Een ervaren en nog praktiserend huisarts die een boek schrijft over de actuele zorg en het zorgstelsel, dát boek móet ik lezen, zo was mijn eerste gedachte. De auteur is een huisarts, Geert Slock, met 23 jaar huisartsenervaring in de pocket, die het boek de niets verhullende titel meegaf: “De zorg is terminaal, hoe het gigantische Nederlandse zorgsysteem de zorg verstikt.” (ISBN: 9789464483772)
In de laatste alinea schrijft hij dat het boek “niet dient om schuldigen aan te wijzen voor de problemen die we in de zorg hebben, want alle besluitvorming en wetgeving die de zorg aanstuurt is tenslotte op democratische manier tot stand gekomen”. En vervolgt: “Het is wel de bedoeling om aan te tonen dat de realiteit in de zorg er anders uitziet dan de bestuurlijke fictie, discussie op gang te brengen over een paar fabeltjes en heilige huisjes in de zorg en samen tot oplossingen voor een betere zorg te komen.”
Het boek boeit van de eerste tot het laatste woord omdat de taal van het beschrevene zo enorm conflicteert met het gangbare beleidsjargon in rapporten, evaluaties, aanbevelingen van beleidsmakers, bestuurders en ambtenaren. Het is weinigen gegeven zo duidelijk ‘man en paard’ te noemen door wie, hoe, wat en waarom er aan zorg misgaat. Dat de auteur huisarts is, verbaast niet, omdat deze beroepsgroep in het dagelijkse werk met alle zorg uit de 5 stelselwetten te maken krijgt en als “poortwachter” direct te maken krijgt met de consequenties als deze poorten, bewust of onbewust, gesloten zijn. Dat het boek uitkomt in de maand van de huisartsenacties kan/zal toeval zijn, maar vreemd is het niet, omdat NL al maandenlang getuige is van oplopende frustraties binnen juist deze beroepsgroep. Uitmondend in een landelijke actiedag op het Malieveld (1 juli 2022) en vooralsnog met, naar ik begrijp, moeizame vorderingen bij vervolgafspraken binnen een Integraal Zorgakkoord (blog).
Alleen al de kaft van het boek kan de lezer in een ongemakkelijke stemming brengen. Behalve de bijzondere titel krijgen we zicht op een verwaarloosd (onbewoonbaar?) flatgebouw. In de openingszin van het boek wordt meteen de betekenis van de titel toegelicht: “De zorg is terminaal omdat de manier waarop traditioneel over de zorg wordt gedacht verdwijnt: een interactie tussen patiënt en zorgverlener, met groot onderling respect en vertrouwen, continuïteit van zorg en ook ‘caritas’ of menslievendheid. Toezicht was vroeger enkel nodig om misbruiken aan te pakken, zorgverzekeringen waren er om onderlinge solidariteit van gezonden voor de zieken te garanderen. De patiënt kon dichtbij huis terecht bij een zorgverlener wiens aandacht niet was afgeleid door declaraties en registraties in de computer. Dit alles is verleden tijd in deze tijden van mislukte marktwerking in de zorg. Er is een gigantisch zorgsysteem ontstaan dat de zorg uitperst en zelfs doodknijpt. Dankzij de ‘marktwerking’ wordt de zorg nu aangestuurd via DBC’s, gecodeerde zorgdossiers, zorgminuten, protocollen en certificaten. De tijd die deze protokolder kost neemt elk jaar toe en gaat ten koste van de kernwaarden van de zorg, namelijk tijd nemen voor de patiënt en doen wat je als zorgverlener het beste vindt zonder eerst 10x te moeten checken of de patiënt de zorg wel vergoed krijgt en of je zelf wel betaald wordt (einde citaat).”
Het boek bestaat uit 3 delen. Het eerste deel van het boek beschrijft fictieve situaties qua casuïstiek in de toekomst als huidige tendensen en evoluties in de zorg, die al jaren bezig zijn, gewoon verder zouden lopen. Deel II bestaat uit 7 hoofdstukken die per hoofdstuk weergeeft welke problemen er spelen in de zorg. Deel III bestaat uit 10 hoofdstukken met mogelijke oplossingen voor de zorg. Aan het eind van het boek volgen nog 12 aanbevelingen voor de burger met nadien nog een actueel nawoord geschreven in april 2022.
