Deze week presenteerde de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving een rapport (RVS, rapport “Op onze gezondheid”, 18 april 2023) over de status van zorg vallend onder onze vijfde zorgstelselwet: De Wet publieke gezondheid (Wpg), ook wel de preventiewet genoemd.
Met een harde conclusie, want de RVS noemt het fundament onder de publieke gezondheidszorg in Nederland „zwak”, „wankel” en „te kwetsbaar”. Geen mooi rapportcijfer dus om mee thuis te komen. Met als gevolg dat de volksgezondheid onder druk staat (NOS, 18 april 2023), want Nederland is qua de gemiddelde levensverwachting in de EU afgezakt van ooit de kop naar nu de middenmoot (NRC, 17 april 2023).
Volgens de Raad moeten de sociale determinanten van gezondheid – zoals wonen, werk, inkomen, onderwijs, leefomgeving – centraal staan in de zorg voor de volksgezondheid, ofwel publieke gezondheidszorg. In dit advies deze week doet de RVS 5 aanbevelingen om een stevig fundament van publieke gezondheidszorg te verwezenlijken. Wat staat er in het rapport en wat zijn de 5 aanbevelingen?
Rapport: “Op onze gezondheid” (RVS, 18 april 2023 + Zorgvisie, 17 april 2023)
|
Citaten: “Nederland heeft zijn koppositie in de EU wat betreft de gemiddelde levensverwachting ruimschoots verloren. Dit is een zorgelijke ontwikkeling. Deze ontwikkeling raakt niet alleen individuele personen, maar ook de samenleving als geheel. De curatieve gezondheidszorg is ‘overvol’ en kan de toestroom van nieuwe zorgvragen niet meer aan. Bovendien is er een enorm tekort aan arbeidskrachten in alle (economische) sectoren, waaronder met name ook in de zorgsector. Verlies van arbeidsproductiviteit door vermijdbare overbelasting, ziekte en aandoeningen, kunnen we ons niet veroorloven. Het significant verbeteren van onze gezondheid kan helpen om het tij te keren. Dit vergt een verschuiving van focus: van het repareren van gezondheidsschade naar het voorkomen ervan. Ongezonde leefstijl en gedrag zijn veeleer op te vatten als symptomen met achterliggende oorzaken. Veel van deze oorzaken liggen immers niet alleen buiten de individuele invloedssfeer, maar ook buiten het zorgdomein. De publieke gezondheidszorg op rijksniveau is nu thans uitsluitend belegd bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dat is een smalle en daarmee kwetsbare basis. Het bevorderen van de volksgezondheid is een aangelegenheid voor vrijwel alle beleidsdomeinen. Bestuurlijk is het veld versnipperd; er is geringe betrokkenheid van andere ministeries en gemeentelijke beleidsterreinen bij publieke gezondheidszorg. Er zijn behoorlijke verschillen in de wijze waarop gemeenten invulling geven aan hun rol in de publieke gezondheidszorg en er zijn grote verschillen tussen GGD’en wat betreft mensen, middelen en slagkracht. De onafhankelijke adviesfunctie van GGD’en is onvoldoende geborgd en de kennisfunctie is als zodanig matig en gefragmenteerd. Er wordt weinig ‘rechtstreeks’ uitgegeven aan publieke gezondheidszorg. De middelen zijn bovendien veelal tijdelijk van aard en vormen soms een sluitpost. Sinds de verzorgingsstaat bijna onafgebroken aan hervorming onderhevig is, is het accent steeds meer komen te liggen op individuele verantwoordelijkheid van burgers. We lopen nu tegen de grenzen van die benadering aan. Dat is ernstig, omdat hierdoor gezondheidswinst blijft liggen.” Advies en aanbevelingen 1. Maak van publieke gezondheid een aangelegenheid die kabinetsbrede inzet vraagt. “Health in and for all Policies” is het nieuwe uitgangspunt. Het beleid van veel departementen is van invloed op de brede determinanten van gezondheid. 2. Het wettelijk verankeren van gezondheidsdoelen, verplichtend voor alle betrokken overheidslagen, is een kansrijke manier om los te komen van kortdurende vierjaarlijkse beleidscycli op landelijk en decentraal overheidsniveau. Creëer structurele, lange termijn betrokkenheid van verschillende beleidsvelden en samenhang daartussen, op zowel landelijk als op decentraal niveau. 