In korte tijd hebben de nieuwe tarieven huisartsenzorg 2025 (Bijlage 1, pg.91/92) veel onrust veroorzaakt in de sector. De NZa heeft deze week de nieuwe tarieven berekend (hier/hier/hier + Bijlage 1 Beleidsregel 2025). Met name op basis van het kostprijsonderzoek (jaar 2022) met gegevens van 306 praktijken en het eerdere onderzoek naar de normatieve arbeidscomponent (NAC) voor de huisartspraktijkhouder (blog).

Ook heeft de NZa opmerkelijk genoeg meteen zélf aangegeven (laatste alinea) dat zij, met deze uitkomst, als toezichthouder heeft voldaan aan de opdracht van de hoogste bestuursrechter, het CBb (uitspraak: 21 december 2023), de tarieven huisartsenzorg 2022 te onderzoeken c.q. te herijken op kostendekkendheid (blog/blog).

De huisartsenverenigingen (LHV, VPH) en De Bevlogen Huisartsen (DBH) hebben aangegeven niet akkoord te zijn met zowel de gehanteerde bekostigingsmethodiek als met de uitkomst voor 2022 van lagere (-2,6%) tarieven (hier/hier/hier/hier). Zij gaan opnieuw een bezwaar indienen, gaan al dan niet weer naar de rechter, starten een petitie en gaan in overleg met de minister (blog).

In deze blog vandaag ga ik in op de ontstane situatie.

De redenen van onvrede

Allereerst drukt meer verricht werk, deels door overheidsbeleid, in en buiten de basiszorg al jaren de tarieven (blog). Ten tweede wordt bij invulling van bekostiging de werktijdfactor gemaximeerd tot 1, hetgeen betekent 36 uur per week (Bijlage, pg.26). Terwijl de NZa zelf in het rapport vaststelt, dat daadwerkelijk aantal gewerkte uren van 1 fte huisarts gemiddeld ligt op 46,5 uur per week (Bijlage 1, pg.28).

Het derde punt is dat de methodiek van achteromkijken met onderzoek naar de werkelijk gemaakte kosten in 2022 niet bijdraagt aan duurzame toekomstbestendigheid (huisvesting/personele inzet/overige praktijkkosten/eigen inzet) van noodzakelijke huisartsenzorg vanaf 2025 e.v. Zeker niet in het kader van de agenda van het Integraal Zorgakkoord (blog/blog) met bijbehorende contractering (blog) en de agenda van het verwachte VTV-2024 rapport (blog).

Beschouwing: eerste indruk

Het gaat primair om de vraag wat je met een praktijkkostenonderzoek (PKO) wilt bereiken.

De NZa meldt hierover: “Met behulp van periodiek kostprijsonderzoek herijkt de NZa tarieven, waarmee we er voor zorgen dat de gemiddelde kosten van geleverde zorg worden gedekt. Het is de wettelijke taak van de NZa om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden.” En “een gedegen kostprijsonderzoek, waarbij we werkelijk gemaakte kosten onderzoeken”.

In deze twee citaten zit al meteen de kern van het probleem: de Zorgautoriteit kijkt achterom naar gemiddelde kosten van geleverde zorg. De NZa meet zodoende met dit PKO de werkelijk gemaakte kosten van éérder (2022) en meent dan een uitspraak te kunnen doen over kostendekkendheid van tarieven voor nog te leveren zorg láter (2025 e.v.). Dit is onmogelijk.

De NZa meet niet de kosten van noodzakelijk te leveren zorg van 2022 o.b.v. standaarden, richtlijnen, beroepsnormen, randvoorwaarden, zoals noodzakelijke mtr2, personele steun, ICT-innovaties e.d. om deze gegevens second best te gebruiken als vertrekpunt voor tariefherijking bij zorg 2025.

