In deze tijd, juni 2023, wordt er aan een van de thematafels bij uitwerking van de werkagenda (blog), passend bij het Integraal Zorgakkoord, vormgegeven aan een handreiking met gedragsregels voor zowel zorgcontractering als voor informatieverstrekking aan burgers.
Hoe dat eruit gaat zien, met welke nieuwe normen, regels en handvatten, is mij niet bekend.
Wat wél bekend is, is bij contractering de strategische agenda op de zorginkoopmarkt. Deze staat namelijk uitgebreid beschreven in het laatste zorgakkoord. Omdat nagenoeg alle partijen dit akkoord hebben ondertekend, geldt de agenda dan ook voor alle partijen.
Deze blog gaat over het reflecteren op deze IZA-tekst over contractering. Het proces van contractering was al complex en zal met aangescherpte en nieuwe gedragsregels m.i. niet eenvoudiger worden (Zorgcontractering 2024, 10 stappen).
Allereerst, wat staat er precies in het zorgakkoord?
IZA, 16 september 2022, hfst.3.8 + werkagenda onderdeel J: contractering
|
Citaten: “Het grootste deel van de zorg binnen de Zorgverzekeringswet wordt concurrentieel ingekocht en individueel gecontracteerd. Dat is en blijft het uitgangspunt binnen ons zorgstelsel. In het Nederlandse zorgstelsel is er ruimte voor zowel competitie als gelijkgerichtheid: Op een aantal onderwerpen is gelijkgerichtheid functioneel en noodzakelijk om de doelstellingen van het IZA te kunnen realiseren. Met gelijkgerichtheid wordt bedoeld dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars in hun individuele handelen en in contractafspraken dezelfde beweging nastreven. Dit betreft met name de noodzakelijke impactvolle transformaties naar passende zorg. Daarnaast zorgt competitie voor dynamiek, flexibiliteit en veranderkracht. Ook voor zorgaanbieders geldt dat zij waar nodig gelijkgericht werken aan impactvolle transformaties; zowel ten opzichte van andere zorgaanbieders als binnen hun eigen organisatie. Contractering moet bijdragen aan de doelstellingen van het IZA. De IZA-partijen zetten in op passende zorg, op toegankelijkheid, goede kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Dat betekent dat goede praktijken en uitkomsten voor de patiënt een centrale rol hebben en dat in de contractering hierop wordt gestuurd. Passende zorg vraagt om een bijpassende wisselwerking tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het gezamenlijk werken aan de totstandkoming van transformatieplannen en het realiseren van de noodzakelijke transformatie zal meer centraal staan. Dat heeft ook implicaties voor het contracteerproces en het inzetten van transformatiemiddelen. Transformatieplannen voor impactvolle transformaties voldoen aan 7 voorwaarden (AM: IZA, pg. 100/101). De beoordeling van transformatieplannen gebeurt aan de hand van een uniform “Beoordelingskader impactvolle zorgtransformaties (hier, 19 januari 2023).” De NZa heeft als toezichthouder een belangrijke rol om erop toe te zien dat voldoende zorg wordt ingekocht waarbij gestuurd wordt op passende zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zetten zich gezamenlijk in om het inkoopproces jaarlijks vóór 12 november (AM: blog) af te ronden en om meer inzicht te geven in de kwaliteit van de geleverde zorg. Om de zorg toegankelijk en van goede kwaliteit te krijgen en houden, ook naar de toekomst, is op specifieke onderdelen een transformatie nodig. