Citaten: “Een probleem dat zich bij de zorgcontractering 2023 heeft voorgedaan is dat er voor de verzekerde niets of weinig te kiezen was. Het uitgangspunt dat de zorgverzekeraar er belang bij heeft dat er afdoende zorg is ingekocht, omdat de verzekerde anders voor een andere zorgverzekeraar kiest die wel overeenstemming heeft bereikt, werkt alleen als deze andere zorgverzekeraar ook overeenstemming heeft bereikt.

Het huidige systeem heeft als mankement dat er geen duidelijke sanctie is op het niet tijdig tot stand komen van een contract tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Dit is met name problematisch als (nagenoeg) alle zorgverzekeraars er nog niet uit zijn met zorgaanbieders op het moment dat de verzekerde wel al een keuze moet maken voor diens verzekeraar. Zeker bij de zorginkoop voor de eerste lijn, waar de overeenkomsten van zorgverzekeraars hoofdzakelijk neerkomen op een uniform niet-onderhandelbaar aanbod, is het in het belang van alle partijen dat er een hardere verplichting komt om eerder tot overeenstemming te komen.

Hiervoor zijn meerdere mogelijkheden. Denkbaar is een afdwingbare verplichting voor zorgverzekeraars om bijvoorbeeld niet later dan 15 december van dat betreffende jaar de contractering af te ronden, waarbij voor de vraag of de zorgverzekeraar aan de zorgplicht voldaan heeft getoetst wordt aan de situatie op 15 december van dat jaar. Alsdan kan de verzekerde immers zien welke verzekeraar wel en welke verzekeraar niet tot overeenstemming is gekomen met bepaalde zorgaanbieders. Als de zorgverzekeraar op 15 december niet afdoende zorg heeft ingekocht en daarmee niet aan zijn zorgplicht heeft voldaan, dan moet deze de zorg ook aan verzekerden die kiezen voor niet-gecontracteerde aanbieders volledig vergoeden.

Het standpunt van zorgverzekeraars is vaak dat door zo’n harde tekendeadline hun onderhandelingspositie van tafel is. Gelet op het steeds meer toenemende belang dat zorgaanbieders hebben bij een overeenkomst met de zorgverzekeraar – bijvoorbeeld vanwege de nadruk op gecontracteerde zorg in het Integraal Zorgakkoord, maar ook vanwege het stigma op niet-gecontracteerde zorg – is die angst waarschijnlijk ongegrond. Voor de meeste aanbieders is een overeenkomst dermate van belang, dat ook zij er belang bij hebben tijdig tot een passende afspraak te komen.

Bovendien gaat het argument van het negatieve effect op de onderhandelingspositie in ieder geval niet op in de meeste zorgsectoren, waarin geen sprake is van onderhandeling maar van een uniform niet-onderhandelbaar aanbod vanuit de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars zouden eerder in het jaar de overeenkomsten kunnen aanbieden met een deadline voor acceptatie van de overeenkomsten door zorgaanbieders vóór december. Alsdan is er ook duidelijkheid voor de verzekerde.

Het huidige systeem laat ruimte over voor de situatie dat geen enkele zorgverzekeraar eruit is met een zorgaanbieder van een bepaalde zorgsoort en de verzekerde die afhankelijk is van die zorgsoort niets anders kan doen dan constateren dat alle verzekeraars nog “in onderhandeling” zijn en daardoor wordt gedwongen te kiezen voor een polis met een onduidelijke uitkomst. De verzekerde moet dan achteraf maar kijken of de polis alsnog de dekking heeft voor de voor hem/haar belangrijke zorgsoorten of niet. Dat is een uitermate onwenselijke situatie.”