In deze blog/boekbespreking geef ik per deel in onderstaande kaders een aantal opvallende citaten uit het boek weer, waarna enig commentaar mijnerzijds.
*Citaten uit deel I: fictieve casuïstiek en regelgeving richting de toekomst
|
2025: “Zorg gebeurt zoveel mogelijk digitaal. Een algoritme gebaseerd op de NHG-standaarden moet de meeste patiënten een zelfzorgadvies verschaffen, als dit niet volstaat dan volgt een e-consult of videoconsult. De meeste dorpen hebben maar 1 of 2 keer per week huisartsenspreekuur, de gemiddelde wachttijd voor een consultatie is opgelopen tot 10 dagen en vele burgers klagen steen en been over achteruitgang van service en kwaliteit.” 2040: “Ouderwetse huisartsen zijn helaas zeldzaam geworden in Nederland en worden alleen nog vergoed in de aanvullende verzekeringen “Super Plus’ en “Restitutie Plus’, helaas kan maar 15% van de bevolking zich deze luxepolis permitteren. Volgens de overheid is het de fout van de huisartsen die de hakken in het zand hebben gezet. In 2029 is er een grote huisartsenstaking geweest toen de NZa de huisartstarieven met 8% heeft gekort omdat ze de norm ‘efficiënt doorverwijzen’ niet hebben gehaald, de huisartsen hadden weer te veel doorverwezen naar de tweede lijn. De huisartsen hebben toen als actie 2 weken lang alles waar maar over te twijfelen viel direct doorverwezen naar het ziekenhuis, de wachtlijsten zijn hierdoor explosief toegenomen en ook de kosten liepen uit de hand. De minister heeft toen de korting maar teruggetrokken maar heeft even later wel een wetsvoorstel door de 2e kamer gekregen waarbij alle huisartsenzorg wordt omschreven als “lage ziektelast” en dus voortaan door de patiënt zelf betaald moet worden.” |
*Commentaar AM: Tekort aan capaciteit in de huisartsenzorg en ook de uitkomst van de huidige onderhandelingen binnen het Integrale Zorgakkoord gaan de toekomst van de huisartsenzorg vormgeven.
11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)
13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)
15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)
10.11.2021: Stijging van psyche meldingen bij arbeidsongeschiktheid van huisartsen (AOG/AOV)
01.04.2022: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: aanpak integraal akkoord (4) (Rutte IV)
Ten aanzien van het beoogd komend integrale zorgakkoord zijn nog vele stappen te zetten:
06.05.2021: Tussenevaluatie bestuurlijk akkoord huisartsenzorg benoemt niet alle knelpunten
01.09.2021: Over wenseninventarisatie bij huisartsen en beleidsmatige vervolgstappen (LHV)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
24.11.2021: Stagnatie bij financiering MTVDP blokkeert een landelijke uitrol (HLA versus praktijk)
01.12.2021: Oplopende inflatie vraagt tariefaanpassing (inflatie>2,5% dus CEP en OVA ook aanpassen)
25.01.2022: Huisartsenzaken duidelijk geagendeerd bij aanvang 2022 (prioriteiten + PO + enquête)
01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)
10.05.2022: Insteek onderhandeling gaat huisartsenwaarde zorgakkoord bepalen (IZA/kabinet)
24.05.2022: De relatie tussen katheter, huisartsenactie en zorgakkoord (administratie/actiedag 1 juli)
30.05.2022: Huisartsenzorg: via de Mededingingswet naar een toekomstige DAEB (HS-artikel)
22.06.2022: Huisartsenacties: van terechte insteek naar goed resultaat (Malieveld/3 klippen/VWS-actie)
13.05.2022: Op weg naar een integraal zorgakkoord (toelichting op 7 agendapunten bij IZA)
17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)
Kortingen op basis van resultaten bij “verwijzen”, zoals auteur als fictie beschrijft, lijken weliswaar ver weg, maar ten aanzien van vermeend “doelmatig voorschrijven” wordt dat wel, verhuld als ‘bonus’, uitgevoerd. Het jaar 2040 mag dan ver weg zijn, maar met de cijfers van Volksgezondheid Toekomst Verkenning (RIVM, hier) is inmiddels voldoende inzichtelijk wat NL staat te wachten.
