In deze blog reflecteer ik opnieuw op het fenomeen “zorgplicht.” Was dit eerst van toepassing op “zinnige” zorg, inmiddels is zinnige zorg omgedoopt tot “passende” zorg.
Het gaat hier nu niet over wát passende zorg is, want daar wordt genoeg over geschreven (Zorginstituut). Nee, het gaat hier vooral over inkoop van passende zorg (verzekeraar) en (moeten) wachten op passende zorg (burger). Met als sleutelvragen: wordt er voldoende tijdig toegankelijke zorg ingekocht? Wordt er (daarom?) onnodig lang op zorg gewacht?
Vijf aanleidingen om aan deze zorgplicht aandacht te schenken
*Een: Recent zijn bij een blog over ouderenzorg (blog, 19 januari 2022) de problemen van kerndisciplines van de eerste lijn beschreven, met onder andere een “weekoverzicht” van een verontruste huisarts van op die momenten onvoldoende beschikbare zorg.
**Twee: De tweede aanleiding is Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet, met als tekst:
|
Artikel 11: De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten. |
Daarnaast heeft de minister recent (Kamerbrief, 3 februari 2022) over zorgplicht van verzekeraars geantwoord (citaat): “Zorgverzekeraars hebben zorgplicht, wat betekent dat hun verzekerden met een naturapolis binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Zorgverzekeraars moeten daarom voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden met een naturapolis om aan hun zorgplicht te kunnen voldoen. Voor verzekerden met een restitutiepolis moeten zorgverzekeraars de zorg vergoeden bij alle zorgverleners (einde citaat).”
***Drie: Als derde, ons aller toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), weet het op papier bij toezicht op zorginkoop allemaal goed uit te leggen. In onderstaand kader staan citaten uit hun toezicht rapport Zorgverzekeringswet (Zvw) 2019 (28 april 2020).
|
“Het knelt in de zorg. De toegankelijkheid van huisartsenzorg is in bepaalde regio’s niet langer vanzelfsprekend. De wachttijden in de ggz blijven onverminderd hoog. Er zijn personeelstekorten en die lopen op. Het moet anders.” “Op grond van de Zvw moet de zorgverzekeraar ervoor zorgen dat een verzekerde de zorg (natura), of vergoeding van de kosten van zorg en desgevraagd zorgbemiddeling (restitutie), krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft. Het gaat hierbij zowel om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg als om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg. Dit is de zorgplicht van de zorgverzekeraar, een belangrijke waarborg voor de toegankelijkheid van zorg in ons zorgstelsel.” “Zorgverzekeraars kopen de zorg in die op grond van de Zvw verzekerd is. Zij hebben zorgplicht en zijn daarmee medeverantwoordelijk voor het zorglandschap. Zij moeten de regie nemen, sturend optreden en gericht inkopen. Door samenwerking te zoeken met andere inkopers zoals gemeenten. Door samenwerking en coördinatie binnen de regio te stimuleren en faciliteren. En door zuinig te zijn in het belang van de premiebetaler, maar net zo belangrijk: investeren als de aanbieder zorg doelmatiger kan leveren. De zorgverzekeraar heeft voor alle zorg uit het basispakket een zorgplicht voor zijn verzekerden. Zorgverzekeraars kopen zorg in en maken daarover afspraken met zorgaanbieders, bijvoorbeeld over prijs, volume en kwaliteit. Er is niet voorgeschreven welke afspraken zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten maken: dat is aan hen.” “De NZa ziet verschillende risico’s voor de toegankelijkheid van zorg. Bijvoorbeeld te lange wachttijden voor zorg, dreigende discontinuïteit van zorg (bijvoorbeeld doordat een zorgaanbieder failliet gaat), langzaam op gang komende nieuwe zorgvormen en patiëntenstops als gevolg van bereikte omzetplafonds.” “Zorgverzekeraars zijn vanuit hun zorgplicht verantwoordelijk en aanspreekbaar voor het organiseren van continuïteit van zorg voor patiënten. Voor patiënten is het belangrijk dat ze kunnen blijven rekenen op de noodzakelijke zorg. Als er, bijvoorbeeld door financiële en organisatorische kwetsbaarheid bij een zorgaanbieder, een risico is voor de continuïteit van zorg, moet dit door de zorgaanbieder en/of zorgverzekeraar worden gesignaleerd en vervolgens worden opgepakt. Hiervoor hebben zorgverzekeraars allemaal een systeem van vroegsignalering ingericht. Daarmee analyseren zij harde en zachte signalen die relevant zijn voor de inschatting van continuïteitsrisico’s en voor het vervolgens handelen richting zorgaanbieder en verzekerde. In 2019 hebben de NZa en de zorgverzekeraars afspraken gemaakt over hoe zij elkaar over continuïteitsrisico’s informeren. In 2020 evalueren we deze. Ook hebben de NZa en IGJ afspraken gemaakt over hoe zij elkaar informeren en ook over het moment waarop het ministerie van VWS op de hoogte wordt gebracht.” “Zorgverzekeraars stellen voor iedere variant van een zorgverzekering een modelovereenkomst vast en overleggen die aan de NZa. Het aantal modelovereenkomsten is in 2019 ten opzichte van 2018 gestegen van 55 in 2018 naar 59. De NZa is voorstander van een overzichtelijk polisaanbod. Een toename van het aantal polissen draagt daar niet aan bij. De NZa streeft daarom naar een vermindering van het polisaanbod.” |
Mooie theoretische beschouwing. Maar het probleem bij juiste zorginkoop is echter dat de uitleg en handhaving bij een te toetsen zorgplicht al snel allerlei juridische aspecten krijgt, op zoek naar uitwegen, soms vluchtwegen, als deze zorgplicht de facto een zorginkoopplicht inhoudt (Toelichting I, 28 oktober 2019 en Toelichting II, 18 januari 2022).
