Toen de minister bij het vaccinatieschema tegen het coronavirus de ommezwaai maakte niet conform adviezen Gezondheidsraad te handelen, maar na adviezen uit de ziekenhuiswereld juist vaccinatievoorrang gaf aan de acute zorgketen, leidde dat besluit de afgelopen week tot een conflict tussen het ministerie en de huisartsen. Kern van dat conflict was dat de minister bij dat standpunt niet alle deelnemers van de acute zorgketen gelijk behandeld. Deze blog gaat over de vraag of dat terecht is.

Advies

De Gezondheidsraad adviseerde om eerst de ouderen te vaccineren. Begrijpelijk omdat de grootste morbiditeit (ziek zijn) en mortaliteit (sterven) het meest optreedt bij deze groep. En met snelle vaccinatie bij deze groep de meeste gezondheidswinst is te halen: leeftijd als belangrijkste voorspeller van een ernstig beloop en/of overlijden.

Vaccinaties worden niet alleen gegeven ter bescherming van het individu en naar elkaar, maar ook om de maatschappij als geheel draaiend te houden. Daar lijkt vaccinatie aan te kunnen bijdragen (blog).

Kuipers en Gommers hadden namens de ziekenhuizen aangegeven dat opvang van patiënten met COVID-19 in het ziekenhuis en op de IC in het gedrang komt omdat verzuim personeel (zelf ziek/isolatie) de balans tussen vraag en aanbod in ziekenhuizen dreigt te verstoren. Dat gevaar was voor de minister reden om 30.000 zorgmedewerkers van de acute zorgketen in het ziekenhuis (IC, kliniek en SEH) en ambulancemedewerkers met voorrang al in januari 2021 te vaccineren. Met uitzondering van huisartsen: deze komen later aan de beurt.

Conflict huisartsen met minister

Voorzitter huisartsenvereniging LHV Ella Kalsbeek (citaten, 12 en 14 januari 2021) reageert: “We hebben er enorm op aangedrongen dat de minister zijn afspraken zou nakomen. We hebben dagelijks contact gehad met VWS en RIVM hierover. De minister laat de kans liggen om snel de huisartsen in de frontlinie te beschermen en daarmee ook de verzekering dat een grote groep kwetsbare patiënten op hun huisarts kan blijven rekenen. Onbegrijpelijk, juist omdat er een haalbaar en snel uitvoerbaar plan ligt om op korte termijn die vaccinatie te realiseren. We hebben het hier over een betrekkelijk kleine beroepsgroep die cruciaal is voor de spoedzorg en COVID-zorg, die direct effect heeft op de belasting van de ziekenhuizen, en daarnaast een groot deel van de COVID-vaccinaties voor hun rekening zal nemen. Hen vaccineren zorgt er juist voor dat de zorg voor de meest kwetsbare patiënten overeind kan blijven. We zullen de druk verder opvoeren. De minister zal doordrongen moeten raken van de ernst van de situatie. De huisartsen zijn bezorgd over het overeind houden van de patiëntenzorg, al helemaal met de berichten over de Britse variant.” (Einde citaten).

Dit leidde de afgelopen week tot: Toelichting LHV op radio + Protestbrief LHV naar minister + weerwoord minister aan de LHV + aankondiging mogelijke gerechtelijke stappen door de vereniging van praktijkhoudende huisartsen.

Belang huisarts in acute zorgketen wordt miskend

Alleen op de 118 huisartsenposten al hadden in 2019 buiten kantoortijd ruim 4,3 miljoen mensen contact met deze post. Van de consultcontacten (2,1 mln.) heeft 22% met spoed een hoge urgentie, bij visite (331.000) ligt de hoogste urgentie zelfs bij 53%. In Nederland kennen we een poortwachter systeem, hetgeen bij “stepped care” betekent dat indien de tijd dat toelaat eerst een huisarts kijkt.

