Een ziekenhuis in moeilijkheden veroorzaakt altijd veel lokaal-regionale onrust. Dat is bij ziekenhuis Bernhoven in Uden met ook een regiofunctie voor Oss en Veghel niet anders. Met een al ingezette koers van ‘zinnige zorg’ na eerdere financiële problemen werd project Bernhoven geframed als voorbeeld voor de rest van Nederland (NRC, 28 januari 2022). Maar pijnlijk is duidelijk geworden dat als een overkoepelende visie op medisch-specialistische zorg, op concentratie en integratie (horizontaal en verticaal) ontbreekt en deze ‘zinnige’ zorg niet tegelijkertijd vergezeld gaat van een nieuwe ‘zinnige’ bekostiging en toezicht, het toch mis gaat. Daarover gaat deze blog.
Eerder stond ik al uitgebreid stil bij de situatie van Bernhoven (blog, 2 juli 2020).
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
Inmiddels heeft ‘zinnige’ zorg plaats gemaakt voor ‘passende’ zorg. Je kunt de naam van het woord wel veranderen, maar het is “zinvoller” om vooraf duidelijker te zijn over een gewenste transitie van het ziekenhuislandschap, inclusief de aangepaste bekostiging.
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)
14.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: ziekenhuiszorg (2) (visie + NZa-verrekentarief)
14.05.2021: Eerst ziekenhuistaken, dan pas organisatie en bekostiging, inclusief loondienstdiscussie
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
Overzicht over de situatie in Bernhoven
|
Eind 2013 stond Bernhoven nog 4,4 miljoen in het rood. In 2014 is het project van toekomstbestendige Zinnige Zorg in en rond het ziekenhuis gestart. Dat jaar 2014 kon al meteen met een winst van 7,3 miljoen euro afgesloten worden. Door verandering in de werkwijze is ziekenhuis Bernhoven in Uden er sinds 2015 in geslaagd een lager behandelvolume te realiseren zonder dat de zorg aan kwaliteit heeft ingeboet. Dat concludeerden het Centraal Planbureau (CPB), IQ Healthcare en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in onderzoeksrapporten over de periode 2015 tot en met 2017. In 2014 werden met CZ, VGZ en huisartsvereniging Synchroon meerjarenafspraken gemaakt en kon project “Droom” van start. Veel initiatieven richten zich daarbij op patiëntgerichte zorg en shared decision making. Het behandelvolume (uitgedrukt in DBC’s) met project “Droom” is ten opzichte van een groep vergelijkbare ziekenhuizen in de periode 2015-2017 verminderd: 5 procent in 2015, 10 procent in 2016 en 13 procent in 2017. Die afname is het gevolg van minder vaak en minder intensief behandelen, van verschuiving van klinische behandelingen naar dagbehandelingen en van een goede samenwerking met huisartsen en zorgverzekeraars (vijfjarencontract ziekenhuis met per jaar vaste aanneemsommen). Met het in loondienst nemen van de medisch specialisten zou er minder belang zijn bij productie. Daarnaast is er via de uitgifte van obligaties gewerkt aan de koers een community ziekenhuis te zijn, van en voor de regio. Bij vier specialismen steeg in de onderzochte periode de wachtlijst. Juist de daling van het “behandelvolume” werd publicitair als positief en uitgebreid beoordeeld. Sinds 2018 werd er bij Bernhoven jaar op jaar verlies geleden. Als de contracten met verzekeraars dan aflopen, is het financiële uitgangspunt van Bernhoven niet goed. De bedrijfsvoering is duur, de gedeclareerde productie is laag. Verzekeraars zetten de hakken in het zand. Met VGZ lukt het niet meer een nieuw langjarig akkoord te sluiten. Met CZ lukte dat wel, via een ambitieus contract. Zo wordt afgesproken het aantal artsen in het