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘impactvolle transformaties’ en ‘overige transformaties’. Criteria voor impactvolle transformaties: Een transformatie wordt aangemerkt als impactvol als er sprake is van een substantiële impact op: a. het zorggebruik in de Zorgverzekeringswet b. inzet van personeel c. regionale herverdelingsvraagstukken (profielkeuzes) en/of d. omvang van het zorgvastgoed, waarbij impact een relatief begrip is en in relatie staat tot de omvang van de zorgaanbieder Een impactvolle transformatie kan ook een totaalafspraak betreffen over een pakket van verschillende kleinere initiatieven en zorginnovaties, mits dit maar voldoende bijdraagt aan de IZA-doelen en in lijn is met de IZA-afspraken, en daarnaast van voldoende implementatiekracht is voorzien. Voor een impactvolle transformatie wordt altijd een specifiek transformatieplan opgesteld. Deze plannen zijn in lijn met de regiobeelden en -plannen voor zover die er al zijn, en houden rekening met andere partijen die door de desbetreffende zorgtransformatie worden geraakt. De twee marktleider zorgverzekeraars monitoren samen met de betrokken aanbieder(s) de resultaten ten aanzien van de in het transformatieplan gestelde doelen en sturen waar nodig bij in overleg met de betrokken zorgaanbieder(s). Er wordt door zorgverzekeraars publiekelijk transparant gemaakt welke transformatieplannen voor impactvolle transformaties zijn goedgekeurd. Bij het samen werken aan impactvolle transformaties geldt dat de afspraken tussen de betrokken zorgpartijen binnen de kaders van de bepalingen in de Mededingingswet moeten passen en dat zij zich hiervan rekenschap geven. |
Het proces van contractering is met introductie van nieuwe begrippen veel ingewikkelder geworden. Jammer en overbodig! Het IZA wordt zo een speeltuin voor organisatiedeskundigen. Individuele contractering blijft verplicht, maar het individu zelf komt niet tot nooit aan de onderhandelingstafel. Als schaalgrootte wordt de regio gekozen.
In het IZA komt het woord “regio” zelfs 328 keer voor en het woord “regionaal” 146 (bron). Het blijft gissen maar wordt hier nu voorgesorteerd op regiobudgetten, regiobekostiging en regionale samenwerking via bundelbekostiging, op projectbasis voorwaardelijk te contracteren via regionale organisaties en te betalen via regionale financieringskanalen? Wat denkt u?
“Niet vergeten mag worden dat bij goede ideeën juist financiële kracht de kracht van innovatie bepaalt. Dat elke vorm van innovatie voor huisartsen moet lopen via de meest risicomijdende partij in de zorg, is daarom schrijnend te noemen.”
Wat is een contract in essentie?
Met wederzijdse contracteervrijheid als recht gaan verzekeraar en zorgverlener op de inkoopmarkt in gesprek. Voor welke burgers koopt de verzekeraar welke zorg in bij de zorgverlener en tegen welk tarief?
Neem als zorgverlener de huisarts. De huisarts heeft als medisch generalist een aanbod beschreven, met publiekelijk toegankelijk professionele richtlijnen, met richtlijnen voor persoonsgerichte zorg (voor allen), ter bespreking in de spreekkamer wat voor deze burger passende zorg is, inclusief de mogelijkheid coachend op te treden voor patiënten die hun zelfregie willen vergroten. Ook doet de beroepsgroep onderzoek naar digitale zorgtoepassingen (hier). De huisarts onderhandelt met zorgverzekeraars voor déze zorg over kostendekkende tarieven. Kostendekkend wil zeggen, de kosten dekkend van noodzakelijke praktijkvoering en het normatieve arbeidskostenbestanddeel, uitgevoerd binnen veilige arbeidstijden. Inclusief compensatie van bijkomende kosten als gevolg van gestegen prijzen voor bv. energie, water, vervoer en meer generiek, de inflatie (hier). Worden beide partijen het eens, dan is de overeenkomst met rechten en plichten de contractdeal. Dit kan op paar A4’tjes worden beschreven. In de Zorgverzekeringswet (artikel 10) staat vermeld: “De integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen pleegt te geschieden.” Dat zegt eigenlijk al voldoende.