Nu is natuurlijk niet alle spoed gerelateerd aan corona, maar de huisarts heeft wel 24/7 (nog) een cruciale taak in de keten acute zorg bij de beoordeling van spoed. Natuurlijk is ook niet alle coronazorg spoed, maar bij contact in de meest brede zin bestaat altijd kans op besmetting. Een besmetting die de hulpverlener ook zelf kan overdragen.

Tot 5 januari 2021 waren er in Nederland 834.064 patiënten met laboratorium bevestigde COVID-19 gemeld waarvan 33.362 personen werden opgenomen in het ziekenhuis. In totaal zijn 11.826 personen met een bevestigde SARS-CoV-2-infectie overleden. Ook zijn er nog thuisblijvende patiënten met waarschijnlijk Covid bij de eerste golf buiten de statistiek van het RIVM gebleven. Bij veel, zo niet de meeste, van deze patiënten zal de huisarts betrokken zijn geweest.  

We kunnen dus stellen dat de acute zorgketen begint bij de zieke thuis, met bij coronavragen de huisarts als eerste schakel. Dit systeem is uniek in Europa, zo liet de oud-voorzitter van de SEH-artsen nog recent in deze podcast weten. Huisartsen voeren daarnaast ook het gesprek of een patiënt nog naar het ziekenhuis wil gaan of toch maar niet. Een groot deel van de covidpatienten wordt ‘gewoon’ 24/7 thuis behandeld, ook omdat (gelukkig) de ziekte vaak (spontaan) een gunstig beloop heeft.

Zo spelen huisartsen een cruciale rol in het ontlasten van het ziekenhuissysteem én bij de terminale zorg thuis van soms ook patiënten met COVID-19. Daarbij praten we over dezelfde groep: de huisartsen die overdag werken in een praktijk, met ook spoedzorg, zijn dezelfde huisartsen die bij toerbeurt werken op de huisartsenpost.

En bij elk contact tussen huisarts en corona is er gevaar op besmetting. Met kans op virusoverdracht, persoonlijke uitval of erger. Waarbij de LHV-voorzitter terecht wijst op wat eraan zit te komen: virusvarianten met een hogere potentie van besmettelijkheid met dus hoger risico voor arts en burger.  Wetend dat op basis van telefonische triage niet altijd is in te schatten of de aanmeldklacht nu coronaverdacht is of niet.

Meldingen over ernst Britse variant

Wat weten we nu eigenlijk over de Britse variant, anders dan dat deze besmettelijker lijkt te zijn, maar dat er tot nu toe geen reden is om aan te nemen dat het ziekteverloop anders of ernstiger is dan met de variant die op dit moment het meeste in Nederland gevonden wordt. Is dat geruststellend?

Nee, want tussen de regels laten beleidsmakers uit de frontlinie een ander geluid horen. Zoals…. 