3. De aanstelling van een regeringscommissaris voor de volksgezondheid (Gezondheidscommissaris) is een forse aanbeveling, die de Raad nodig acht om te stimuleren dat binnen het huidige stelsel maximaal wordt ingezet op de lange termijn en op brede gezondheidsdeterminanten, en dat beter over domeinen heen wordt samengewerkt. Tegelijkertijd is nodig dat de stem van de samenleving meer gehoord en begrepen wordt. 4. Versterking van de regionale infrastructuur voor publieke gezondheidszorg kan gaan via aansluiting bij afspraak in IZA waarin voor aansluiting op het sociaal domein wordt voorgesteld om één gemandateerde gemeente te benoemen, die namens andere gemeenten penvoerder en financier is. Gebruik de regionale preventie-infrastructuur voor de uitvoering van het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA). 5. Zorg voor structurele en toereikende aantallen mensen en middelen. Investeer fors in de bemensing van GGD’en. Versterk de kennisinfrastructuur van de publieke gezondheidszorg door aan te sluiten bij de regionale preventie-infrastructuur. Draag zorg voor een stevige structurele financiering van gemeenten voor het uitvoeren van publieke gezondheidszorg. Gebruik hiertoe een substantieel deel van het eerder door de Raad voorgestelde startbudget van € 1,7 miljard (2% van de VWS-begroting). |
Beschouwing
Het goede nieuws is dat wederom wordt benoemd dat naast leefstijlfactoren ook andere factoren minstens zo bepalend kunnen zijn voor de gezondheid, zoals bestaanszekerheid, de leefomgeving, het milieu en het onderwijs. En dat dus zorgbeleid interdepartementaal moet plaatsvinden. Niet alleen de minister van VWS met 5500 medewerkers maar tevens ook andere ministeries. Het Integraal Zorgakkoord en de bekende schakelprogramma’s richten zich via de keten IZA, 16 september 2022 + (blog) + TAZ (blog) + WOZO(blog) + GALA (blog/blog/bijdrage) + SPUK te veel op individueel gedrag. Maar ook is bij IZA de overheid aan zet voor het realiseren van een gezonde leefomgeving (IZA, onderdeel G, pg. 80, linker kolom).
De RVS spreekt van een bredere aanpak, een noodzakelijk Deltaplan met het wettelijk vastleggen van gezondheidsdoelen. Zo zegt de RVS-voorzitter het…
RVS-voorzitter (Zorgvisie, 17 april 2023)
|
Citaten: “Het IZA en het GALA zijn een begin, maar gaan niet ver genoeg. Ze zijn nog erg gericht op zorg verminderen. Het moet veel breder en er moet een duidelijkere, landelijke aansturing zijn. Er zijn namelijk ook los van IZA en GALA veel afzonderlijke projecten van de overheid. Veel van die programma’s zijn heel sympathiek in hun bedoeling en verdienen navolging. Maar je moet je wel afvragen hoe de verschillende programma’s zich tot elkaar verhouden. Nu is de aandacht voor volksgezondheid niet structureel en de uitvoering vaak nog houtje-touwtje. Er moet en Deltaplan voor de publieke gezondheid komen. De gezondheidsdoelen worden in de wet vastgelegd. Om de publieke gezondheid de plek te geven die ze – gezien de urgentie – verdient, gaat het advies verder dan alleen het versterken van de positie van de GGD’en met meer mensen en middelen. Volgens de raad moet er een Deltaplan voor de publieke gezondheid komen. Net als destijds bij het Deltaplan, dat Nederland moest beschermen tegen het water, moeten de doelen in de wet worden vastgelegd. Dat moet ervoor zorgen dat het beleid kan loskomen van de vierjaarlijkse politieke cycli. Wettelijke gezondheidsdoelen moeten verplichtend worden voor alle betrokken overheidslagen. Dat moet ervoor zorgen dat het beleid kan loskomen van de vierjaarlijkse politieke cycli.” |
Een ambitieuze agenda dus. Benieuwd waar het kabinet nu mee komt. Ook bij de GGD worden, als het goed is, noodzakelijk budget en bekostiging bepaald door vooraf overeengekomen inhoud en organisatie. De RVS stelt 2% van de VWS-begroting voor, maar kunnen nu dan niet ook andere departementen bijpassen? De nieuwe GGD-voorzitter vroeg bij aantreden al snel extra 600 miljoen euro voor uitvoering van de Wpg (hier + hier + hier + hier + hier). Met nu ook reactie GGD GHOR op het RVS-rapport.