“Reële tarieven, ook bij IZA” (Maverick-advocaten, 7 april 2023)
|
“Opvallend was de recente uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Den Haag in een contracteringsgeschil tussen Zilveren Kruis en een aanbieder van wijkverpleging. Daarin werd voor het eerst bepaald dat zorgverzekeraars verplicht zijn om reële tarieven te hanteren. Dat betekende dat ZK een inhaalcorrectie moest toepassen om te komen tot de nieuwe tarieven. Ook viel op dat de voorzieningenrechter expliciet benoemde dat reële tarieven noodzakelijk zijn om te voldoen aan de afspraken die zijn gemaakt in het IZA. In het IZA krijgen zorgaanbieders onder meer de opdracht om passende zorg voortvarend te implementeren en niet passende zorg te deïmplementeren.” |
Opmerkelijk genoeg staat in de strategische IZA-agenda geen woord over “reële tarieven”. In IZA staan cijfers over macrokaders, met voorafkortingen voor huisartsenzorg en wijkverpleging en er staat een uitgebreide werkagenda om het containerbegrip passende zorg handen en voeten te geven. Dit wordt voor het contract tussen zorgverleners en zorgverzekeraars samengevat met het woord “gelijkgericht”. Gelijkgericht betekent voor zorgverlener en verzekeraar (en burger?) ‘dezelfde richting laten krijgen’.
Bij contractafspraken dezelfde beweging nastreven, onderdeel van de genoemde gelijkgerichtheid, impliceert vooraf kennis en beschreven transparantie over verschillende krachtenvelden in de zorg (artikel) en verdeling van de (financiële) risico’s tussen alle betrokkenen. Daarover lees ik niets in IZA. Juist ook twee onderwerpen die door een groep van huisartsen uit onvrede over bereikte resultaten bij het hoogste bestuursorgaan zijn aangekaart (hier). Wat betreft “reële tarieven” 2023 schijnen ook de huisartsenverenigingen zich aan te sluiten bij de bestuursrechtelijk (blog) ingezette bezwaarprocedure (LHV/VPH, 4 mei 2023). Niet vergeten mag worden dat bij goede ideeën juist financiële kracht de kracht van innovatie bepaalt. Dat elke vorm van innovatie voor huisartsen moet lopen via de meest risicomijdende partij in de zorg, is daarom schrijnend te noemen.
Het Roer Moet Om (2016)
Behalve gelijkgerichtheid bij contracteren, zijn 7 jaar geleden, destijds uit onvrede, afspraken gemaakt over meer gelijkwaardig contracteren. “Gelijkwaardig” betekent ‘van dezelfde waarde en met dezelfde rechten’. Dat waren in 2016 deze onderstaande afspraken.
Het Roer Moet Om, Gelijkwaardig contracteren, 11 nieuwe afspraken, april 2016
|
Gelijkwaardig contracteren – 11 nieuwe afspraken 1. Er is structureel verbinding en contact tussen zorgverzekeraars en huisartsen 2. Er worden ook meerjarige contracten aangeboden 3. Er vindt een evaluatie plaats voor elke nieuwe contractperiode 4. Zorgverzekeraars betrekken huisartsen bij samenstellen contractaanbod 5. Mogelijkheid tot contracteren tussen uiterlijk 1 oktober en 7 november, minimaal 5 weken bedenktijd voor huisartsen 6. Contracten zijn uiterlijk 1 januari administratief verwerkt -huisartsen kunnen in het nieuwe jaar direct declareren 7. In bijzondere situaties kan van landelijke afspraken worden afgeweken 8. Bij conflicten is er overleg en de mogelijkheid van een geschillencommissie (AM: blog) 9. Zorgverzekeraars geven huisartsen tijdig duidelijkheid over hun volgbeleid 10. Huisartsen kunnen zelf hun preferente zorgverzekeraar kiezen 11. Er zijn altijd aanvullende afspraken te maken tijdens de looptijd van een contract |
Met contractbesprekingen die ‘gelijkgericht’ en ‘gelijkwaardig’ plaatsvinden is niets mis. Maar…
…Maar vanuit het werkveld komen andere ervaringen naar voren, ook ná 2016 …
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (discutabele inkoopmethodieken)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2) (Monitor NZa)
20.07.2019: Méér tijd voor de patiënt: van incidenteel naar structureel (voor huisarts beschikbaar)
31.07.2019: Dat geschillencommissie geen werk heeft, wat zegt dat? (HRMO en arbitragerecht)
23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)
07.04.2020: Contractafspraken: andere context, ander contract? (monitor + anders in COVID-19 tijd?)
