Een meerderheid van de Tweede Kamer wil graag dat alle 23.000 medisch specialisten in loondienst komen, dus ook de nu nog 7.000 vrijgevestigde medisch specialisten. In opdracht van de commissie VWS heeft een advocatenkantoor nagegaan (AKD-rapport, 8 april 2021) in hoeverre een verplichte overstap naar loondienst juridisch haalbaar is.
In deze blog ga ik opnieuw in op de wenselijkheid van een politieke meerderheid om de medisch specialisten verplicht in loondienst te laten werken. Eerder (blog, 10 augustus 2020) heb ik de discussie over dit thema loondienst een schijndiscussie genoemd.
Op 17 mei 2021 gaat de vaste Kamercommissie van VWS in gesprek met de onderzoekers van AKD over het in hun opdracht geschreven rapport over de juridische gevolgen van medisch specialisten in verplicht dienstverband. In aanloop naar dit gesprek heeft de Federatie van Medische Specialisten (FMS) in een brief (FMS-brief, 3 mei 2021) aan de Kamerleden haar mening gegeven, inclusief de te stellen vragen over het AKD-rapport.
Vals sentiment: I
Het grootste valse sentiment is het perverse verhaal over de volumeprikkel. De honoraria van (vrijgevestigde) specialisten kennen sinds jaar en dag een ‘lumpsum-achtig’ systeem, ingevoerd door minister Borst. Op 1 januari 2015 zijn de honoraria onderdeel geworden van het ziekenhuisbudget, hetgeen veelal óf een omzetplafond óf een aanneemsom is (hier).
Dit betekent dat specialisten niet meer zelf onderhandelen met de zorgverzekeraars over hun honorarium. Juist het ziekenhuisbestuur maakt een totaal-afspraak met zorgverzekeraars, inclusief het honorariumbudget voor de medisch specialisten. Vervolgens onderhandelt het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) of de Coöperatie (vereniging van vrijgevestigde specialisten) met het ziekenhuisbestuur over het totale honorarium voor alle aangesloten specialisten, die hierna vervolgens zelf een onderlinge verdeling maken. Dit betekent dat bij het geldbedrag wat de maatschappij per ziekenhuis kwijt is aan honorariumkosten van de medisch specialist er geen directe koppeling is met de productie. Dat vervolgens het ziekenhuis gaat (moet!) declareren bij de verzekeraar met DBC’s, dan wel dat binnen een MSB de productie mogelijk medebepalend is voor hun onderlinge verdeelsleutel (bv.met Logex) van het inkomensdeel, het zij zo, maar dat laat onverlet dat het totaal honorariumbudget niet uitsluitend afhankelijk is van een volumeprikkel.
Juist daarom zetten verzekeraars in op totaalbedragen, wat weer, zoals bekend, leidt tot heel andere problemen. Want nu bepaalt de inkopende zorgverzekeraar het maximumaantal dat zij vergoeden. Maar over de nadelen daarvan wordt gezwegen en worden op verzoek van Kamercommissies geen rapporten geschreven.
Tot slot, ook medisch-specialisten in loondienst met een vast salaris dragen bij dat de declaratieafspraken tussen ziekenhuis en verzekeraar worden nagekomen.
Vals sentiment: II
Het AKD-rapport meldt dat na hun interviews met (oud-)bestuurders van ziekenhuizen over dit onderwerp “in overwegende mate naar voren komt dat de vrijgevestigde status van medisch specialisten de bestuurbaarheid van het ziekenhuis vermindert. Het eigen financiële belang van een individuele medisch specialist, vakgroep of het MSB als geheel staat er soms aan in de weg dat een beleidswens van het ziekenhuis gerealiseerd kan worden (einde citaat)”.
Daarbij vallen zware woorden, zoals de mededeling dat dit de bestuurbaarheid zou verminderen. Ook valt in de discussie het woord “gelijkgerichtheid” (Medisch Contact, 5 mei 2021). Tot mijn verbazing wordt gelijkgerichtheid gezien als een belangrijk argument om te pleiten voor loondienst, zodat alle partijen gezamenlijk kwaliteit van zorg en doelmatigheid nastreven met als principe: alle neuzen dezelfde kant op. Ziekenhuizen kunnen wel meer zeggenschap over de MSB’s wensen, maar zien blijkbaar niet dat er uitsluitend met gelijkwaardige inbreng van professionals meters in de goede richting zijn te maken. Door als AKD in het rapport niet te refereren aan ook goede voorbeelden van samenwerking in ziekenhuizen, draagt het bij aan een verkeerde beeldvorming met een vals sentiment.