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
Bij de beschreven fictieve casuïstiek lijkt het wel alsof zorgverleners juist liever geen zorg verlenen, die zorginhoudelijk niet past dan wel bij onzekere betaling. Niet alles hier is fictie, want wie de verhalen leest van HRMO (juni 2015) óf in de Verscheurkalender (februari 2022) óf op de discussielijst van de huisartsenvereniging (HAweb: “Bel je huisarts maar…”) of via de luchtige variant van “dokter Bob”, leest en hoort vele gelijke verhalen.
Dat huisartsenzorg ook geconfronteerd kan gaan worden met eigen betalingen, is al in 2020 beschreven. Als een der 226 voorstellen, bv. als de betaalbaarheid in het geding komt.
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)
**Citaten uit deel II: over de voornaamste problemen in de zorg
|
“De huidige staat van permanente hervormingen, bezuinigingen en prestigieuze hersteloperaties in de zorg resulteert in afbraak van bestaande zorg en het optuigen van ‘innovatieve’ nieuwe zorg die met veel publiciteit wordt geïntroduceerd en (tijdelijk) niet door NZa wordt afgeknepen (pg.68).” “Dus hoewel VWS zorgsubstitutie van 2e naar 1e lijn beoogt, resulteert het overheidsbeleid de komende jaren in een omgekeerde substitutie van zwaar overbelaste 1e lijn naar minder overbelaste en beter gefinancierde 2e lijn (pg.74).” “Mijn meer dan 20 jaar ervaring in de zorg heeft mij geleerd dat patiënten op een paar hypochonders na liefst zo weinig mogelijk zorg willen consumeren en dat zorgverleners op een paar zakkenvullers na eerlijke hardwerkende mensen zijn die met patiënten en niet met centen bezig zijn. Dankzij alle gegevens die verzameld worden bij VWS en de fiscus zijn deze uitzonderingen met een paar muisklikken gevonden. Toch behandelt VWS alle zorgverleners als zakkenvullende fraudeurs-in-spe en alle patiënten als hypochonders met een eindeloze zorgvraag die strikt aan banden moet worden gelegd (pg.76).” “Betreffende het aantal overbodige behandelingen is Nederland internationaal ongeveer hekkensluiter. Nederlandse artsen zijn bijzonder terughoudend in het uitvoeren van overbodige diagnostiek en behandeling, in die mate dat buitenlandse patiënten mopperen dat alles vanzelf moet overgaan en dat in de grensregio veel zorgconsumenten overbodige 2e lijnszorg gaan shoppen in België en Duitsland. Daarentegen in Nederland absolute koploper betreffende overbodige administratie en bestuurslagen in de zorg, maar hier wordt niet over gesproken, er komen er alleen maar steeds bij zonder enige transparantie welk budget hieraan opgaat en zelfs zonder enige kritische reflectie of al die bestuursorganen nog wel nodig zijn, terwijl de realiteit in het buitenland toont dat het berst zonder kan (pg.78).” “Terwijl de NZa de 2e lijn enkel op macrobudgettair niveau controleert en niemand goed weet hoeveel de DOT’s/DBC’s in de ziekenhuizen juist kosten wordt in de huisartsenzorg elke consultatie door NZa jaarlijks afgeknepen, ‘pennywise but poundfoolish’ zouden de Engelsen zeggen. De NZa bemoeit zich niet met de tarieven van de bouw in de zorg, de ICT, consultancy of de boekhouding (pg.83).” “De overheid belooft vraaggestuurde zorg (=zoveel als de patiënt wil) maar betaalt aanbodgestuurd, d.w.z. met een vast macrobudget dat in talloze stukjes verdeeld moet worden, dit leidt tot grote financiële onzekerheid voor zorgverleners en jaarlijks terugkerende discussies en ruzies over de centen (pg.89).” |
**Commentaar AM: Een van die nieuwe zogenaamde ‘innovatieve’ zorgbegrippen is op dit moment “passende zorg”. Nu is bij een persoonsgerichte benadering van een probleem het onderscheid tussen juist wel passend en net minder passende zorg al flinterdun, dan wel niet bestaand en patienteigen, maar het begrip ‘passend’ is niet exclusief voor de zorgverlener of diens zorg. Wat te denken van passende wetgeving, contracten, tarieven, toezicht, wachttijd, budget, organisatie en logistiek? Hoe kun je een domeinoverstijgende betaaltitel introduceren zonder de fundamenten/spelregels daarbij “passend” via een transitie te laten veranderen? Terecht wijst de auteur van dit boek naar de gebrekkige reflectie op het bestuurlijk apparaat, elk jaar uitmondend met een overkill aan oneindig veel rapporten (2020 + 2021 + 2022).