ziekenhuis te verminderen, en meer door huisartsen te laten doen. Juist toen kwam de coronacrisis, waarbij er juist méér artsen en zorgverleners nodig waren (Zorgvisie, 15 oktober 2021). In januari 2022 kwam het echte slechte nieuws. Bernhoven verkeert in zwaar weer en kan alleen overleven door te gaan samenwerken als “preferred partner”, met een groter ziekenhuis in de regio (keus uit het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen en/of het Catharina Ziekenhuis Eindhoven). Ook moeten er 100 tot 120 fte/mensen ontslagen worden, vooral bij niet-patiënt gebonden afdelingen. Financieel staat het ziekenhuis er zeer slecht voor. Interim-bestuurder Hans Feenstra heeft met hulp van KPMG een ‘masterplan’ klaarliggen dat voor 1 maart 2022 moet zijn begonnen. Dat reorganisatieplan heeft voor de komende twee jaar de zegen van de Raad van Commissarissen, zorgverzekeraars en banken en heeft vooral betrekking op management, ICT en inkoop (Brabants Dagblad, 25 januari 2022). Feenstra uitte inmiddels ook stevige kritiek op de koers van ‘zinnige zorg’ die Bernhoven was ingeslagen. ‘Betere zorg door minder zorg’ was jarenlang het motto en Bernhoven beschouwde zich daarmee als een lichtend voorbeeld voor de rest van Nederland. Maar volgens Feenstra is het ziekenhuis mede daardoor in de problemen gekomen. “Want als je tien procent minder behandelingen doet is het niet zo dat je daarmee je budget met tien procent kunt verlagen“, zo stelt hij. Omdat het ziekenhuis van de verzekeraars een aanneemsom als vast bedrag kreeg uitgekeerd en alle personeel in loondienst is, wordt volgens Feenstra onvoldoende goed bijgehouden wat er per patiënt wordt gedaan. Met name deze registratie moet beter. Nu zouden artsen en verpleegkundigen door de afspraken met zorgverzekeraars over zinnige zorg steeds minder bezig zijn met de declaraties die ze moeten indienen. Het precieze verlies is voor de buitenwacht niet bekend, maar Bernhoven is bij financiers op zoek naar 20 miljoen euro om het ziekenhuis financieel weer gezond te maken (Zorgvisie, 26 januari 2022) Een derde daarvan zou moeten komen van kostenreductie. Bernhoven (citaat, 26 januari 2022): “De ingrediënten voor het masterplan zijn nodig om Bernhoven weer vitaal en financieel gezond te maken. Uitgangspunt is een totale ombuiging van 20 miljoen euro op jaarbasis waaronder een inkrimping van het personeelsbestand met 100 – 120 FTE in voornamelijk de ondersteunende diensten en een verhoging van de productiviteit van het primaire proces in patiënt contacturen en efficiency. Een ingrijpend traject dat in goed overleg met betrokkenen vorm zal gaan krijgen en reikt over een periode van twee jaar (einde citaat).” |
Zie hier het probleem in een notendop: als je de zorg verandert, verander dan ook meteen de bekostiging en het toezicht. Verantwoordelijkheid geven/nemen kan niet zonder het geven/nemen van inspraak in randvoorwaarden. Nu niet, nooit niet.
Beschouwing
Verzekerde medisch-specialistische zorg (MSZ) wordt vooral gegeven in universitaire centra, in topklinische ziekenhuizen, in algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen en in zelfstandige behandelcentra. Hoe dit wordt georganiseerd, verdeeld en ingekocht is onderdeel van een beleidsmatig zelden transparant gevoerd besluitvormingsproces.
Trouwens, niet alleen bij zorginkoop (verzekeraar)….
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (1) (prijstransparantie/regio)
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2) (omzetpafond/ACM)
…maar ook bij politieke besluitvorming….