Want…
De grote toekomstige meerwaarde van het ziekenhuis ligt ten behoeve van goede governance juist in de samenwerking met een vertegenwoordiging van vrijgevestigde medisch specialisten, medisch specialisten in loondienst én een vertegenwoordiging van verpleegkundigen. Dat kan conflicteren met bestuurders- en/of belangen van verzekeraars, maar biedt wel het fundament voor draagvlak, flexibiliteit, slagvaardigheid en deels dragen van eigen verantwoordelijkheid. Houdt de professional in ere!
Dat bestuurders hiermee niet altijd blij zijn, snap ik, maar de burger komt niet naar een ziekenhuis voor een cursus bestuurskunde, maar voor de best mogelijk medisch-specialistische en verpleegkundige zorg.
Geef deze professionals dan ook inspraak en ruimte in de beleidsstructuur. Zo zijn artsen en verpleegkundigen niet alleen probleemeigenaar, maar ook de sleutel van de (financiële) oplossing. Geen macht en tegenmacht, maar een gezamenlijke kracht met een zo groot mogelijke professionele autonomie en met vrij verkeer van diensten en vestiging. Met als paradigma: de juiste mensen in het juiste bestuur.
Met dezelfde argumenten heb ik recent overigens de invulling van het eigenaarschap van huisartsenpraktijken door de huisartsprofessional verdedigd (blog/blog). Ook in de GGZ en ouderenzorg zie ik zorgprofessionals uit de beleidsstructuur verdwijnen. Terwijl voor gelijkgerichtheid hun inbreng onmisbaar is. Jammer en tegelijkertijd desastreus, deze ontwikkeling.
De transitie wordt een financieel wespennest
Er circuleren veel cijfers over hoge honoraria van medisch specialisten, maar een alles omvattend onderzoek ontbreekt. Aan duiden van cijfers ga ik hier mijn vingers niet branden, maar wáár is hier de overheid en “onze” NZa voor het totaalbeeld met een kostenonderzoek (blog/blog)? Een dergelijk onderzoek levert weliswaar geen informatie over kosten van noodzakelijke ziekenhuiszorg, maar wel over het honorariumdeel van de omzet.
Zo komt accountantsbureau BDO bij veertig ziekenhuizen tot 293 duizend euro uitgaven aan honorarium per specialist. Volgens de FMS “vergelijkt AKD onterecht 270.000 euro als winstaandeel per fte vrijgevestigd medisch specialist met 209.000 euro als WNT- beloning en noemt de bedragen niet correct en daarnaast niet gecorrigeerd voor pensioenlasten en arbeidsongeschiktheid voor vrijgevestigde respectievelijk niet vertaald in werkgeverlasten.”
FMS stelt dat beter uitgegaan kan worden van recente CBS-cijfers van 30 maart 2021 die voor het jaar 2018 een gemiddeld brutosalaris per kop medisch specialist in dienstverband ad. 158.900 euro laat zien en een gemiddelde winst uit onderneming per kop vrijgevestigd medisch specialist van 169.800 euro (daling ten opzichte van 2017 met 9.400 euro).
En dan de kosten voor afkoopregelingen. Gaan deze oplopen van €2,65 tot €3,75 miljard zoals berekend in het Deloitte-rapport? Worden ook pensioeneffecten, kosten goodwill en liquidatiekosten van een MSB gecompenseerd? Wel of niet conform artikel 1 EP?
En wat is de impact van het genoemde getal van 30% ongewenste productiedaling? Leidt dit tot extra kostenreservering als ter compensatie alvast extra fte moet worden meegerekend? Voorlopig: niet uitgesloten moet worden dat aan het eind van het traject uiteindelijk loondienst net zo duur is, als naast de extra fte boven op de werkgeverskosten ook nog een opslag komt voor vervanging bij ziekte en verlof. De advocatuur kan zich alvast opwarmen.