****Vier: De kwaliteitsdomeinen van het gerenommeerde “Institute of Medicine” (IOM). Dit IOM is een onafhankelijke, niet-gouvernementele organisatie zonder winstoogmerk met een mandaat om overheid en anderen te voorzien van advies, raad en onafhankelijk onderzoek over belangrijke onderwerpen in de gezondheidszorg. Welnu het IOM ziet tijdigheid van zorg als een der kwaliteitsdomeinen. Nu conflicteert dit niet met de Zorgverzekeringswet, immers de toegankelijkheid van zorg is naast betaalbaarheid en doelmatigheid ook daarbij een van de fundamenten. Maar wordt de zorg ook zo ingekocht dat rechtmatige passende zorg op tijd wordt geleverd? Het eerlijke antwoord is: niet altijd. Want het fundament “betaalbaarheid” staat dagelijks in de spotlight, het fundament “toegankelijkheid” heeft plaats gemaakt voor “wachtlijstregistratie”.
In Nederland zijn over het tijdig leveren van zorg Treeknormen afgesproken (blog/blog), maar in veel sectoren zijn de wachttijden voor zorg te lang. Denk aan de GGZ (hier), aan ziekenhuiszorg (hier) en ouderenzorg (blog). Maar denk ook aan de eerste lijn, waar weliswaar weinig over wordt gepubliceerd, maar waar toch stevige problemen zijn (blog/blog/blog + brief + pamflet + Manifest).
Op dit moment is er uiteraard bij het huidige wachten een (extra) corona-effect (Kamerbrief, 24 december 2021). Maar de echte wachtlijstproblematiek dateert al van voor corona. Verder kunnen dan wel louter de wachttijden worden geïnventariseerd, maar wat zijn de persoonlijke, mentale en maatschappelijke effecten van uitgestelde zorg? Wat is de invloed van wachten op specialistische zorg qua tijdsinvestering richting eerste lijn (hier)? Wat zijn de kosten uitgedrukt in euro’s, als een deel van het arbeidspotentieel door het wachten op zorg niet inzetbaar is? Waarom berekenen onze zorgeconomen de gevolgen van dit uitsteleffect niet?
Tot op de dag van vandaag verbaas ik me over het feit dat het bijhouden van wachttijden een hogere prioriteit heeft dan het met het wijzen op zorginkoopplicht (artikel 11) het oplossen van wachten tot binnen de Treeknorm. Inclusief de desinteresse ten aanzien van de neveneffecten bij rechtmatige, maar uitgestelde zorg.
*****Vijf: De laatste aanleiding tot het schrijven van een blog over de zorginkoopplicht is een artikel in de Volkskrant van de oud-directeur van de VVAA, Edwin Brugman (Volkskrant, 22 december 2021). Citaten uit dit artikel in onderstaand kader.