24.08.2021: Behoud van 11 traumacentra is een voorbarige conclusie (houtskoolschets + volumenorm)
27.08.2021: Voldoende IC-capaciteit zou breed gedragen taakstelling moeten zijn (HBO+zkh+VWS)
22.10.2021: Dure geneesmiddelen: van markt naar controle (intramuraal, wees, kosteneffectiviteit)
29.01.2022: Discutabele besluitvorming bij toewijzing kinderhartchirurgie (Erasmus/Utrecht)
Bijzonder hoogleraar organisatie-ontwikkeling aan de Radboud Universiteit en tevens bestuursvoorzitter van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Bart Berden, liet optekenen (citaat Brabants Dagblad, 29 januari 2022): “Een van de grote problemen in Uden is dat de hoeveelheid mensen die er werken onvoldoende is aangepast op het feit dat ze minder zorg zijn gaan leveren. En dat raakt aan hét grote vraagstuk in de Nederlandse gezondheidszorg: hoe zorgen we ervoor dat we straks genoeg verpleegkundigen en artsen hebben? Nu al is 1 op de 7 werkenden werkzaam in de zorg, en volgens de prognoses gaat dat naar 1 op de 4. Dat leidt geheid tot een onhoudbare situatie, want die mensen zijn ook nodig voor andere beroepen. Zinnige zorg is daarom zeer belangrijk om ons daarvan weg te houden. Er is immers nu al een groot tekort aan personeel (einde citaat).”
Interimbestuurder Feenstra wijst daarentegen op een matige registratie van zorgactiviteiten en stelt: “Bij zinnige zorg zetten artsen in op samen beslissen. Dat betekent dat ze langer met patiënten praten en vaker besluiten om niet te behandelen. Maar voor dat goede gesprek moet je natuurlijk wel betaald worden.”
Zie hier het probleem in een notendop: als je de zorg verandert, verander dan ook meteen de bekostiging en het toezicht. Verantwoordelijkheid geven/nemen kan niet zonder het geven/nemen van inspraak in randvoorwaarden. Nu niet, nooit niet.
Participatie eerste lijn: project (nieuwe?) “Droom”
Kun je samenwerking tussen professionals met dezelfde mate van specialisatie binnen ziekenhuizen in het kader van concentratie en samenwerking duiden onder de noemer van horizontale integratie (nieuwe voorwaarde voor Bernhoven), samenwerking tussen ziekenhuizen en huisartsen met zorgverbanden tussen de eerste en de tweede lijn is dan een voorbeeld van verticale integratie. In 2014 werden met CZ, VGZ en huisartsvereniging Synchroon meerjarenafspraken gemaakt en kon bv. project “Droom” van start. Initiatieven die zich vooral richtten op patiëntgerichte zorg en shared decision making. Het behandelvolume daalde met project “Droom” (zie kader boven).
Eind 2019 kwam er een kink in de kabel. De 1,5-lijns spreekuren dermatologie waarbij dermatologen en huisartsen gezamenlijk spreekuur deden, verbeterden niet alleen de samenwerking, maar vergrootten ook hun werkplezier. Meer dan 80% van de patiënten hoefde niet alsnog door naar het ziekenhuis. Patiënten konden snel terecht op dit spreekuur en voor hen bleef zo ook het eigen risico buiten schot. Echter, het leverde een schadepost op voor het ziekenhuis en vanwege het ontbreken van structurele financiering voor Bernhoven (28 november 2019) ter compensatie, werden de spreekuren op 1 december 2019 gestopt (Brabants Dagblad, 23 december 2019).
Ook dit is een voorbeeld van zinnige zorg beleidsmatig niet laten volgen door een andere bekostiging met wegkijkend toezicht als schaamlap. Waarbij een zorgverzekeraar ook zelf nooit een euro gaat investeren die niet gedekt is. Eigen aan verzekeren, het risico blijft met steun van de toezichthouder altijd op het bord van patiënt en zorgverlener. Met het huidige jaarlijkse overstapcircus (6,7%) wordt elke euro investering al als (te) risicovol gezien.
Het nieuwe model: “passende” zorg
Veel publiciteit is de laatste tijd gegeven aan het visiemodel van passende zorg. Dit model staat allereerst voor goede, dichtbij georganiseerde, betaalbare, effectieve, patiëntgerichte zorg. Een model wat echter ook de horizontale en verticale integratie bij zorg kan bevorderen. Daar zullen partijen bij Bernhoven, opnieuw als eerste, zo vermoed ik, bij betrokken raken. Hopelijk nu met (wel) een toekomstvisie inclusief een gelijktijdig aangepaste bekostiging en toezicht.
