Na het schrijven van twee artikelen, samen met huisarts en LHV- ambassadeur Isabel van Hövell – Ullmann, over samenwerking tussen 1e en 2e lijn, kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) via hoofdredacteur en huisarts Jan Huizinga 4 vragen voorgelegd.
In het eerste artikel (Zorgvisie, 3 januari 2024) betogen wij dat we moeten erkennen dat het verplaatsen van zorg wat doet met de rest van het zorgveld en dat als we elementen als samenwerking en netwerkzorg belangrijk vinden, wij over elkaars schutting moeten kijken, elkaar moeten helpen en belangen transparant mogen onderzoeken en uitspreken. In het tweede artikel (blog, 8 januari 2024), met voorbeelden om dit betoog toe te lichten, stellen wij verder dat als goede en domein overstijgende samenwerking voor optimale zorg nodig is, waar ziekenhuizen zorgkeuzes maken, waar verbindingen nodig zijn met zorg uit het sociale domein, waar zorginhoudelijke en organisatorische afspraken (voorbeeld) worden gemaakt, dat dat alleen kan als financieringssystemen, inkoopcontracten en zorgpolissen op elkaar zijn afgestemd.
08.01.2024: Laat verschil bekostiging 1e en 2e lijn geen spelbreker zijn in samenwerking
——————————————————————————————————————–
Vraag 1 Huisarts Vandaag: “Jarenlang is het devies geweest, verschuiving van gelden door substitutie van 2e naar 1e lijn. Door omzetplafonds in de 2e lijn is het appels met peren vergelijken?”
Antwoord AM: Verschuiving van zorg is al lang agendapunt. Gelijktijdige verschuiving van budget echter niet. Nu betaalbaarheid en personele beschikbaarheid onder druk staan, ontstaan zowel in de eerste als tweede lijn hierdoor problemen. De omzetplafonds hadden nooit ingevoerd mogen worden. Allereerst is de zorgplicht van de verzekeraar vooraf een inkoopplicht. Wachten op noodzakelijke zorg voor de burger langer dan de Treeknorm, correspondeert niet met uitvoering van deze zorgplicht. Van diezelfde burger wordt wel verwacht op tijd de zorgpremie te betalen. De Zorgautoriteit ziet hier het gedrag van verzekeraars te vaak en te lang door de vingers. Het wachten is op een gedupeerde burger die een rechtszaak aanspant.
Ten tweede, als het DBC-tarief louter een verrekentarief is om de aanneemsom bij de ziekenhuisbegroting te laten inlopen, krijg je nog geen kennis of de hoogte ervan enigszins correspondeert met een kostprijs ziekenhuiszorg en/of specifiek met individuele kosten voor de burger van tweedelijnszorg. Tweedelijnskosten waarvan de hoogte wel meetelt voor het verplichte eigen risico.
Het grootste probleem blijft echter het door van Montfort beschreven plafondmanagement waarbij de declaratieafdeling van het ziekenhuis toeziet of de aanneemsom noch wordt overschreden noch wordt onderschreden. Zonder dat de netwerkpartners, waaronder huisartsen, in de gaten hebben hoe dit beleid met welke afspraken regionaal/lokaal wordt vormgegeven. Denk bv. aan een bonus bij overeengekomen productiedaling of een andere “KPI”.
Zo vraag ik mij af welk deel van het aantal gedeclareerde consulteenheden van alle huisartspraktijken, door alle medewerkers, tussen 2015 en 2023 gestegen van 71 miljoen naar nu 91 miljoen (blog, 30 oktober 2023), iets te maken heeft met de hier geschetste problematiek van MSZ, maar ook van de GGZ? Dit probleem moet bekend zijn bij verzekeraars en zal namens huisartsen landelijk moeten worden opgelost. Dit kun je niet overlaten aan een OTH en/of RHO. Een goed begin zou zijn als de beroepsverenigingen LHV en NHG zelf benoemen wat in de loop der jaren overeengekomen substitutiezorg is en wat met welk volume niet overeengekomen sluipsubstitutie is. Bijvoorbeeld aan de hand van deze blog in Medisch Contact.
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)
Bedenk dat deze problematiek van het verplaatsen van zorg actueel is Bijvoorbeeld het voorschrijven van de abortuspil, van PrEP, het in IZA geagendeerde multicausale probleem bij de aanpak van het valrisico (hier + hier) en de bijna jaarlijks terugkerende discussie, nu in de laatste Huisarts en Wetenschap, over het overnemen van oncologische controles in de eerste lijn (hier/hier: zie ook reacties + hier).