02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)
04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapp. bekostiging/organisatie:opties)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
24.12.2020: Discussienota kabinet Zorg voor de Toekomst: een reactie (consultatie + reactie)
16.02.2021: Megaklus nieuwe ministers van VWS en Medische Zorg (controversiële onderwerpen)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
22.06.2021: De zorg heeft integrale adviezen en toezicht nodig (RVS-rapport à verandercyclus)
20.09.2021: Ook de WRR stelt: prioriteer en maak keuzes (WRR-rapport “Kiezen voor houdbare zorg”)
14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
09.06.2022: Kabinetsreactie op WRR-rapport wazig: zelf 10 voorstellen gedaan (ipv werkgroep)
Wie mijn blogs leest, merkt dat ik voor de BV Nederland qua betaalbaarheid met name veel kansen op gebied van gezondheid zie voor kennisvermeerdering en gedragsverbetering binnen de zogenaamde nulde lijn en qua zorgsamenwerking in het grensgebied tussen huisartsenzorg en medisch-specialistische zorg. En dan begrijp ik niet waarom de financiering van Thuisarts.nl zo rudimentair blijft (blog) en binnen dat genoemde grensgebied de financieringen van huisartsenzorg enerzijds en medisch-specialistische zorg anderzijds zo volstrekt tegenstrijdig zijn. De bekostiging van huisartsenzorg is via inadequate kostenonderzoeken (blog) volledig uitgekauwd en bekostiging van medisch-specialistische zorg blijft qua transparantie met aanneemsommen/omzetplafonds hangen in bestuurskamers van ziekenhuizen en verzekeraars (blog). Het wordt tijd dat tegelijkertijd openbaar wordt berekend wat de kostprijs is ‘passende’ toekomstbestendige huisartsenzorg, medisch-specialistische zorg én hun samenwerkingszorg. Dan kunnen stappen voorwaarts worden gemaakt.
Dat de toezichthouders zich wel bemoeien met prijzen IN de zorg, maar niet met prijzen AAN de zorg, is inderdaad een moeilijk te verteren omissie. Met als gevolg een hele dure zorgnota voor de minister van Financiën en dat namens de verzekeringsplichtige burgers.
15.04.2019: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (3)? (richting waarborgen)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten inhoud nastreven voorwaarden etc. (HRMO)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
Voorgedragen beschreven oplossingen kunnen een op een worden getoetst bij het opstellen van het nieuwe integrale zorgakkoord. De toekomst zal uitwijzen hoe “integraal” en “passend” dit akkoord er dan ook uit gaat zien en of het gaat slagen om de genoemde “verstikking” van zorg te voorkomen.
***Citaten uit deel III: mogelijke oplossingen voor de zorg
|
“Zowel patiënt als zorgverlener samen de regie krijgen, d.w.z. als we tot de conclusie komen dat bepaalde zorg of hulpmiddel nodig is, dit dan ook geleverd wordt zonder bureaucratische procedures, hoogstens met goedkeuring van een 2e onafhankelijke zorgverlener. Natuurlijk kost dit soms extra geld, maar het indicatiecircus en de vermijdbare ziekenhuisopnames zijn ook niet gratis (pg.104).” “Herstel de professionele autonomie, Ondermijning leidt tot een steeds groter wordende kloof tussen de zorg die de artsen zouden willen leveren en wat ze effectief kunnen leveren met de middelen ter beschikking en de vigerende regelgeving (pg.109).” “Dicht de kloof tussen retoriek en realiteit. De belangrijkste maatregel om de kwaliteit van zorg te herstellen is natuurlijk een verandering van de financiering. Betaal het uitvoerende niveau, d.w.z. de zorgverleners met patiëntencontact meer dan het beleidsniveau, dan krijg je er ook meer van. Zolang patiëntencontact verder wordt onderbetaald terwijl beleid en veranderplannen worden overbetaald zal de overhead nooit verminderen. Deze bizarre arbeidsmarkt zorgt er trouwens ook voor dat er een fantastische markt is voor recruitment bedrijven die zich bezighouden met werving en selectie in de zorg (pg.116).” “Zorg met uw stem dat uw zorggeld besteed wordt aan zorgverleners i.p.v. aan bureaucratie en instellingen. De huidige complexe financiering is niet inherent aan de zorg, maar is politiek zo gegroeid in de loop der decennia. Door het overfinancieren van instellingen en zorgmanagement en het tegelijk onderfinancieren van zorgverleners, hebben we intussen een groot overschot aan de 1e groep en een tekort van de 2e groep (pg.125).” |
***Commentaar AM: Persoonsgerichte zorg is bij besluitvorming een afweging tussen wens/vraag, noodzaak, professionaliteit en voorgeschiedenis. Dat kunnen artsen, verpleegkundigen enerzijds en patiënten anderzijds prima samen invullen.