25.04.2020: Huisarts schrijft indringende brief over zorgcontractering 2021(CZ en opgelegde O&I)
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)
06.05.2021: Tussenevaluatie bestuurlijk akkoord huisartsenzorg benoemt niet alle knelpunten
03.08.2022: Meekijkconsultatie: mistig bij uitvoering, bekostiging en contractering (S3+MSZ)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
11.10.2022: Niet-gecontracteerde zorg verdient meer waardering (werk + contractbespreking + IZA)
05.03.2023: Vorderingen logopediepraktijken afgewezen door rechtbank. En nu? (indiv.contract
21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA)
27.05.2023: Huisartsen stellen beroep in bij hoogste rechter economisch bestuursrecht (CBb)
05.06.2023: LHV beroept zich bij MTVP-bekostiging op ‘afspraak = afspraak’ (IZA tekenvoorw.)
Gelijkgericht contracteren bij een niet gelijkwaardige positie bij contractbesprekingen leidt op de zorginkoopmarkt van de Zorgverzekeringswet niet tot gewenste veranderingen. Bij (wel) een gelijkwaardige positie kan het contract het fundament, de voorloper, het (enige) middel zijn om een benarde onderhandelingspositie te verbeteren.
Tot slot
Het contract op de zorginkoopmarkt is een rechtsgeldige overeenkomst met wederzijdse rechten en plichten en is daarom een belangrijk document. Zeker zolang de spelregels worden bepaald door de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg, beiden sinds 2006 operationeel.
Informatie over nieuwe gedragsregels voor zowel de zorgcontractering als voor informatieverstrekking aan burgers, komt straks via de IZA-thematafel in de nieuwe handreiking te staan. En zal, naar ik aanneem, ter goedkeuring worden voorgelegd aan onder andere de Ledenraad van de huisartsenvereniging.
Tot dan, en waarschijnlijk ook nadien, zijn informatie en actuele bijzonderheden over contracten tot nader order te lezen binnen de huidige contextuele, deels wettelijke contractomgeving. Hierbij mijn overzicht van deze contextuele contractomgeving.
**Regeling TH/NR-021 Transparantie zorginkoopproces Zorgverzekeringswet
**TH/NR-022 – Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten
**Regeling transparantie zorgaanbieders TH/NR-018
**Samenwerking in de eerste lijn + voorbeelden
**Aanbod huisartsenzorg: hier + hier + hier + hier + hier + hier
**Mededingingswet: niet alles wat het beste is, mag ook
**Good Contracting Practices 2014
**De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars
**Uitspraak Hoge Raad m.b.t. schending van de zorgplicht als een zorgverzekeraar onvoldoende zorg inkoopt voor zijn naturaverzekerden.
**Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap
**Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zorgverzekeringswet
**Stand van de zorg (NZa), over een passende bekostiging en passende contractering
**Richtsnoeren voor de zorgsector
**Collectieve weigering contract in eerste lijn is niet toegestaan
**Selectief toezicht op de inkoopmarkt (I: De Bevlogen Huisartsen)
**Selectief toezicht op de inkoopmarkt (II: Maverick advocaten)
**Bezwaarschrift tariefbeschikking (De Bevlogen Huisartsen)
**Acute zorg HDS: “De inhoud van de modelovereenkomst tussen huisarts en huisartsenpost, de WMG-overeenkomst die de HDS sluit met zorgverzekeraars (ZN – InEen) en de overeenkomst tussen huisarts en zorgverzekeraar zijn onderling goed afgestemd en bevatten geen tegenstrijdigheden” (blog). Mijn advies: Regel nu de grenzen m.b.t. tot de NONI-problematiek en m.b.t. acute zorg Wlz-geïndiceerden.
**”Passende zorgcontractering” in 2024 (Zorginstituut)
** Ketenaanpak in de zorg via de koppeling van het Integraal Zorgakkoord (IZA) aan het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA), de Toekomstige Arbeidsmarkt Zorg & welzijn (TAZ) en het Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO). Allen zijn reeds in blogs aan de orde geweest: de keten IZA, 16 september 2022+ (blog) + TAZ (blog) + WOZO (blog) + GALA (blog/blog/bijdrage) + SPUK.