De NZa meldt ook dat “het onderzoek geen normatieve elementen bevat waarmee we de huisartsenzorg proberen bij te sturen: er zijn op dit moment geen onderbouwde normen die gehanteerd kunnen worden, m.u.v. de NAC”. Ook deze conclusie is niet geloofwaardig. Er was een klankbordgroep aanwezig, met ook praktijkhouders en vertegenwoordigers van de beroepsvereniging die deze informatie hadden kunnen geven. Zoals de (normatieve) voorwaarden bij het aanbod van huisartsenzorg (2022, hier) dan wel bij de richtlijnen rondom bereikbaarheid en beschikbaarheid (2023, hier). Dan is deze week bij de DBH te lezen dat “verzoek om antwoorden op vragen en data, voorafgaand aan het nemen van de tariefbeschikking, consequent door de NZa genegeerd is.”

Dit PKO is gestart met een aanbestedingsprocedure via TenderNed. Daarbij heeft Sira Consulting BV de opdracht gekregen de gegevensverzameling huisartspraktijken 2022 uit te voeren. Maar bij de opdracht was het al duidelijk dat analyses en berekeningen gewoon lopen via NZa. Waarbij een externe accountant de berekeningen heeft gecontroleerd. Dit betekent dat de tariefbepaler en de tariefduider een en dezelfde partij is. Mijn eerste conclusie is dan ook dat de perversiteit zit in de methodiek en systematiek. Waarbij dit PKO 2022 alweer het vierde kostenonderzoek is bij huisartsen. En denk maar niet dat het de andere drie keren (jaren: 2006, 2011 en 2012, 2015) anders is gegaan (zie blogoverzicht aan het einde).

Beschouwing: tweede indruk

De Tariefformule is in een nieuw jasje gestoken (Bijlage 1, pg.11, 18 en 30). Deze formule wordt gebruikt om te komen van kostprijs per praktijk naar subpopulatie en vervolgens naar de kostprijs als landelijk gemiddelde. Hiermee worden bepaald: het inschrijftarief (IT), het consulttarief (CT) en het passantentarief (PT). Zijn deze drie basistarieven bekend dan zijn alle tarief gereguleerde onderdelen van het kostprijsmodel huisartsenzorg ook bekend, want er geldt per tariefgereguleerde verrichting een eigen vaste vermenigvuldigingsfactor (Bijlage 1, pg.73/74).

Welnu, in de breukteller van de formule staat de NAC en de kostenvergoeding. Nu blijkt uit het PKO 2022 dat het bedrijfsresultaat te hoog is, althans hoger dan de normatieve NZa-NAC 2022 toestaat. Verder staat in de breukteller bij dit PKO de kostenvergoeding op basis van gemeten kosten. Conclusie NZa voor 2025: “Tarieven per gereguleerde prestatie dalen doordat de kosten van zorg iets minder hard zijn gestegen”.

Dit is een bijzondere conclusie, omdat de Tariefformule ook een breuknoemer kent met gegevens over de gemiddelde omvang van de praktijk (2015: 3317 patiënten en 2022: 4477 patiënten) en het aldaar gemiddeld geleverd aantal jaarconsulten (2015: 14.051 consulten en 2022: 20.892). De fulltime huisarts heeft in die praktijk steeds meer patiënten onder zijn hoede: van gemiddeld 2095 ingeschreven patiënten bij PKO-2015 naar nu 2439 patiënten bij PKO-2022. Ofwel: er wordt in grotere praktijken meer werk verricht. Nu is de reflex bij de toezichthouder dat als er met meer werk een extra bedrijfsresultaat is, dat dan de tarieven als straf op meerwerk worden verlaagd (want de werkbelasting van de praktijk staat in de breuknoemer van de Tariefformule kostprijs).

Deze manier van denken, is een doodlopende weg, die consequenties gaat hebben voor sector en burgers. Hoe mooi door de NZa het solvabiliteitspercentage (57,9%) ook wordt gepresenteerd. Met name het dossier van de huisvesting van praktijken is, met het al maar niet onderkennen van kosten en schaarste, hierdoor zorgwekkend (hier/hier).