05.06.2017: Niet het meten, maar het verbeteren eigen kwaliteit biedt meeste perspectief
18.09.2017: Aandacht persoonsgerichte zorg is terecht, maar is niet nieuw (altijd al zo geweest)
13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger (wie bepaalt? aanbesteden hoeft niet)
30.12.2019: Promotieonderzoek: mismatch in zorg tussen beroepsidentiteit en het systeem
21.12.2019: Stop Zorgkaart Nederland en ga in gesprek (kost veel geld, fraudegevoelig, anonimiteit)
Ten aanzien van verantwoording zijn er al zoveel staande afspraken. De door de auteur genoemde kloof is er inderdaad, waarbij als het misgaat juist met de vinger naar de zorgverlener wordt gewezen (tuchtrecht bv.), maar nooit naar het systeem, het toezicht of de inkoper. Selectieve verontwaardiging noem ik dat. Nogmaals, verantwoordelijkheden kunnen alleen worden gedragen, mits inspraak bij randvoorwaarden.
13.07.2021: Koppeling verantwoordingsplicht aan toetreding anders insteken (WTza met plichten)
30.09.2021: Deze plicht van openbare verantwoording gaat veel te ver (Wtza-plichten bij Code/boek DH)
14.12.2021: Verbetering tuchtrecht: de bal ligt bij de KNMG (dubieuze uitspraken, geen lerende werking)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
Ook hier zie je de verschillen in bekostiging (1e lijn versus 2e lijn én directe zorg versus management) terugkomen. Met vooralsnog weinig intenties dat aan te pakken (hier).
11.06.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (1) (oorzaken, wáár tekort)
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg (2) (deltaplan)
06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg (fte tekort)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (instroom, maar ook veel uitstroom)
15.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (2) (acute z,lo-dien,p.tekort,jeugd,wmo)
17.05.2022: Opnieuw staat aanpak personele tekorten in zorg in de picture (TAZ:110.000/Gupta)
Tot slot
Grondwettelijk is vastgelegd dat de overheid een goed functionerend zorgstelsel heeft te onderhouden. Het boek van Geert Slock geeft uitstekend weer wat de agenda- en verbeterpunten zijn om regelgeving bij de essentie van de zorg toekomstbestendig te maken. Voorgedragen beschreven oplossingen kunnen nu een op een worden getoetst bij het opstellen van het nieuwe integrale zorgakkoord. De toekomst zal uitwijzen hoe “integraal” en “passend” dit akkoord er dan ook uit gaat zien en of het gaat slagen om de genoemde “verstikking” van zorg te voorkomen.
17.12.2021: Coalitieakkoord wijst naar nieuw af te sluiten integraal zorgakkoord (zorg in Rutte IV)
Het boek is dan ook een aanrader voor elke bestuurder, zorginkoper, toezichthouder en rijksambtenaar bij zorg.
Tot slot, het lezen van het dankwoord ontroerde mij enigszins. Niet omdat mijn 11 jaar geleden geschreven boek als referentie werd genoemd. Maar allereerst omdat de auteur het stevige commentaar uit de hoofdstukken vergezeld laat gaan van een persoonlijk dankwoord aan het personeel van het lokale verzorgingshuis (citaat): “zij zijn een lichtend voorbeeld van blijven zorgen voor de patiënten, ondanks alle bestuurlijke en administratieve onzin die ze over zich heen krijgen.”
Het tweede wat mij ontroerde was de reden van het dankwoord richting zijn echtgenote en kinderen (citaat): “hen ben ik dank verschuldigd voor het vele geduld dat ze moeten opbrengen met een huisarts die weer later thuis is of weer geen vrij kan regelen en op de koop toe thuis regelmatig loopt te mopperen op het zorgsysteem.” Hopelijk kan hier juist het schrijven van dit boek louterend werken…
Geert Slock, bedankt!