De landelijke bedrijfsketen Co-Med, die huisartsenzorg levert, ligt al lang onder vuur. Ook recent weer: NRC-1 + NRC-2 + Volkskrant + EenVandaag + NOS + IGJ + Rechtbank.
In deze blog beschouw ik hierbij drie thema’s.
Thema 1: de richtlijnen van LHV omtrent bereikbaarheid en beschikbaarheid
Co-Med heeft zich volgens de bestuursrechter niet gehouden aan artikelen 2 en 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en niet aan de LHV-richtlijnen 1, 2, 3, 4, 5 en 8 voor de bereikbaarheid en beschikbaarheid (voorbeeld) van de huisartsenpraktijk. Deze uitkomst van de rechtbank mag nu wél gepubliceerd worden en de bedrijfsketen krijgt kort de tijd dit goed te regelen. De IGJ (IGJ, 17 april 2024) staat namelijk op scherp en bij onvoldoende verbetering volgt een dwangsom om naleving van de aanwijzing af te dwingen. De inspectie verwacht onder andere dat Co-Med Zorg B.V. een half jaar lang elke maand een rapportage inlevert waaruit blijkt hoe (spoedeisende) huisartsenzorg op alle locaties tijdens de praktijkuren is geregeld. Deze aanwijzing van de Inspectie duurt 6 maanden.
Van belang bij beschouwen van dit thema is de noodzaak van een goede praktijkorganisatie (Artikel 2 en 3 Wkkgz) en toetsing van praktijkvoering aan normen zoals de beroepsgroep van huisartsen deze zelf heeft geformuleerd.
Thema 2: het (niet) betalen van loon en/of facturen
Vorige week is voor één onderdeel van Co-Med faillissement aangevraagd. Het betreft PCC Tele-Services Amsterdam BV, een dochter- of zusterbedrijf van Co-Med Zorg BV. Het bedrijf regelde de telefonische beschikbaarheid van de huisartspraktijken van Co-Med.
Oud-medewerkers basisarts, een groep doktersassistenten en een detacheringsbedrijf hebben wegens het niet betalen van facturen het faillissement aangevraagd. Het betreffende detacheringsbureau meldt het niet door Co-Med betalen van ongeveer 100.000 euro aan facturen, bij doktersassistenten zou het gaan om bedragen van 10.000-50.000 euro aan niet-ontvangen betalingen.
Van belang bij dit thema is allereerst het nakomen van je zakelijke verplichtingen. Daarnaast is het opvallend dat in het recente rapport van toezichthouders over bedrijfketens in de huisartsenzorg (IGJ/NZa, 4 maart 2024) wel melding wordt gemaakt van personele problemen met consequenties (rapport, pg.26), maar over het niet betalen van loon of facturen lees ik niets.
13.03.2024: Beperkt toezicht geeft huisartsenzorg leverende bedrijfsketens veel vrijheid (NZa)
Thema 3: het verschil tussen private equity (PE) en commercie
Beleidsmakers maken onderscheid tussen PE en commercie. Co-Med behoort tot een commerciële partij, maar is volgens de gehanteerde definitie van PE in het recente rapport van EY-Consulting géén PE-partij (EY, 8 april 2024 + zie ook toelichting in deze blog).
Het EY-rapport (bijlage B) meldt in de huisartsenzorg slechts 1 PE-partij: Rothschild & Co als PE-partij, met als naam Centric Health, alwaar in deze keten 49 huisartsen werkzaam zijn.
Ook het NIVEL (NIVEL, december 2023) heeft zich uitgesproken:
|
“Het is een misvatting om aan te nemen dat commerciële ketens per definitie in eigendom zijn van PE-partijen. Momenteel zijn er in Nederland 34 ketens van huisartsenpraktijken waarvan het aannemelijk is dat ze commercieel zijn (hier overzicht). Vrijwel geen van deze ketens is in eigendom van PE-partijen. Wel kan dit zomaar veranderen, vanwege de opmars van ketens die we zien. Ketens vormen namelijk een aantrekkelijke overnamekandidaat voor PE-partijen. Het is nog te vroeg om iets te zeggen over de mogelijke gevolgen hiervan voor de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Wel is het goed deze beweging en de gevolgen ervan te monitoren. De opkomst van de ketenpraktijk is geen nieuwe ontwikkeling, maar de combinatie van deze organisatorische schaalvergroting met een winstoogmerk is binnen de huisartsenzorg wel nieuw. Vanuit commerciële bedrijfsvoering bekeken is schaalvergroting noodzakelijk om huisartsenpraktijken met een winstoogmerk te exploiteren. De 34 mogelijk commerciële ketens zijn eigenaar van in totaal 116 huisartsenpraktijken.” |
EY heeft geraamd dat het aandeel van de enige zorginstelling met PE- participatie in de Zvw-gelden binnen de huisartsenzorg minder dan ~1% bedraagt. Dit wijst volgens hen op een verwaarloosbaar aandeel van zorginstellingen met PE-participatie in deze subsector op het moment van schrijven.