Het feit is dat gemeenten binnen de Wpg betalen voor gemeentewerk door GGD. En overal waar gemeenten zelf beslissen, treedt zorgversnippering (hier) en postcodezorg op. Als de Wpg moet interfereren met andere stelselwetten, zullen ook alle kennisinstituten met elkaar moeten samenwerken. Dat betekent voor het RIVM ook de start van een nieuw hoofdstuk. De IGJ houdt toezicht op zorg, ook op het functioneren van de GGD. En wat te denken van de start van domein overstijgende betaaltitels her en der als nieuwe zorgbekostiging? Het wettelijk verankeren van gezondheidsdoelen, verplichtend voor alle overheidslagen, is hierbij inderdaad (RVS) onmisbaar.
Inmiddels heeft het kabinet bij monde van de staatssecretaris (Kamerbrief, 14 april 2023) al aangegeven ‘niet overtuigd’ te zijn van het nut van het vastleggen van wettelijke gezondheidsdoelen (Medisch Contact, 18 april 2023). “Moeilijk in getallen te vangen”, “veel partijen die verantwoordelijk zijn”, “gaat voorbij aan de individuele verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van mensen”, zijn in de Kamerbrief te lezen motieven de doelen niet zomaar te verankeren. Tsja…
Wat impliceert “publieke gezondheidszorg”?
Publieke gezondheidszorg in de Wpg impliceert gezondheid beschermende en gezondheid bevorderende maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit, waaronder begrepen het voorkomen en het vroegtijdig opsporen van ziekten. Een dergelijke brede definitie vraagt afstemming met curatieve zorg, maar ook met andere (stelsel)wetten, inclusief het sociale domein, onderwijs en milieu. Juist bij zo’n belangrijk onderwerp, op een zo’n breed terrein spelend, met zoveel consequenties, horen verantwoordelijke bewindspersonen de regie (wel) op het eigen bord te trekken.
Want bij gezondheid op alle beleidsterreinen (health-in-all-policies) gaat het om het stimuleren van gezondheid bij alle beleidsbeslissingen. Denk hierbij aan bestaanszekerheid (blog/blog), bestrijding armoede en dakloosheid, maar ook aan de zorg voor een schone leef- en woonomgeving, schone industrie, werkomgeving en gezond onderwijs.
Tot slot
Met het expliciet benoemen van (weer) een aparte regeringscommissaris heb ik daarom wat moeite. Als er vanuit alle departementen input moet worden geleverd, kan Nederland dan niet volstaan met het reguliere ambtenarenkorps?
Elsevier Magazine (7 december 2022) en Investico (3 maart 2023)
|
“In 2017 telde de Rijksoverheid nog 110.649 volledige banen, in 2021 131.132: een toename van bijna 20 procent. Het aantal managers stijgt navenant. De Algemene Bestuursdienst – managers op het niveau van directeuren en hoger – groeide sinds 2018 van 1.302 naar 1.771. Alleen al in 2021 kwamen er 5.687 Rijksambtenaren bij.” “Het aantal vacatures dat de Rijksoverheid uitzette explodeerde de afgelopen jaren: de 33 duizend vacatures in 2022 waren een verzesvoudiging van het aantal in 2015.” |
De Trêveszaal is de vergaderzaal van de ministerraad waar 29 bewindspersonen van kabinet Rutte IV samenkomen. Als gezondheid vanuit verschillende optiek met interventies via een Deltaplan moet worden bevorderd, dan kan beleid het beste worden ingevuld als alle politiek eindverantwoordelijken tegelijk aanwezig zijn. Doe in de vergaderzaal samen de goede dingen en doe ze goed. Bij het stimuleren van de volksgezondheid speelt ieder ministerie en dus ook elke minister een belangrijke rol.
Het lijkt mij eerder een kwestie van prioritering bij kabinet en ministeries/ministers zelf, inclusief het nemen van verantwoordelijkheid, met vervolgens ook de bereidheid tot regie bij uitvoering, dan nu de noodzaak proberen te onderbouwen van introductie van (nog) weer een extra ambtenaar als hulpkracht.