29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)

02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)

01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)

22.02.2023: Kostenvergoeding huisvesting huisartspraktijk vraagt nieuwe berekening (IZA/PKO)

 

     

 

Beschouwing: derde indruk

Behalve de problematiek van de huisvestingskosten, is er naast praktijkkosten en -inkomen nog een derde bouwsteen voor een kostprijs: de arbeidsduur. De NZa rekent met een werkweek van gemiddeld 36 uur voor een fulltime praktijkhouder (1 fte) terwijl uit het PKO 2022 blijkt dat dit gemiddeld 46,5 uur is (Bijlage 1, pg.28). Waarbij de werktijdfactor per week bij deze 36 uur maximaal 1 kan zijn. Dat betekent dat boven de 36 uur per week er geen betaling is voor kosten en inkomen.

Bij de discussie over de sluitingstijd van de overdagpraktijk (17.00 of 18.00 uur: blog, 2021) gaat het over een openstelling van de praktijk van 9 óf 10 uur per dag, ofwel 45 uur of 50 uur per week? Hoe is deze gevraagde openstelling van een praktijk te rijmen met het feit van betaling van slechts 36 uur? Dat moet de toezichthouder toch eens goed uitleggen, ander dan het motto wie betaalt, hier ook bepaalt.

Overigens werd bij het PKO 2015 (PKO-2015, pg.6 en 32) destijds 40 uur als maximum aangehouden, bij een werktijdfactor van 1. Waar is vanaf 2022 met dit PKO de betaling van die 4 uur gebleven?

Kortom, behalve bij de bouwsteen bekostiging is ook hier sprake van een perversiteit bij bouwsteen arbeidsduur.

Beschouwing: vierde indruk

In de nieuwe variant van de Tariefformule is in de breukteller ook opgenomen het percentage van de omzet van het tarief gereguleerde deel versus het deel met een zogenaamd vrij tarief. Hoe is het nu?

*PKO 2015 (hier, pg.54): tarief gereguleerd: 77,26% versus vrij tarief: 22,74%

*PKO 2022 (hier): tarief gereguleerd: 74,1% versus vrij tarief: 25,9%

Dit betekent dat huisartspraktijken relatief meer zorg zijn gaan leveren waarvan de NZa de tarieven niet reguleert. Zo worden dan ook meer kosten toegerekend aan het niet gereguleerde deel, waardoor het percentage in de breukteller daalt (en het tarief van de kostprijs conform de formule dus ook). De huisarts zal dit moeten “compenseren” via de onderhandelingen met de zorgverzekeraar, veelal over zaken in segment 2 en 3.

De NZa zegt dat dit aspect met de klankbordgroep is besproken. Dat weet ik niet. Wel is het vreemd dat als de NZa van alle tarieven van segment 1, ook nog het segment van de ‘echte’ generalistische huisartsenbasiszorg, zelf de maximumprijs bepaalt, dat dan evengoed nog een korting wordt toegepast, die slechts met onderhandeling met verzekeraars over zorg elders (S2 en S3) moet worden gecompenseerd. Wat doet dit aspect met de contracteervrijheid van huisartsen?

Beschouwing: vijfde indruk

Met indexaties (Bijlage 1, pg.32) wordt de tariefdaling van -2,6% gecompenseerd richting een tariefstijging per 2025 van +1,9% ten opzichte van de tarieven van 2024. Met deze uitkomst en de herijkte NAC valt de sector weer keurig in het bekende gareel onder de paraplu van het macrobeheersingsinstrument, het basispad, het budgetkader en de Rijksbegrotingen van de laatste jaren.

We gaan zien wat de protesten van de beroepsgroep opleveren. Als fundament als repliek ligt er m.i. nog steeds een uitstekend verweerschrift en eigen kostenonderzoek van Stichting DBH.

Tot slot

Met vijf gemelde indrukken wordt in deze blog een reflectie gegeven op de uitkomst van dit PKO. Een PKO wat (helaas) qua methodiek naadloos aansluit bij eerdere versies. Door als NZa niet de sprong te (willen, durven, mogen?) maken naar berekening van kosten van noodzakelijke toekomstbestendige waarde toevoegende duurzame huisartsenzorg, geeft de Zorgautoriteit geen uitvoering aan de eis dat er op tijd goede huisartsenzorg beschikbaar is en blijft (hier).