Het NIVEL meldt minstens 34 commerciële ketens van huisartspraktijken. Met daarnaast of (daarbinnen?) twee opkomende nieuwe organisatievormen, de online praktijk en de ketenpraktijk (17%). Van de online praktijk zijn er twee variaties, met- en zonder een eigen praktijklocatie. NB: niet elke ketenpraktijk heeft een commerciële insteek!
Kort door de bocht gezegd, is het verschil tussen PE en commercie, dat een commerciële partij dagelijks bezig is met winstoptimalisatie en een PE-partij doet dat met name (pg.4) bij het moment van doorverkopen.
Beschouwing
Naast deze twee opkomende organisatievormen (pg.22) is de situatie nu (citaat NIVEL, december 2023, pg.5): “de HOED (16%), de AHOED (47%), de apotheekhoudende praktijk (6%), de praktijk binnen een gezondheidscentrum (17%) en de solopraktijk (16%). Slecht 6% van het totaal aantal huisartsenpraktijken is echter alleen gevestigd en kan mogelijk daardoor gezien worden als daadwerkelijke solopraktijk.”
Het NIVEL spreekt bij een ketenpraktijk van organisatorische schaalvergroting met een winstoogmerk.
Zelf ben ik in de huisartsenzorg voorstander van een landelijk dekkend kleinschalig werkend netwerk van samenwerkende praktijkhouders, lokaal werkend met andere disciplines in een wijknetwerk. Voor de acute zorg in ANW-tijd is dat een regionaal netwerk. Dit is de beste garantie toegankelijkheid en kwaliteit van huisartsenzorg te borgen. Onderdeel van de organisatie kán zijn, second best, een selectie van ondersteuning‘aan de achterkant’ (ICT, voorraadbeheer, inkoop, personeel, boekhouding, contracten, coaching, feedback, leidinggeven, organisatorische efficiëntie, werkprocessen, zoals zelfsturing e.a.) zodat belangrijke functies en waarden van de huisartsenzorg/wijkzorg i.h.a., zoals ‘kleinschaligheid aan de voorkant’, behouden kunnen blijven.
Ook de beroepsvereniging meldt dat (citaat) “nieuwe toetreders onderdeel kunnen zijn van de oplossing, mits hun werkwijze en organisatie volledig aansluiten op de kernwaarden van de huisartsenzorg en zo lang huisartsen die de patiëntenzorg verlenen onafhankelijk zeggenschap hebben over de organisatie en kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg.”
Juist daarom zijn de naar buiten uitgedragen beroepsnormen belangrijk, alsmede de tekstuele passages in de diverse (5!) contracten (blog/blog) waar de rechten en plichten staan vermeld. Het regelen van zeggenschap over organisatie en kwaliteit, ook een LHV-item, dient terug te vinden te zijn, behalve in contracten met zorgverzekeraars, ook in statuten van eigen beroepsorganisaties.
Het is heel wezenlijk dat de rechtbank (hier/2023 + hier/2024) het Co-Med handelen heeft getoetst aan onder andere de 8 richtlijnen van bereikbaarheid en beschikbaarheid.
Zowel voor reguliere huisartspraktijk, als de opkomende ketenpraktijk geldt dat een vaste arts-patiëntrelatie en een goede organisatie de basis vormen voor het leveren van continue, integrale, persoonsgerichte en contextuele zorg. Elk van deze praktijken houdt zich aan de richtlijnen bereikbaarheid en beschikbaarheid, levert tijdige zorg conform taken uit het basistakkenpakket en houdt duurzaam het HIS bij met goede medische episodegerichte registratie. Een vaste arts-patiëntrelatie betaalt zich uit. Hoe langer de huisarts-patiëntrelatie bestaat, hoe sterker gunstige effecten. Daarbij gaat het niet om een termijn van maanden, maar juist de meerwaarde van jaren achtereen de vaste huisarts te zijn (blog, 2021).
Wie zich niet aan normen en regels houdt, regulier en commercieel, moet terecht op de blaren zitten. Het is zeer spijtig als patiënten daarvan de dupe zijn.