Dus ja, met de huidige huisartsenbekostiging en de fake-DBC-tarieven uit de 2e lijn is het vergelijken van elkaars werk, beiden ‘zorg’, hetzelfde als het vergelijk van appels en peren, beiden ‘fruit’. Omdat de financieringssystematiek en de controle daarop hemelsbreed verschillend zijn en niet op elkaar aansluiten.
Van een omzetplafond in de tweede lijn hebben burgers en ziekenhuizen last. Van het ontbreken van een consultplafond bij huisartsen, waarbij een toegenomen productie, benoemd in de breuknoemer van de Tariefformule basiszorg, zelfs kan leiden tot een lager consulttarief, daarvan hebben huisartsen en soms ook de daarvan afhankelijke burger, hinder.
——————————————————————————————————————-
Vraag 2 Huisarts Vandaag: “Wat voor zin heeft het als huisartsen zorg toebedeeld krijgen vanuit de 2e lijn als hun ‘inkomen’ niet mag stijgen?”
Antwoord AM: Het inkomen van de huisartsen wordt wat betreft dagzorg het arbeidskostenbestanddeel genoemd. De hoogte ervan wordt vastgesteld door de Zorgautoriteit en is tot op heden een mengsel van een rijksambtenarenschaal en de cao HIDHA, op geplust met een kleine jaarvergoeding voor het ondernemersrisico.
Dit beleidsregelbedrag wordt jaarlijks geïndexeerd en ingevoerd in de Tariefformule (NZa). De formule wordt gebruikt om de hoogte van het inschrijf- en consulttarief basiszorg te berekenen (hier). Het inkomensdeel heeft nooit een relatie gehad met de productie. Ik weet ook niet of dat erg is. De meerwaarde van het werk van de huisarts zit m.i. niet in een productiegetal. Wat wel erg is, dat in het laatste praktijkkostenonderzoek de arbeidsuren gemaximeerd zijn op 40 uur, de meer gewerkte uren tellen al jaren niet meer mee. Zo komt de ware arbeidstijd dus niet in beeld bij de tarieven. Als substitutie gepaard gaat met extra werk is dit al helemaal niet acceptabel.
Voor het werk op de huisartsenpost is er nu een nieuw uurtarief. Ook de hoogte van dit ANW-tarief heeft geen relatie met het aantal verrichte spoedconsulten buiten kantoortijd. Een onderbouwing over de hoogte van het ANW-uurtarief heb ik nooit gezien. De inkomsten van ANW-zorg tellen niet mee voor de tarieven van de basiszorg, maar de overall HDS-kosten tellen wél in de macrokostenplaatjes van huisartsenzorg.
Als huisartsen toch extra zorg krijgen toebedeeld, de vraag hier, zullen er dus goede afspraken moeten worden gemaakt in juist de contracten met zorgverzekeraars (hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier). Deze zorgverzekeraars zijn namens de verheid belast met de inkoop van zorg. Noodzakelijk zijn afspraken over risicodeling, over duurzaam contracteren, over tarieven en over de vooraf impact op de Tariefformule en het macrobudget (hier). Huisartsen kunnen ook zónder overeengekomen contract werken, maar in de praktijk is dat een zeldzaamheid. Neem wel het recente advies van deze IGJ-inspecteur ter harte: “‘Wie geen goede zorg kan verlenen, moet weigeren; patiënten hebben meer aan systeemverandering dan aan artsen die afbranden” (NTvG, 28 december 2023).
Daarnaast wijzen wij, als auteurs van de twee genoemde artikelen, op het belang van kennis over de inhoud van contracten van netwerkpartners. Passende zorg in een passend netwerk kan alleen worden uitgevoerd in passende zorgcontracten.
NB: voor 2024: Arbeidskostenbestanddeel VC: €171.940, – en ANW-uurtarief: €107,46 exclusief de opslag voor het werk in de nacht, weekend en op feestdagen. Van het arbeidskostenbestanddeel betaalt de huisarts ook diens premies AOV, pensioen en nominale zorgpremies.
Huisartsen wachten inmiddels op de uitkomsten van het vierde en recentste praktijkkostenonderzoek (1), op nieuwe tarieven op basis van de recente CBb-uitspraak (blog/blog + hier) (2), ja, ook op een inkomensherijking(3) en tenslotte op de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg (4).