Kamerbrief VWS, 12 januari 2021 Citaat: “Een belangrijke vraag op dit moment is wat de invloed van de nieuwe coronavirus variant is op de verspreiding. We weten dat in het Verenigd Koninkrijk deze nieuwe variant de ons bekende variant al heeft verdrongen, doordat deze besmettelijker is. De variant uit het Verenigd Koninkrijk zorgt naar schatting voor een R-waarde van tussen de 0,4 en 0,7 hoger dan de huidige variant. In het Verenigd Koninkrijk is nu ongeveer 1 op de 50 mensen besmet en in Londen zelfs 1 op de 30. De situatie daar is niet langer onder controle. Dit is aanleiding geweest van de burgemeester in Londen, Sadiq Khan, om de noodtoestand af te kondigen. De meest recente schatting van het reproductiegetal Rt, zoals berekend op basis van de meldingen van positieve gevallen, is op 25 december: 0,95 (bandbreedte 0,93-0,97) besmettingen per geval, en dat is ongeveer gelijk aan de waarde die op 18 december werd gemeld. Dit duidt niet op een serieuze afname van de virusverspreiding.” ———————————————————————————————————————————– NOS, 13 januari 2021 Citaat: “Minister De Jonge zei gisteravond bij de coronapersconferentie dat deze variant waarschijnlijk ook hier dominant wordt. Dat is zeer zorgelijk, zeggen experts, want de mutant slaat veel sneller om zich heen. De mutant verspreidt zich 40 tot 70 procent sneller dan het coronavirus dat wij tot nu toe kennen. Studies tonen aan dat mensen die geïnfecteerd zijn met deze variant waarschijnlijk veel meer virus in hun keel hebben, naar verluidt tegen de honderd keer meer.”  ———————————————————————————————————————————– NOS, 15 januari 2021 Citaat: “De Britse variant van het coronavirus kan al in de tweede of derde week van maart het dominante virustype zijn in Nederland, met mogelijk grote gevolgen voor de piekbelasting van ziekenhuizen. Daarvoor waarschuwt Ernst Kuipers van het Landelijk Netwerk Acute Zorg. We weten dat de nieuwe variant vanaf eind november in Nederland is en zich sneller verspreidt. Als dat net zo snel gaat als in Engeland en Ierland, dan moeten we rekening houden met een piekbelasting die net zo hoog is als in de eerste golf”. zegt Kuipers tegen de NOS. Vast staat dat wij zo’n snelle verspreiding als in Engeland niet aan zouden kunnen. “Er is geen enkel zorgsysteem, ook in Duitsland niet, ook in Engeland niet, en ook in Nederland niet, wat dat aankan”, zei Ernst Kuipers van het Landelijke Netwerk Acute Zorg vanmorgen in de Tweede Kamer.” ————————————————————————————————————————– NOS, 16 januari 2021 Citaat: “De basisscholen en de kinderopvangcentra gaan niet op 25 januari weer open. Ingewijden melden dat het kabinet dat zal besluiten naar aanleiding van een advies van het Outbreak Management Team (OMT), dat in handen is van de NOS. Het OMT verwijst in het advies naar de “zorgelijke ontwikkelingen” rond de Britse variant en andere varianten van het virus. Die hebben voet aan de grond gekregen in Nederland en zijn besmettelijker dan het oorspronkelijke virus. Over de Britse variant van het virus zegt het OMT in zijn advies van vandaag verder dat de verspreiding ervan niet onder controle lijkt. Vanaf april kan dat leiden tot een grote druk op de zorg, schrijven de deskundigen.” ————————————————————————————————————————- NOS, Teletekst, 16 januari 2021 Citaat: “In Nederland zijn inmiddels rond de 200 gevallen van de Britse variant van het coronavirus vastgesteld. Een woordvoerder van het RIVM bevestigt een artikel van het AD met die strekking.”

Conclusie

Terecht maakt de LHV-voorzitter zich zorgen over het extra risico wat huisartsen en de van hun zorg afhankelijke burgers in de frontlinie lopen indien huisartsen, in tegenstelling tot de andere schakels uit de keten acute zorg, zich nog niet kunnen laten vaccineren. Te maken krijgen met besmettelijkere virusvarianten maakt oplossing van het conflict nog urgenter.

Dat is het argument in de discussie wat ik met deze blog nog wil benadrukken, los van de daadwerkelijke inhoud van de vaccinatieafspraak die huisartsen eerder deze maand gemaakt hebben met de minister.

NB: Vandaag heeft het demissionaire kabinet Rutte III weer Catshuisoverleg. Een kabinet dat wat betreft corona wel de status missionair heeft en derhalve ook over een snelle(re) vaccinatie van de in de keten acute zorg werkende huisartsen kan besluiten.

Eerdere blogs over COVID-19

19.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (01) (de consequenties volksgezondheid)

23.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (02) (gevolgen economie en geld printen)

26.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (03) (over sociale en mentale gevolgen)

28.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (04) (met testbeleid naar 3 groepen)

30.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (05) (met uitstelzorg, aanpak en compensatie)

02.04.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (06) (beleidsmaatregelen o.b.v. kennisbundeling)

04.04.2020: Verhoogde urgentie aanpak tekorten geneesmiddelen (altijd al, zeker nu in coronatijd)

07.04.2020: Contractafspraken: andere context, ander contract? (andere afspraken in COVID-19 tijd?)