Eerdere blogs over preventie
31.05.2017: Gevraagd: minister van Gezondheidsbevordering (M/V) (kabinetsformatie)
16.08.2017: Voor deze film hoeft u niet naar de bioscoop (beeldmateriaal over preventie)
09.01.2018: Relatie opleidingsniveau en levensverwachting ongezond innig (risico lage SES)
29.01.2018: De nulde lijn (veel thuisarts.nl, maar niet iedereen is in staat tot zelfregie)
07.02.2018: Wie gaat uitvoering van het Nationaal Preventieakkoord betalen? (invoeren BOP)
28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (geen perspectief)
06.06.2018: De rol van de huisarts bij gecombineerde leefstijlinterventie (GLI per 2019)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (RIVM Toekomst Verkenning)
24.06.2018: Bewegen, bewegen en bewegen… (beweegrichtlijn van de Gezondheidsraad)
02.09.2018: Water 0.0 (prima kraanwater, nul calorieën, niet in plastic, dus geen belasting voor milieu))
11.09.2018: Wordt de illegale drugsindustrie een bedreiging voor de volksgezondheid?
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (zorgstelsel, burgerparticipatie, preventie)
10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar
20.11.2018: De noodzakelijke bijsluiter bij drugs (schade gezondheid door drugs)
26.11.2018: Nationaal Preventieakkoord: na bijstelling ambities versneld invoeren (urgentie)
07.12.2018: Maak ook bewegen en lichaamshouding van jeugd onderdeel van preventie
27.03.2019: Conflict binnen antirookorganisaties werkt contraproductief (conflict ANR en SRJ)
19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)
23.08.2019: Dakloos (30.000!)
30.08.2019: Nieuwe richtlijn LDL-cholesterol biedt niemand een handvat (meerwaarde onbewezen)
05.06.2020: De wondere wereld van hoortoestellen (basisverzekering, wel geheel of deels bijbetalen)
09.07.2020: Preventie: een moeizame tocht van wieg tot graf (school, werk, thuis, ook sociaal)
16.07.2020: Druk op zorggroepen opgevoerd vaker het GLI-programma te organiseren (NZa)
25.08.2020: Rookgordijn (marketing tabaksindustrie + lobbycratie bij VVD stagneren SMR-beleid)
07.09.2020: Voor beter aanbod gezonde kindervoeding is daadkracht nodig (Unicef-onderzoek)
30.10.2020: Introduceer Nutri-Score met een belasting op ongezonde producten (de BOP als beleid)
17.12.2020: Tabaksfabrikanten: belastingontwijking én onrechtmatige vergoedingen (preventie)
10.04.2021: Aanpak preventie: benut het hele actieplan (multicausaal, integraal, vele wetten)
26.05.2021: Voor fitheid is inspanning nodig (bewegen loont, preventieakkoord, secundaire voordelen)
14.07.2021: Zet bij preventiemaatregelen leefomgeving op eerste plaats (belang stikstof, klimaat)
28.07.2021: Trukendoos Philip Morris nog niet uitgeput (schadelijke e-sigaret vermarkten)
17.08.2021: Preventiebeleid cardiometabole ziekten vraagt nieuwe invulling (GLI, bredere opzet, €€)
09.12.2021: Interventie wetswijziging bij gebruik en toepassing lachgas (eerst wet, dan routekaart)
21.12.2021: Verkleinen gezondheidsverschillen: kabinet Rutte IV aan zet (volgens coalitieakkoord)
07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: inhoud (1) (gezant)
09.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: bekostiging (2) (BOP)
17.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (3) (preventie = speerpunt 11)
22.03.2022: Obesitas: leefstijlaanpak, GLI+(?), operatie óf gewoon scherpere wetgeving?
28.03.2022: Proost! (NPA, alcoholtafel, problematisch alcoholgebruik, rol industrie, blurringbeleid)
12.04.2022: Staatssecretaris: preventie “een tandje bijschakelen”, wat betekent dat? (kabinet!)
12.06.2022: Aanpak stikstofcrisis ligt na 1 dag al onder vuur (protest LTO + VVD na 10 jaar stilstand)
26.07.2022: Bij financiering en uitvoering preventie ontbreekt focus (streefwaarde, netwerk, budget)
23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)
19.09.2022: Stagnatie daling tabaks- en alcoholgebruik verklaarbaar, maar ook oplosbaar?
01.11.2022: Inspirerende artsen (09): Nico van der Lely (jeugd en alcohol + poli’s)
24.11.2022: Moedig statement KNMG-voorzitter over preventie (IZA: meer sociale determinanten)
05.12.2022: Uitstel wietexperiment mede in belang volksgezondheid (nadelen legalisering cannabis)
09.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (1)
13.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (2)