Citaten: “Op 2 maart 2023 meldde de NZa dat boetes geen oplossing zijn bij haar toezicht op de naleving van de zorg(inkoop)plicht door zorgverzekeraars. Eerder wuifde de NZa kritiek van onze hand over het gemis aan NZa handhaving van de zorg(inkoop)plicht ook al weg. Wij leggen in deze blog uit waarom de NZa daarmee niet alleen teleurstelt, maar ook het verkeerde signaal blijft afgeven. Vervolgens doen wij drie suggesties om mede gezien het committent van de NZa aan het IZA orde op zaken te stellen.

Zorgverzekeraars weten dat zorgprofessionals cruciale actoren zijn om ggz te leveren. Dat zorgverzekeraars “niet bij machte” zijn om vanwege arbeidsmarktproblemen wachttijden aan te pakken, snijdt onvoldoende hout en staat haaks op wat de NZa handvatten voor de zorgplicht beogen te bereiken.

De verzekeraars en de NZa weten bovendien dat er wel degelijk ggz-aanbieders zijn met onbenutte capaciteit die meer ggz kunnen en willen (blijven) leveren. Dit wordt hen verhinderd vanwege door verzekeraars opgelegde ontoereikende plafonds.

De NZa heeft voldoende mogelijkheden in huis om de zorgplicht snel en effectief te handhaven. Wij doen indachtig die bevoegdheden de volgende suggesties:

1.     Zorgverzekeraars worden verplicht bij de ggz-zorginkoop in hun inkoopbeleid te vermelden hoe zij in hun contracten concrete afspraken maken over hun (financiële) bijdrage om arbeidsmarktproblemen bij ggz-aanbieders te helpen oplossen;

2.     Zolang er in een regio mensen langer dan de Treeknormen op de ggz-wachtlijst staan, mogen zorgverzekeraars geen (omzet)plafonds in contracten opleggen aan aldaar gevestigde ggz-aanbieders die de betreffende ggz-zorg leveren. Dit voorkomt tijdrovende bijcontracteringsprocessen en -discussies, alsook vergroting van zorgplichtproblemen; en,

3.     Sluiting, krimp of afbouw van ggz-klinieken kan eerst geschieden nadat i) alle zorgverzekeraars die met die kliniek een contract (willen) hebben aan de NZa hebben weten aan te tonen dat de betrokken (potentiële) cliënten de ggz-zorg waar zij behoefte aan hebben in de nabijheid ruim binnen de Treeknorm kunnen (blijven) krijgen en ii) de belanghebbenden (waaronder MIND) daarover door de NZa zijn gehoord.”

Citaten: “Het hoogste rechtscollege bevestigde dat aan de hand van de tweestappentoets moet worden beoordeeld of een declaratie excessief is. Deze methodiek is niet in strijd met art. 2.2 lid 2 sub b Bzv. Volgens de Hoge Raad is het hof terecht ervan uitgegaan dat een declaratie die behoort tot de 5% hoogste declaraties niet automatisch excessief is.

Het bovenstaande sluit volgens de Hoge Raad niet uit dat er een ‘afkaptarief’ mag worden gehanteerd. Hierbij plaatst de Hoge Raad echter wel een belangrijke ‘maar’. Het afkaptarief moet namelijk wel zodanig buiten de bandbreedte van de tarieven liggen die als marktconform hebben te gelden, dat op voorhand kan worden aangenomen dat de daarboven gelegen declaraties hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. De drempel is met andere woorden hoog.