Ik sta tegenwoordig te ver af van de praktijk en de onderhandelingstafel om te kunnen melden met welke inzet hierbij welke vorderingen worden gemaakt.
“Het is geen automatisme meer dat substitutie betekent méér zorg naar de eerste lijn. Dat is oude politiek“
Vraag 3 Huisarts Vandaag: “Veel specialisten gaan in loondienst. Kunnen huisartsen ook niet in loondienst gaan, wat zijn voor- en nadelen?”
Antwoord AM: Van alle medisch specialisten werkt ongeveer 70% in loondienst bij een ziekenhuis of instelling en 30% werkt als vrijgevestigd medisch specialist (bron).
Bij huisartsen is te zien, zoals bekend, dat de samenstelling naar werkzame positie tussen 2000 en 2021 is veranderd. Was in 2000 bijna 10% wisselend waarnemer, in 2021 is dit 21%. Ook het aantal huisartsen dat werkt in loondienst of als vaste waarnemer is toegenomen. In 2000 werkte 6% van alle huisartsen in loondienst of als vaste waarnemer, in 2021 is dit 28% van de huisartsen. Als gevolg hiervan is het aandeel zelfstandig gevestigde huisartsen gedaald (hier/hier). Het aantal zelfstandig gevestigde huisartsen neemt zowel in absolute als in relatieve zin af (hier/hier).
In algemene zin iets zeggen over de voor- en nadelen van loondienst, daarvoor is eerst chatGPT geraadpleegd.
|
Loondienst heeft zowel voor- als nadelen. Hier zijn enkele van de belangrijkste punten: Voordelen van loondienst: · Vast Inkomen: In loondienst ontvang je een vast salaris op regelmatige basis, wat financiële stabiliteit biedt. · Arbeidsrechten en -bescherming: Als werknemer in loondienst geniet je van arbeidsrechten en -bescherming, zoals het recht op betaalde vakantie, ziekteverlof en sociale verzekeringen. · Geen Ondernemersrisico: Als werknemer draag je over het algemeen geen financiële verantwoordelijkheid voor het bedrijf. Ondernemersrisico’s worden gedragen door de werkgever. · Training en Ontwikkeling: Werkgevers bieden vaak training en ontwikkelingsmogelijkheden aan werknemers om hun vaardigheden te verbeteren. · Sociale Voordelen: In veel gevallen profiteren werknemers van sociale voordelen zoals pensioenregelingen, ziektekostenverzekering en andere arbeidsvoorwaarden. Nadelen van loondienst: · Beperkte Financiële Groei: In loondienst is je inkomen meestal beperkt tot het salaris dat je met je werkgever hebt afgesproken, wat minder flexibiliteit biedt in vergelijking met ondernemerschap. · Beperkte Zeggenschap: Werknemers hebben vaak beperkte zeggenschap over de beslissingen die worden genomen in een organisatie. Het management neemt meestal de strategische beslissingen. · Beperkte Flexibiliteit: In loondienst heb je mogelijk minder flexibele werktijden in vergelijking met zelfstandige ondernemers. · Afhankelijkheid: Je bent afhankelijk van je werkgever voor werk en inkomen. Eventuele veranderingen in de organisatie kunnen directe invloed hebben op je baan. · Minder Directe Invloed: Je hebt mogelijk minder directe invloed op de projecten waaraan je werkt of de richting van het bedrijf in vergelijking met ondernemers die hun eigen bedrijf runnen. De keuze tussen loondienst en zelfstandig ondernemerschap hangt vaak af van persoonlijke voorkeuren, carrièredoelen en de mate van risico die iemand bereid is te nemen. Het is belangrijk om de specifieke omstandigheden en doelen van een persoon in overweging te nemen bij het maken van deze keuze. |
Meer specifiek…
Het gaat er bij dit onderwerp om dat er afstemming komt van zorg bij verwijzing, terug verwijzing, samenwerking, wederzijdse consultatie en verdere invulling van het vele werk in het grensgebied tussen 1e en 2e lijn. Dat daarbij niet alleen de zorginhoud maar ook de financieringssystemen van 1e en 2e lijn op elkaar zijn afgestemd, zonder tweedelijns calculerend plafondmanagement. Zoals Henk Schers zegt (hier), geen zorg verplaatsen náár de eerste lijn, maar juist ván de eerste lijn (hier). Een tweetal citaten zijnerzijds:
1e citaat: “er wordt nog te beperkt nagedacht over een andere invulling van specialismen, terwijl ook goed voorstelbaar is dat in ons huidige en toekomstige zorgstelsel inmiddels wel wat anders nodig is; een deel van de druk op de huisarts in de eerste lijn kan misschien beter worden opgevuld door de inzet van generalistisch denkende en werkende specialisten die in het netwerk buiten het ziekenhuis een belangrijke rol kunnen spelen.”