Stichting De Bevlogen Huisartsen (DBH) wil een Taskforce
Gegeven de ontwikkelingen (DBH, 17 april 2024) en de ophef over commerciële partijen wil DBH een taskforce opgericht zien die ruime bevoegdheden moet krijgen, buiten alle ‘praattafels’ om, om zorgverzekeraars en gemeenten aanwijzingen te geven. Zodat ter plekke maatwerk geleverd kan worden en huisartsen maximaal ontzorgd worden. DBH ziet namelijk dat het aantal zelfstandig gevestigde huisartsen afneemt: van 84% in 2000 naar 61% in 2021. Bovendien gaat, zo stelt DBH, binnen 6 jaar (vanaf 2021) 30% van de huidige praktijkhouders met pensioen.
Een begrijpelijk standpunt van DBH. Opkomende ketenpraktijken met organisatorische schaalvergroting, met een ongezond winstoogmerk, zijn niet de oplossing.
Er moet een veel fundamenteler debat komen. Het ministerie (Kamerbrief, 18 april 2024 + 29 maart 2024) en de Zorgautoriteit (rapport, 4 maart 2024) nemen onvoldoende afstand van commercie, dan wel stellen weinig voorwaarden aan PE (Motie Tweede Kamer, 25 januari 2024).
Heel basaal zou het debat moeten gaan om: voor elke Nederlander in de wijk een huisarts (Malieveld, 1 juli 2022), een huisarts die in teamverband in staat wordt gesteld goed werk duurzaam te leveren (bericht) en bovendien het goede werk ook op een goede manier uitvoert. Wat is daar voor nodig?
Tot slot: beroepswinst = winst uit onderneming
Elke huisartspraktijk moet winst maken voor inkomen en eventueel voor een bijdrage aan opstart van een verbetering. Een gezond winstoogmerk is in een reguliere praktijk niet anders dan in een (commerciële) ketenpraktijk. Maar wel met de voorwaarden zoals gemeld ten aanzien van werklevering en bereikbaarheid/beschikbaarheid.
Het inkomensdeel van een huisartspraktijk is kwantitatief 100% top-down gestuurd en waar nodig “gereguleerd” door middel van kostenonderzoeken (blog). Het huisartsinkomen van een praktijkhouder is gekoppeld aan een salarisschaal van rijksambtenaren en een huisarts in dienstverband, opgeplust met een bijdrage voor het ondernemersrisico.
Overmatige winst verkrijgen binnen een normpraktijk kan eigenlijk alleen door op onverantwoorde manier op kosten te besparen, dan wel de kloof tussen beleid/organisatie (aan de zorg) en werkvloer (in de zorg) te groot maken.
Uitwerking alhier van drie genoemde actuele thema’s zijn daar voorbeelden van.
Eerdere relevante blogs over dit onderwerp
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (1) (Quin ACM NZa)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
04.11.2022: Politiek aan zet: vaste zorgrelatie geeft werkplezier en betere zorg (aanpak G-Br.)
09.01.2023: Leidt actuele goodwilldiscussie tot ander overnamebeleid huisartspraktijk? (Co-med)
22.02.2023: Kostenvergoeding huisvesting huisartspraktijk vraagt nieuwe berekening (IZA/PKO)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA/OECD)
08.05.2023: Behoud van kernwaarde continuïteit als baken van vooruitgang (commercie/ketens-contract)
27.05.2023: Huisartsen stellen beroep in bij hoogste rechter economisch bestuursrecht (CBb)
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
25.08.2023: Oordeel toezichthouders private equity in huisartsenzorg laat te lang op zich wachten
11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio))
30.10.2023: Huisartsen strijden terecht voor rechtvaardiger tarief basiszorg (CBb/beschikking)
06.12.2023: Passend contract ook in IZA-tijdperk moeizaam te realiseren (rechtszaken/betaaltitel)
22.12.2023: Bestuursrechter dwingt NZa huisartstarieven nader te herijken (CBb/’kostendekkend’)
08.01.2024: Laat verschil bekostiging 1e en 2e lijn geen spelbreker zijn in samenwerking
27.02.2024: Kanttekeningen bij visie eerstelijnszorg 2030 (historie, regio, GR, AMW, gemeente)
13.03.2024: Beperkt toezicht geeft huisartsenzorg leverende bedrijfsketens veel vrijheid (NZa)
18.03.2024: Zorg voor ONI en NONI (Zorgplicht ZV/maatregel NZa/NHG bouwblok organisatie)
16.04.2024: Naast zorgverleners ook wetgever, toezichthouder, inkoper aan zet bij invulling medische Wlz-zorg
De afbeelding onder de titel is afkomstig van de Inspectie.