Conclusie

De Hoge Raad biedt in zijn arrest een helder toetsingskader voor de zorgverzekeraar bij het beantwoorden van de vraag hoe het marktconforme tarief moet worden berekend. Daarmee maakt het arrest een einde aan de lopende discussie over de vraag welke zorgkosten in het kader van een restitutiepolis moeten worden vergoed. Duidelijk is dat bij deze beoordeling een zekere mate van inspanning van de zorgverzekeraar wordt verwacht. Hij dient conform de tweestappentoets een bandbreedte van de marktconforme tarieven van de behandeling in kwestie te bepalen, om voorts te beoordelen of de hoogte van de ingediende declaratie daarvan in onredelijke mate afwijkt. Het categorisch uitsluiten van de hoogste tarieven is daarmee niet toegestaan. Hierdoor zal een declaratie pas in uitzonderlijke gevallen als niet marktconform mogen worden aangemerkt. Bovendien draagt de zorgverzekeraar de stelplicht en bewijslast bij de beslissing om niet alle zorgkosten te vergoeden. De lat voor de zorgverzekeraar om niet over te gaan tot volledige vergoeding van zorgkosten in het kader van een restitutiepolis ligt met dit oordeel dus hoog.”

——————————————————————————————————————-

NB: de tweestappentoets

“Het marktconforme tarief moet middels een tweestappentoets worden beoordeeld.  Als eerste stap moet worden vastgesteld welke tarieven de overige zorgaanbieders voor de betreffende behandeling in rekening brengen. Die tarieven vormen, als zij onderling geen onredelijke verschillen vertonen, een bandbreedte van tarieven die in de Nederlandse markt als marktconform moet worden beschouwd. Als tweede moet dan worden beoordeeld of de hoogte van een ingediende declaratie onredelijk afwijkt van de hiervoor genoemde bandbreedte van tarieven voor de betreffende behandeling. Het individuele karakter van deze toets brengt volgens het hof mee dat zorgverzekeraars geen beleid mogen hanteren waarbij zij boven een bepaald bedrag iedere vergoeding uitsluiten (een ‘afkaptarief’).”

Citaat: “Wat opvalt aan de Kamerbrief en het daarbij opgenomen Spoorboek is dat er opnieuw meer macht wordt gelegd bij zorgverzekeraars om te kunnen ‘sturen’ op het contracteerproces, zonder ‘checks and balances’. In onze optiek zouden juist (ook) zorgverzekeraars gestimuleerd moeten worden méér contracten aan te bieden, in plaats van dat zorgaanbieders almaar harder gestraft worden voor hun (misschien wel ongewilde) ongecontracteerde status. Het is onze ervaring dat veel zorgaanbieders niets liever willen dan contracteren, maar stuiten op verzet bij zorgverzekeraars die schermen ‘al voldoende zorg te hebben ingekocht’ (terwijl de wachtlijstproblematiek onverminderd aanwezig is). Met de nu gepresenteerde maatregelen worden ook welwillende zorgaanbieders gestraft voor het feit dat zorgverzekeraars weigeren contracten met hen af te sluiten. Zorgverzekeraars krijgen ook meer macht aan de onderhandelingstafel in hun relatie met zorgaanbieders die wél gecontracteerd worden.  Doordat de wetgever de ongecontracteerde status steeds onaantrekkelijker maakt, zal een zorgverzekeraar nóg meer kunnen uitgaan van het uitgangspunt ‘slikken of stikken’. Wij missen de noodzakelijke balans in de aankondiging van de minister.

De maatregelen bevatten bovendien geen enkele verplichting voor zorgverzekeraars om transparant te zijn over de keuze om zorgaanbieder A wél en zorgaanbieder B níet te contracteren. Zorgverzekeraars krijgen dus wel de volledige regie, maar er wordt geen enkele vorm van controle geïntroduceerd. Het is de vraag waar dit grote vertrouwen dat de zorgverzekeraars genieten precies op gebaseerd is, gegeven het feit dat inmiddels door verschillende rechters is geoordeeld dat zorgverzekeraars bij de vergoeding van ongecontracteerde zorg niet in overeenstemming met de wet hebben gehandeld. Die situatie duurt overigens nog altijd voort, omdat het gros van de zorgverzekeraars nog altijd generieke kortingspercentages voor ongecontracteerde zorg hanteert, zonder in de polisvoorwaarden uitzonderingen op te nemen voor duurdere vormen van zorg (in de vorm van een hardheidsclausule).”