2e citaat: “Wat in ieder geval moet worden voorkomen is dat meer huisartsen worden opgeleid omdat de rest van het zorgsysteem niet goed functioneert. Dan kweken we huisartsen die doekjes zijn voor het bloeden: dus niet meer huisartsen met meer tijd voor administratie, maar de administratieve lasten beperken; niet meer huisartsen om begripvol te praten en intermediair te zijn voor patiënten die tegen de wachttijden voor specialistische zorg of GGZ zorg oplopen, maar het probleem daar laten oplossen; en niet meer huisartsen om alle klusjes te doen die door anderen op het bordje van de huisarts worden geschoven, maar vooral zelf heldere keuzes in maken en de grenzen aangeven.”
Loondienst of juist niet? Het gaat er eerst om of huisartsen(praktijken) zich houden aan het basistakenpakket en binnen de beroepsgroep de overeengekomen kerntaken en kernwaarden naleven. Is een huisarts in loondienst, dan kan dat ook. Daarbij maakt het dan wél uit wie de werkgever is. Is dat ook een huisarts die zich committeert aan hetgeen binnen de beroepsgroep is afgesproken? Of is dat een niet-huisarts werkgever gezegend met andere inzichten en/of motieven? Er zijn inmiddels vele organisatie- en ondernemingsvormen zichtbaar, de een beter dan de andere. Het is aan de beroepsgroep zelf en toezichthouders de kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid van huisartsenzorg bij een deel van nieuwe innovatieve zorgverleners in de gaten te houden (hier). Met groen licht bij het 24/7 aanbod van hele pakket.
Als we toegaan naar betere afstemming van zorg tussen eerste en tweede lijn, zit, lijkt mij, niemand te wachten op verdere versnippering of cherry picking van eerstelijns huisartsenzorg. Zeker nu de visie op eerstelijnszorg, voorlopig in conceptvorm, vanuit een breed zorgveld beschikbaar is.
Natuurlijk hoop ik op méér praktijkhouders bij huisartsen, omdat bekend is dat juist een langer durende arts-patiënt relatie zoveel voordelen biedt. Het kan niet vaak genoeg gezegd worden.
11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)
13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)
15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
08.05.2023: Behoud van kernwaarde continuïteit als baken van vooruitgang (commercie/ketens-contract)
———————————————————————————————————————–
Vraag 4 Huisarts Vandaag: “Moeten huisartsen gezien de personeelstekorten, substitutie geen halt toeroepen?”
Antwoord AM: Verplaatsing van zorg zal altijd vragen oproepen en consequenties hebben, zoals van de week ook weer pijnlijk duidelijk was (hier). Personele beschikbaarheid is altijd al een randvoorwaarde geweest (2017/2019/2023), waarschijnlijk voor alle zorgsectoren. Gezien de huidige personeelssituatie zie ik meer perspectief in het verplaatsen van zorg naar de nulde lijn (hier).
Naar personele schaarste wordt verschillend gekeken. Zorgeconoom van Montfort stelt (hier) dat deze schaarste aanzet tot het sneller inzetten van substitutietechnologie en dat burgers sneller meer regie nemen over hun eigen zorgverlening (bericht).
Een FNV-bestuurder spreekt daarentegen op basis van de nieuwste prognose van het Onderzoeksprogramma Arbeidsmarkt Zorg & Welzijn (AZW) al van een code zwart (citaat Zorgvisie, 21 december 2023): “De nieuwe arbeidsmarktprognose is misselijkmakend. Het personeelstekort in de zorg verviervoudigt in 2033.”
Hoogleraar Burgerschap Tonkens ziet het weer anders (Citaat Sociale Vraagstukken, 8 januari 2024): “waarom zou het onwenselijk en onmogelijk zijn dat een groter aandeel van alle werkenden in de zorg werkzaam is. In veel andere sectoren zijn immers steeds minder mensen nodig. Waarom zouden er dan niet meer mensen in de zorg mogen werken? Waarom zou een op de zes werkenden in de zorg de grens moeten zijn, zoals nu is bepaald? Wat is het probleem met een op de vier? De meeste mensen ervaren werken in de zorg als zinvol en verrijkend, zolang de werkdruk en de bureaucratie beperkt worden, ze zeggenschap, werkzekerheid en voldoende salaris hebben. Laten we daaraan werken en stoppen met klagen dat de sector te groot wordt.”