|
Wettelijke zorgplicht In het Nederlandse zorgstelsel is voor zorgverzekeraars een prominente rol ingeruimd. Het zijn private bedrijven met in de wet vastgelegde bevoegdheden en plichten. Inwoners van Nederland zijn verplicht verzekerd, zorgverzekeraars zijn ‘verzekerd van afnemers’. Ze hebben een zorgplicht: verzekerden hebben wettelijk recht op noodzakelijke zorg, volgens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Het uitstellen van noodzakelijke operaties in ziekenhuizen is strijdig met die wettelijke zorgplicht. Vóór de pandemie maakten zorgverzekeraars sier met de zogenaamde ‘wachtlijstbemiddeling’. Laat een behandeling lang op zich wachten? Benader de wachtlijstbemiddelaar van de zorgverzekeraar, was het devies van zorgverzekeraars én de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De vraag of die wachtlijstbemiddeling voor patiënten het geld waard is geweest, is nooit beantwoord. Nu horen we er niets over. Uitgestelde zorg Als gevolg van de capaciteitsproblemen in de zorg zijn er nu daadwerkelijk patiënten wiens noodzakelijke zorg wordt uitgesteld. Hét moment voor zorgverzekeraars om hun plicht te vervullen en voor hun patiënten in de bres te springen. Maar is deze pandemie dan geen ‘overmacht’? Voor zorgverleners en zorginstellingen natuurlijk wel. Níet voor de zorgverzekeraars. Het pandemische risico is gewoon voorzien in de wet. Zorgverzekeraars duiken. Zij laten zorgverleners verantwoordelijkheid nemen en moeilijke keuzes maken, terwijl noodzakelijke operaties worden uitgesteld. De wachtlijstbemiddeling blijkt een wassen neus. Een model dat lijkt ontwikkeld op de tekentafel van modeleconomen en marketeers, blind voor risico’s (einde citaat). |
Bij ingekochte zorg geldt de afspraak dat de zorg geleverd aan personen en patiëntengroepen de gewenste zorgresultaten oplevert. Om dit te kunnen bereiken moet deze zorg veilig, effectief, tijdig, efficiënt, gelijkwaardig en persoonsgericht zijn. De beschikbare middelen worden voor het juiste doel ook correct en verantwoord ingezet. Toezichthouders moeten daarbij toezicht houden op de toegankelijkheid, betaalbaarheid en doelmatigheid van de zorg. Tot zover is weinig discussie, want het zijn niet de uitgangspunten van deze wet waar het probleem zit. De problemen zitten in de interpretatie, bij de inkoop en de uitvoering. En helaas óók bij het toezicht.
Hoe hoog is de urgentie om beleidsmatig in te grijpen?
Om dit beter te kunnen beschouwen eerst een korte uitleg van de Zorgverzekeringswet.
De Zorgverzekeringswet kan alleen goed werken als de drie bij deze wet horende “markten” goed werken. Dat zijn de zorgverzekeringsmarkt (afspraken tussen burger en verzekeraar), de zorgverleningsmarkt (afspraken tussen burger en zorgverlener) en de zorginkoopmarkt (afspraken tussen zorgverlener en verzekeraar). Boven deze drie markten houdt de overheid toezicht. Dit toezicht bestaat uit het ministerie en 7 toezichthouders.
Hoe werkt de Zorgverzekeringswet ook alweer?
In de Zorgverzekeringswet heeft elke burger een plicht tot verzekeren van het basispakket en een plicht tot nominale premiebetaling aan dezelfde verzekeraar. Werkgevers en ZZP’ers hebben voor deze wet daarnaast via de Belasting en afhankelijk van hun inkomen ook een tweede betalingsplicht als kostenbijdrage. De burger met een naturapolis verwacht van diens verzekeraar dat de zorg van het basispakket is ingekocht. Deze zorg wordt uitgevoerd door de zorgverlener waarbij deze zorg is ingekocht. Bij ingekochte zorg geldt de afspraak dat de zorg geleverd aan personen en patiëntengroepen de gewenste zorgresultaten oplevert. Om dit te kunnen bereiken moet deze zorg veilig, effectief, tijdig, efficiënt, gelijkwaardig en persoonsgericht zijn. De beschikbare middelen worden voor het juiste doel ook zo correct en verantwoord mogelijk ingezet. Toezichthouders moeten daarbij toezicht houden op de toegankelijkheid, betaalbaarheid en doelmatigheid van de zorg. Tot zover is weinig discussie, want het zijn niet de uitgangspunten van deze wet waar het probleem zit. De problemen zitten in de interpretatie, bij de inkoop en de uitvoering. En helaas óók bij het toezicht.
Ook daarover gaat nu deze blog, om te voorkomen dat de komende jaren het begrip passende zorg het volgende hoera begrip wordt. Een vreugdekreet waar eenieder het mee eens is, waarbij zowel het woord “passend” als het woord “zorg” steeds maar aan discussie onderhevig blijft, maar waarbij de woorden “tijdigheid”, “uitstelschade” en “zorginkoopplicht” steeds onderbelicht blijven.
Het zijn niet de minsten die de afgelopen jaren hebben gesteld dat scherpe keuzes ten aanzien van passende zorg nodig zullen zijn: de SER (blog), de WRR (blog), de RVS (blog), het ministerie (blog en blog), de nieuwe voorzitter van Menzis (Wouter Bos, blog), de NZa (passende bekostiging I/passende bekostiging II), Zorginstituut Nederland (hier). Naast een eigen blog.
Als er dan keuzes zijn te maken (blog/blog), hoe gaat dit de komende jaren 5W1H verlopen? Want als de betaalbaarheid in het geding is, liggen de plannen om het stelsel financieel te redden al lang in de lade bij het ministerie van Financiën (blog). Maar hoe gaat dat als de tijdigheid in het geding is, wordt dat wel gedoogd en/of geaccepteerd? Wie is de risicodrager bij een bestaande discrepantie ten aanzien van een zorginkoopplicht tussen wettekst en praktijk?
Daarom wordt het hier geagendeerde probleem van de zorginkoop opnieuw beschouwd door toezichthouders, zijnde de Inspectie (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Daarover later deze week meer.