Jan Kremer, die door het Zorginstituut is benoemd tot speciale gezant van passende zorg, legt uit dat de NZa nu (wel) een passende bekostiging moet maken (Zorgvisie, 3 februari 2022). Kremer gaat met het begrip van passende zorg nog veel verder, want het gaat volgens hem ook over maatschappelijke opgaven als gezondheidsverschillen (blog), klimaatgassen (blog), arbeidstekort (hier) en duurzaamheid (blog). Citaat Kremer: “Het kompas van alle partijen in de zorg moet dezelfde kant op wijzen. De zorginkoop is nu een postmoderne loopgravenoorlog. Ik verwacht dat politiek normerend de maatschappelijke opgaven formuleert. De uitvoering kan hij overlaten aan de NZa, Zorginstituut, zorgaanbieders, zorgverleners en patiënten.”
Tot slot
Bernhoven is waarschijnlijk het eerste ziekenhuis dat is vastgelopen op het concept van zinnige zorg. Het is de Algemene Rekenkamer geweest die heeft gezegd dat dit concept weinig heeft opgeleverd (hier en Brabants Dagblad, 29 januari 2022). Opnieuw mag Bernhoven onder drang met samenwerkende partners de kar gaan trekken, nu met het model van passende zorg? Om vervolgens met een nieuwe overheidsvisie, bekostiging en toezicht dit wél tot een succes te maken?
De softe en vage benadering van JZJP (juiste zorg op juiste plek) moet daarom nodig worden uitgebreid met een juiste visie/missie MSZ, een juist en onafhankelijk integraal toezicht, een inzichtelijke en juiste inkoop, juiste organisatie, juiste logistiek, juiste bedrijfsvoering bij zorgverplaatsing, digitaal juist verbonden, juiste contract, juiste bekostiging/tarief, zorgend voor een juiste liquiditeit en solvabiliteit. Dit alles met structuurindicatoren ondergebracht in de juiste stelselwet.
Er is een zorgwereld te winnen. Een transitie waarbij, als Kremer gelijk heeft, ook andere ministeries dan VWS bij betrokken zullen zijn.
Aan de slag.
Eerdere blogs over ziekenhuiszorg
26.09.2013: Inkopen ziekenhuiszorg bewijst gelijk van inzet gemengde bekostiging van huisartsenzorg
14.04.2017: Goed nieuws? (is budgetonderschrijding goed nieuws? En voor wie dan?)
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC
25.09.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
15.01.2018: Substitutie (van tweede naar eerste lijn)
26.01.2018: Rechtspraak (over fusie ziekenhuizen AMC en VU)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (ELV/Spinraza)
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant(1) (prijstransparantie/regio)
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2) (omzetpafond/ACM)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk (MSB/DBC)
25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1) (ijsselmeerzkhs)
29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2) (ijsselmeerzkhs)
31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3) (ijsselmeerzkhs)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (nieuwe toelatingscriteria)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder (IJsselmeerziekenhuis Lelystad)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (vermeende ineffectieve zorg)
06.08.2019: Wetsvoorstel BIG-2 krijgt van verpleegkundigen weinig steun (tweedeling)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
14.10.2019: VWS herpakt regie bij faillissementsperikelen van ziekenhuizen (nu vooraf bemoeienis)
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
14.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: ziekenhuiszorg (2) (visie + NZa-verrekentarief)
10.03.2021: Eindigt conflict microbiologen met Brabantse ziekenhuizen bij rechter? (testomzet)
14.05.2021: Eerst ziekenhuistaken, dan pas organisatie en bekostiging, inclusief loondienstdiscussie
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
24.08.2021: Behoud van 11 traumacentra is een voorbarige conclusie (houtskoolschets + volumenorm)
27.08.2021: Voldoende IC-capaciteit zou breed gedragen taakstelling moeten zijn (HBO+zkh+VWS)
22.10.2021: Dure geneesmiddelen: van markt naar controle (intramuraal, wees, kosteneffectiviteit)
29.01.2022: Discutabele besluitvorming bij toewijzing kinderhartchirurgie (Erasmus/Utrecht)