Dat bestuurders hiermee niet altijd blij zijn, snap ik, maar de burger komt niet naar een ziekenhuis voor een cursus bestuurskunde, maar voor de best mogelijk medisch-specialistische en verpleegkundige zorg. Geef deze professionals dan ook inspraak en ruimte in de beleidsstructuur
Nog een urgent thema: de personele bezetting
Een op de vier jonge artsen denkt aan stoppen met de opleiding. De hoge werkdruk en het opleidingsklimaat in het ziekenhuis zou ten koste gaan van het werkplezier (Volkskrant, 11 december 2020). Daarnaast is er een tekort aan verpleegkundigen, deels door de hoge uitstroom (blog/blog). Bij elke hedendaagse discussie over de IC-bezetting bij COVID-19 is niet het beddentekort of apparatuur, maar het tekort aan verpleegkundige handen de beperkende kritische factor voor uitbreiding (blog). Met naast een absoluut tekort ook een toenemende flexibilisering van deze arbeidsmarkt met meer ZZP’ers ten koste van het aantal verpleegkundigen in vaste loondienst.
Bij de medisch specialisten is er daarentegen juist een overschot aan jonge specialisten, maar ondanks de lange wachtlijsten voor patiënten is er amper ruimte voor het aannemen van een extra kracht. Het opleiden van één medisch specialist kost de Nederlandse belastingbetaler ruim acht ton, maar nadien is er voor velen amper ruimte om te werken, dan wel maatschappen en ziekenhuizen maken geen plaats (Column Volkskrant, 13 januari 2021). Opleidingsgelden worden geïnd, er is werk genoeg, maar er worden nadien door bestuur en MSB’s onvoldoende banen gecreëerd anders dan promotieonderzoek, rotatiebaan, kortdurende ANIOS-baan of fellowship. Zo wordt de wachtlijst voor de burger én een overschot aan, maar niet ingezette, medisch specialisten, een niet meer te accepteren combinatie. Er zijn genoeg manieren om dit bestuurlijk met ‘geven en nemen’ fatsoenlijk op te lossen, waarbij naast genoemde partijen ook de poortwachter van de inkoop een rol kan spelen.
Het goede sentiment: wat dan wél?
Al dertig jaar staat de loondienstkwestie op de politieke agenda. Maar deze kwestie wordt te belangrijk gemaakt met als risico dat veel urgentere thema’s binnen de ziekenhuiswereld onbesproken blijven.
Zet allereerst het concurentieprincipe tussen ziekenhuizen definitief overboord en bepaal in een visiestuk welke medisch-specialistische zorg in een ziekenhuis moet en welke niet. Welke zorg moet in een ZBC en waarom kan dit werk niet binnen een nieuw infrastructureel landelijk dekkend netwerk van ziekenhuizen worden uitgevoerd?
De bekostiging van gezondheidszorg is sowieso alleen constructief-transparant indien deze volgend is op de inhoud, organisatie en infrastructuur (blog). Dat is voor ziekenhuiszorg niet anders (blog). Het collectieve belang (betalen we genoeg voor wat we krijgen) is dat (wel) de juiste volgorde wordt aangehouden in de bekende kostenketen met het 5-stappenplan. Een principemodel wat voor transparantie ook buiten de huisartsenzorg kan worden gebruikt.
De door velen gewraakte volumenorm zit niet ín het hoofd van de zorgprofessionals, maar in het DBC-bekostigingssysteem om als prikkel het afgesproken jaarbudget (aanneemsom/omzetplafond) via een gedeclareerde verrichting in te lopen. Met dit verrichtingensysteem van de huidige zorgprestaties moet nog maar blijken of daarmee het burgerbelang bij afname van medisch-specialistische zorg het meest gediend is.
Er zijn immers alternatieven. Niet alleen een diagnose en behandeling, maar ook het bespreken van nut en noodzaak kan een prestatie zijn. Of het coachen van zelfzorg, het helpen van eerstelijns zorgverleners bij hun zorg (meekijkconsulten en beeldbellen), meehelpen aan op afroep beschikbare stand-by netwerken, hulp bij Thuisarts.nl, inzet ten behoeve van preventie en het voorkomen van ziekten, ontwerpen van het door FMS en V&VN gepresenteerde postcorona herstelplan etc. Maar denk ook aan nieuwe zorgconcepten, dan wel projecten met een focus op hoe overdiagnostiek en overbehandeling is te voorkomen. Voor al deze relatief nieuwe activiteiten is innovatiekracht en ondernemerschap van professionals een voorwaarde.