Zelf al meerdere keren het voorstel gedaan (hier/hier/hier) dat elke persoon met een managementfunctie in het zorgbeleid en/of -onderzoek verplicht wordt (of wordt geadviseerd) 10-15 uur per week in die deelsector te gaan werken. Met als voordeel dat theorie en praktijk verbonden blijven. Beleidsmedewerkers in de zorg, waar dan ook, met een managementtaak krijgen zo feedback van het werk wat ze managen en/of waarover ze rapporten (mogen) schrijven.
Voor huisartsen spelen meer vragen. Wat is de meeste effectieve en efficiënte praktijksituatie wat betreft personele samenstelling en samenwerking, met behoud van professionele autonomie, een situatie die rekening houdt met ieders werklast en werkplezier? Vertaalt deze gewenste situatie zich ook in een passende bekostiging van de personele component en/of de component huisvesting binnen de huisartsenzorg? Het antwoord op deze vraag is “nee” gezien ook de recenteCBb-uitspraak (blog/blog + hier).
Verder vragen praktijkhouders zich af waarom juist zij, samen met huisartsenposten, betalen voor stagevergoedingen van doktersassistenten, terwijl elke assistente nadien ook in de tweede lijn of GGZ kan gaan werken. Voor 2024 bedraagt de premieafdracht aan Stichting Sociaal Fonds Huisartsenzorg (SSFH) 0,6% van het totale pensioengevend salaris op jaarbasis van alle in het voorafgaande jaar in dienst zijnde werknemers (bron/bron/bron). Vanaf 2016 draagt ook iedere werknemer verplicht bij aan het fonds. De werkgever kan hiervoor maandelijks 0,086% van het pensioengevend salaris inhouden op het brutosalaris.
Voordat een definitief antwoord kan worden gegeven of aan substitutie een halt moet worden toegeroepen, is mijn pleidooi eerder nu eerst een substitutievisie te ontwikkelen. Het is geen automatisme meer dat substitutie betekent méér zorg naar de eerste lijn. Dat is oude politiek.
Kijk samen met burgers, stakeholders en andere zorgverleners waar de grenzen van zorg opdoemen en wat er (on)mogelijk is. Daarbij zal zeker ook de beschikbaarheid van huisartsen en personeel een voorwaardelijke rol spelen (hier/hier/hier). Huisartsenzorg valt binnen het Onderzoeksprogramma AZW onder de sector “Zorg en welzijn”. Elke constructie met behoud van het takenpakket en kernwaarden is m.i. de moeite waard te beschouwen. Bewaking van het takenpakket kan ook leiden tot een snelle afschaling als de werklast te hoog wordt (hier) en/of onvoldoende zorg wordt ingekocht. Al zit het taken afstoten niet bepaald in het DNA van huisartsen.
Tot slot
Huisartsenzorg en medisch-specialistische zorg: voor beiden is personele beschikbaarheid een voorwaarde! In onze artikelen (hier/hier/hier) is het pleidooi over elkaars schutting, silo in jargon, te kijken wat verplaatsing van zorg als nevenaffecten, in jargon cascade-effecten, heeft op de netwerkpartners. Oprechte belangstelling (hier) in elkaars problemen geeft het beste perspectief qua toekomstbestendigheid. Huisartsen en burgers hebben belang bij een goed functionerende MSZ, GGZ, overige eerstelijnszorg en het sociale domein. Al deze partijen hebben baat bij een goed functionerende huisartsenzorg. Ofwel: niemand in een netwerk heeft baat bij zwakke schakels in de zorgketen.
Go, maar stel wel grenzen!
————————————————————————————————————————-
Eerdere blogs binnen deze rubriek
23.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (27): vraag/antwoord
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)
23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)
24.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (08) (tijd bij neveneffecten, adm. lasten, teruggeven)
27.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (09) (GGZ, POH-GGZ, Jeugdwet, extra werk ANW)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
03.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (13) (contouren nieuw stelsel, rol HA en MSZ daarin)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)
27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)
29.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (17) (5-stap bekostiging bijdrage instroom praktijkhouders)