10.04.2020: Tekort beschermingsmateriaal voor zorgverlener én patiënt een treurig feit

19.04.2020: Het bron- en contactonderzoek bij COVID-19 kan ook zonder app (BCO zelf uitvoeren)

22.04.2020: Het bron- en contactonderzoek bij COVID-19 heeft last van het afwentelvirus (GGD)

24.04.2020: Verhoogde testcapaciteit COVID-19 wordt niet volledig benut (de beschermende COVID-keten)

05.05.2020: Van het nieuwe abnormaal naar het normale normaal (maatregelen heropenen economie)

09.05.2020: Conclusie: voor elke burger goed neusmondmasker voorradig (anders schijnveiligheid)

12.05.2020: Een financiële kluwen: lenteherberekening en catastroferegeling (compensatie 21 ZV’s)

16.05.2020: Economie en volksgezondheid zijn onlosmakelijk verbonden (maatregelen economie + zorg)

20.05.2020: Extra taken (blijkbaar) voor huisartsen in coronatijd (bij testen mantelzorgers en toedienen LMWH)

01.06.2020: 0800-1202 (het nieuwe testbeleid voor elke burger met coronaklachten, 3 mnd. na 1^e patiënt)

08.06.2020: Na WHO-advies: frequent gebruik mondmaskers het nieuwe normaal? (ruime indicatie)

22.06.2020: Regelen onafhankelijke evaluatie eigen coronabeleid is (ook) taak overheid (en nodig)

10.07.2020: Inzicht in verspreiding coronavirus als fundament voor maatregelen (1,5 mtr., Goudsmit)

13.07.2020: Urgentie de bevolking méér proactief te gaan testen (asymp. dragers + superverspreiders)

18.07.2020: Gaat de beroepsgroep van huisartsen het coronabeleid nog evalueren? (PBM)

23.07.2020: Toename besmettingen vraagt intensievere maatregelen bij T-BCO-I (meer/beter)

24.07.2020: Gevraagde experts komen al binnen paar dagen met advies voor minister (TTI)

30.07.2020: Mondkapje ja/nee? Beslis zelf! (blokkade medisch, juridisch, gedrag, communicatief)

07.08.2020: Wanneer elke dag telt… (gevolgen van uitstel T-BCO-I + uitstel beleid/maatregelen)

13.08.2020: Overheid faciliteer GGD maximaal (1)(T-BCO-I immers na gedrag enigste wapen in strijd)

15.08.2020: Huisartsen willen beter testbeleid met terugkoppeling uitslagen virustest (test!)

18.08.2020: Overheid faciliteer GGD maximaal (2) (hulp bij T/BCO, ofwel hulp bij opschalen)

22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)

01.09.2020: Beleid vaccinontwikkeling goede testcase Europese samenwerking (inkoop/spreiding)

04.09.2020: Bij coronadiagnostiek te lang gewacht inschakeling diagnostische centra (EDC’s)

20.10.2020: Zet nu (ook) sneltesten in bij corona-aanpak! (sneltest scoort beste tav besmettelijkheid)

21.10.2020: Mistroostige reactie GGD richting huisartsen (niet altijd wordt positieve test gemeld)

02.11.2020: Vanaf nu wordt het testen op COVID-19 anders aangepakt (meer testen op meer plekken)

06.11.2020: Blijvende zoektocht naar plaatsbepaling antigeensneltesten (plus/min sneltest, bij/buiten GGD)

20.11.2020: Als we wisten wat we deden, heette het geen onderzoek (Einstein, waarde vaccins)

30.11.2020: Over corona en de toekomst van volksgezondheid (RIVM c-VTV + weer T-BCO-I)

01.01.2021: Is er wel een keus? (over coronavaccinatie, ook als nog niet alles bekend is? Nee!)