Maar ja, hóe gaat het zorgstelsel om met innovatie? De verzekeraar is nu met inkoop feitelijk de poortwachter van nieuwe initiatieven, maar is na de afschaf van de postverevening als zorginkoper de meest risicomijdende en innovatie remmende partij in het zorgveld geworden. Ook daarover verschijnen geen rapporten.
De lakmoesproef: herinrichting acute zorg
Het huidige systeem van prestatiebekostiging van ziekenhuiszorg kan anders, bv. door de bekostiging deels af te stemmen op basis van beschikbaarheid. Een goede lakmoesproef kan daarbij het nieuwe beleid worden van de acute zorg met een vergoeding voor beschikbaarheid. Met als vervolg op de houtskoolschets (blog) de vraag hoeveel ‘echte’ spoedeisende hulpen (SEH) er moeten komen en hoeveel huisartsenposten (HAP’s) al dan niet opgeplust met faciliteiten voor laboratoria- en eenvoudig röntgenonderzoek? Op die integrale spoedposten werken medisch specialisten intensief samen met huisartsen, thuiszorg, de GGZ en het sociale domein. De nabijheid van een ziekenhuis met klinische bedden, een OK en IC is niet vereist. Terecht? Ziekenhuizen zien echter nu al een forse reductie van het aantal SEH’s niet zitten (Zorgvisie, 23 november 2020). Terecht?
De hoogcomplexe acute zorg gaat naar SEH’s van ziekenhuizen met een dottercentrum. Als de plannen realiteit worden, gaat het aantal ziekenhuizen met een volwaardige SEH terug van 86 naar circa dertig tot veertig. Een dergelijk rigoureus plan kan naar mijn mening alleen worden uitgevoerd als naast de Raad van Bestuur ook de professionals hierachter staan. Maar zitten zij ook aan tafel, als ten behoeve van dit soort besluiten eerst de ziekenhuistaken acute zorg worden besproken?
Tot slot
Bij de noodzaak tot transformatie zullen vele ziekenhuisvariabelen de revue passeren (blog, 10 augustus 2019). Deze transformatie kan alleen succesvol verlopen als de visie, het belang, het plan van aanpak, de middelen (met name personele en financiële middelen) en de verandercompetenties in elkaars verlengde liggen.
Anders gezegd: beantwoord ‘gewoon’ de 5W1H-vragenset over allereerst de ziekenhuistaken, daarna de organisatie binnen het landelijk netwerk en tot slot de bekostiging en budget. Onderdeel daarvan kan zeker de loondienstdiscussie zijn.
Maar er zijn nu urgentere thema’s. Daarentegen nu als politiek gaan krabben op een plek waar het amper jeukt, is noch effectief (de goede dingen doen), noch efficiënt (de goede dingen goed doen).
Nederland heeft binnen de gezondheidszorg, ook binnen de ziekenhuiswereld, zaken met een hogere urgentie, zoals bijvoorbeeld de arbeidsmarkt (SER-advies, mei 2021) of deze eerder in blogs besproken onderwerpen: (blog/blog/blog/blog/blog/blog).
Eerdere blogs over ziekenhuiszorg
26.09.2013: Inkopen ziekenhuiszorg bewijst gelijk van inzet gemengde bekostiging van huisartsenzorg
14.04.2017: Goed nieuws? (is budgetonderschrijding goed nieuws? En voor wie dan?)
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC
25.09.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
15.01.2018: Substitutie (van tweede naar eerste lijn)
26.01.2018: Rechtspraak (over fusie ziekenhuizen AMC en VU)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (ELV/Spinraza)
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant(1) (prijstransparantie/regio)
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2) (omzetpafond/ACM)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk (MSB/DBC)
25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1) (ijsselmeerzkhs)
29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2) (ijsselmeerzkhs)
31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3) (ijsselmeerzkhs)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (nieuwe toelatingscriteria)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder (IJsselmeerziekenhuis Lelystad)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (vermeende ineffectieve zorg)
06.08.2019: Wetsvoorstel BIG-2 krijgt van verpleegkundigen weinig steun (tweedeling)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
14.10.2019: VWS herpakt regie bij faillissementsperikelen van ziekenhuizen (nu vooraf bemoeienis)
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
14.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: ziekenhuiszorg (2) (visie + NZa-verrekentarief)
10.03.2021: Eindigt conflict microbiologen met Brabantse ziekenhuizen bij rechter? (testomzet)