kan meerdere oorzaken hebben. Ten eerste kunnen verzekerden moeite hebben om in te schatten welke zorg nodig of onnodig is. Een afname van zorggebruik door het remgeldeffect kan dan deels leiden tot een afname van onnodige zorg (en daarmee tot een verbetering van de doelmatigheid), maar kan evenzeer leiden tot een afname van nodige zorg (en een slechtere gezondheid). Ten tweede is het mogelijk dat verzekerden afzien van zorg door de eigen betalingen, omdat ze de kosten niet kunnen betalen. Met de financieringsverschuiving, het tweede effect, wordt het effect bedoeld dat verzekerden zelf een bedrag uit eigen zak moeten betalen vanwege de eigen betaling. Deze zorgkosten komen voor rekening voor verzekerden en hoeven dus niet meer worden betaald uit de premie (collectieve zorguitgaven). In 2019 was het verplichte eigen risico 385 euro en betaalden verzekerden gemiddeld 225 euro per jaar uit eigen zak voor het verplichte eigen risico (Zeilstra et al., 2019). Er is een wisselwerking tussen de eigen betaling en de premie: hoe hoger de eigen betaling, hoe lager de premie, en vice versa. Stel dat het eigen risico wordt afgeschaft, dan hoeven verzekerden niets uit eigen zak te betalen (de gemiddelde eigen betaling is nul) en worden alle zorgkosten betaald uit premies. De potentiële doelmatigheidswinst door het gedragseffect gaat ook ten koste van de solidariteit tussen zieken en gezonden. Vanwege het financieringseffect moeten gebruikers van zorg een deel van de zorgkosten uit eigen zak betalen. Voor gezonden zal dit een lager bedrag zijn dan voor zieken. Daarmee is er dus een uitruil tussen besparing op zorguitgaven door het gedragseffect en solidariteit tussen zieken en gezonden. Het is aan de politiek om beide effecten te wegen.” (Einde citaat).

De conclusie in de laatste zin vraagt eerst democratische besluitvorming, daarna mandaat en uitvoering. Bij het loslaten van eigen betalingen en eigen risico, in de Rijksbegroting 2021 voor de Zorgverzekeringswet geduid als €3,2 miljard op het totaal van €50,9 miljard, betekent dat vervolgens voor de tegenstanders van een eigen betaling (wel) de plicht zorg te dragen voor een alternatieve financiering met een van de overige drie instrumenten.

Als ik alleen al denk aan de uitvoeringsproblemen, zie ook in de uitzending van Nieuwsuur, van een eigen bijdrage op de HAP, dan lijkt mij (n=1) invoering nu niet bijdragen aan doelmatigheid. Daarnaast is op de HAP meer urgentie geboden bij tien andere niet uit te stellen spoedzaken (blog). Als onderdeel voor de nieuwe minister van het grote nieuwe plan met de herinrichting van de acute zorg (blog).

Dit alles neemt niet weg dat over de betaalbaarheid van zorg elke burger een bijdrage kan leveren (blog). Inclusief mezelf (blog).

Tot slot

Een eigen betaling bij bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument. Als onderdeel van zorgfinanciering. Niet meer, niet minder. Met een visie en mening hoe effectief deze zal zijn als gedragseffect en betalingsinstrument. Er is deze week iets te kiezen.

Recent heeft het artsenblad Medisch Contact een enquête gehouden onder 6809 (oud-)artsen en geneeskundestudenten.  Onder lezers van Medisch Contact (11 maart 2021) lijkt de VVD de populairste partij te zijn bij de komende Tweede Kamerverkiezingen. De VVD heeft de nummer-1-positie onder artsen vooral te danken aan medisch specialisten: bij geen andere groep is de partij zo populair (28%), en het is ook de grootste groep respondenten. Voor de meeste groepen geldt dat in de top drie VVD, D66 en GroenLinks staan. Bij huisartsen en studenten/coassistenten is D66 wat groter, onder aiossen/aniossen GroenLinks.

Maar wat óók opvalt uit de enquête is dat de nu in deze blog beschreven onderwerpen van acute zorg en eigen risico bij de respondenten niet als de belangrijkste zorgthema’s worden gezien. Waarvan akte.

(NB: om deze reden is de afbeelding bij de aanhef van de blog ook overgenomen uit dezelfde enquête van Medisch Contact)

Eerdere blogs over huisartsenposten

19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)

18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)

23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)

20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij

02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)

05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)

13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)

01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)

02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS

14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg

06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)

14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)

14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)

13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)

06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)

05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)

09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz

02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)

06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)

01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)

30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)

31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)

22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)

Eerdere blogs over betaalbaarheid van zorg

12.01.2017: Een inkomensafhankelijke betaling hoort bij een solidair zorgsysteem (€-solidair)

21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet (meer inkomensafhankelijk)

26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende (geen risico)

28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen (minister beslist)

18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)? (socialer)

10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden? (eenheidsworst)

24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)

27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs (langs 3 wegen betaalt burger de kosten)

21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten (alle actoren doen mee)

23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)

26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)

12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)

28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)

30.04.2018: Politiek en hoofdlijnenakkoorden (position papers in aanloop naar bestuurlijke akkoorden)

22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen (balans kwaliteit doelmatigheid)

14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)

29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen? (eigen risico, info-plicht, polissen)

20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande (voorbeeld/aanpak)

28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up (burger!)

13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)

21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (reorganiseren + betaalbaar houden)

29.11.2018: Persbericht: “zorgstelsel vertoont ernstige gebreken” (Platform Betrouwbare Zorgcijfers)

15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)

04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg (betalen + meedenken)

11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (Wtzi naar Wtza)

18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (welke zorg ineffectief?)

04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten inhoud nastreven voorwaarden etc. (HRMO)

24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)

21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)

12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)

19.09.2019: Rijksbegroting 2020 en de vragen over de juiste zorg op de juiste plek (JZOJP HA-SPEC)

29.10.2019: Méér inkomensafhankelijke zorgbetaling draagt (wel degelijk) bij aan meer solidariteit

22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)

28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)

12.05.2020: Een financiële kluwen: lenteherberekening en catastroferegeling (compensatie 21 ZV’s)

24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking

29.06.2020: Verbod op collectiviteit geeft zorgstelsel een meer sociaal karakter (37% betaalt voor 63%)

04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)

26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)

24.11.2020: Leerpunten decentralisatie gebruiken bij regionalisering (SCP-rapport: nut medisch?)

02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)

04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapport bekostiging/organisatie)

14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)

24.12.2020: Discussienota kabinet Zorg voor de Toekomst: een reactie (consultatie + reactie)

16.02.2021: Megaklus nieuwe ministers van VWS en Medische Zorg (controversiële onderwerpen)