De NZa is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO/ZBO-overzicht). Bij een ZBO-status zijn de verantwoordelijkheden en bevoegdheden verdeeld tussen minister en ZBO (hier). ZBO’s zijn zelfstandig, maar de minister is (wel) taakverantwoordelijk voor het beleid dat een ZBO uitvoert en voor het toezicht daarop. Dat de beroepsverenigingen, naast het aantekenen van bezwaar richting de NZa, ook contact met de minister gaan zoeken, is met deze uitkomst van de beschreven PKO-methodiek niet meer dan logisch.

Want hoe het ook zij, de NZa heeft blijkbaar wel de ambitie om tarieven aan te laten sluiten bij de actuele zorgpraktijk (hier/hier)…

Eerdere blogs over bekostiging en kostenonderzoeken

14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen

21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)

26.07.2017: Kader huisartsenzorg moet geheel benut worden (onderschrijding budgetkader)

28.07.2017: De financiële toekomst van de huisartsenzorg (huisarts- en economiefactoren)

21.08.2017: Afscheid bekostiging segment S3 is beste optie (en naar segment S1)

26.08.2017: Behoud gemengde bekostiging dient de huisartsenzorg (basiszorg + SUED bij 85+ IT)

29.08.2017: De kostprijs van de praktijkondersteuner (het 3-trapsmodel)

19.09.2017: Tariefprincipes en drempels van invloed op voortgang bekostiging (huisartsenzorg)

27.12.2017: Arbeidstijd (over werktijden van artsen en het toezicht)

11.01.2018: Als principe geen bonus, dat kan ook…  (afschaf segment 3 van huisartsfinanciering)

23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (is kostprijs “ist” of “soll”?)

24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte

05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)

29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)

13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)

15.12.2019: Krasse uitspraken in HRMO-debat (Zorg voor samenhang en een stil drama: debat)

16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)

06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)

07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)

27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)

19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)

02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)

24.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5) (5-stappenmodel)

01.02.2022: Ruimtegebrek bij huisartspraktijken is opnieuw een actueel thema (Newcom enquête)

29.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (17) (5-stap bekostiging bijdrage instroom praktijkhouders)

08.11.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (18) (Tarieven 2023 + CL + PKO2025 + IZA-bijdrage)

22.02.2023: Kostenvergoeding huisvesting huisartspraktijk vraagt nieuwe berekening (IZA/PKO)

21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)

04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)

27.05.2023: Huisartsen stellen beroep in bij hoogste rechter economisch bestuursrecht (CBb)

01.06.2023: Verander inzet Wtza: naar selectief alléén op specifieke indicatie (maatsch.verantwoord.)

05.06.2023: LHV beroept zich bij MTVP-bekostiging op ‘afspraak = afspraak’ (IZA tekenvoorw.)

11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio))

22.12.2023: Bestuursrechter dwingt NZa huisartstarieven nader te herijken (CBb/’kostendekkend’)

08.01.2024: Laat verschil bekostiging 1^e en 2^e lijn geen spelbreker zijn in samenwerking

15.01.2024: Financiële staat: vraag/antwoord (18) (over consequenties verschil bekostiging 1^e en 2^e lijn)

27.02.2024: Kanttekeningen bij visie eerstelijnszorg 2030 (historie, regio, GR, AMW, gemeente))

18.03.2024: Zorg voor ONI en NONI (Zorgplicht ZV/maatregel NZa/NHG bouwblok organisatie)

15.05.2024: Herijking inkomenscomponent praktijkhoudend huisarts op veel punten onduidelijk

24.05.2024: Beleidsmotto “Thuis als het kan”. Hoe wordt dat bepaald? (budget/pers./extramuraal/MGZ)

11.06.2024: Tussentijdse evaluatie Integraal Zorgakkoord roept vraag op: hoe nu verder?

25.06.2024: Financiële staat: vraag/antwoord (19) (n.a.v. tussentijdse evaluatie Integraal Zorgakkoord)