Dat juist continuïteit met een vaste huisarts in een huisartsenpraktijk een belangrijke voorspeller is van patiëntsterfte, acute ziekenhuisopname en zorggebruik van patiënten buiten kantooruren, is recent (weer eens) aangetoond in een Noors onderzoek en is gepubliceerd in de British Journal of General Practice (augustus 2021). Met een gunstige uitkomst ten aanzien van de drie genoemde indicatoren.
In deze blog ga ik in op de consequenties. Allereerst, wat staat er precies in het artikel?
Titel van het genoemde artikel
Continuity in general practice as a predictor of mortality, acute hospitalization, and use of out-of-hours services: registry-based observational study in Norway
|
Continuïteit, doorgaans beschouwd als een kwaliteitsaspect van de eerstelijnszorg, staat onder druk. Doel van het Noorse onderzoek was het analyseren van het verband tussen longitudinale continuïteit met een vaste huisarts (een “regular general practitioner”: RGP) en gebruik van zorg buiten kantooruren (OOH), acute ziekenhuisopname en mortaliteit. Conclusie: De duur van de RGP-patiëntrelatie is significant geassocieerd met een lager gebruik van zorg de buiten kantooruren, met minder acute ziekenhuisopnames en een lagere mortaliteit. De associaties zijn dosisafhankelijk en waarschijnlijk oorzakelijk. Wanneer de longitudinale continuïteit de 15 jaar overschrijdt wordt de kans op deze drie voorvallen zelfs met 25 – 30 % verminderd. Ofwel, hoe langer de huisarts-patiëntrelatie bestaat, hoe sterker de drie genoemde effecten. Het Noorse RGP-schema is geïnspireerd op vergelijkbare systemen in landen als de Verenigde Koninkrijk, Denemarken en Nederland. Hoewel er enkele verschillen kunnen zijn, zijn de Noorse resultaten waarschijnlijk representatief voor degenen die de eerstelijnszorg ook op deze manier hebben georganiseerd. De aanbeveling is dan ook dat het bevorderen van stabiliteit tussen RGP’s een prioriteit moet zijn voor gezondheidsautoriteiten. Want een recente studie uit Noorwegen toonde aan dat zelfs korte onderbrekingen in deze continuïteit een toename van het gebruik van OOH met zich meebrachten en ook meer opnames voor zorggevoelige aandoeningen. |
Is de uitkomst een verrassing?
Eerlijk gezegd, denk ik, dat geen enkele huisarts van deze bevinding opkijkt als voor de Nederlandse situatie hetzelfde geldt. Want de huisarts is hier een specialist in het generalisme, werkt laagdrempelig, persoonsgericht en integraal, zorgt voor continuïteit, heeft net als in Noorwegen ook de functie als poortwachter, etc. om maar enkele aspecten te noemen.
Dat de poortwachtersfunctie van de huisarts leidt tot betere kwaliteit van zorg, vooral op het gebied van preventieve zorg, minder gebruik van specialistische en ziekenhuiszorg en lagere zorgkosten, is bijvoorbeeld hier al eens beschreven (Groenewegen, H&W, 11 december 2019). Opmerkelijk in datzelfde H&W-artikel is de melding dat patiënten de verplichting om eerst een huisarts te bezoeken soms als een onnodige beperking zien, wat resulteert in een lagere patiënttevredenheid in een aantal landen met poortwachter. Huisartsen ervaren de poort soms ook “als synoniem voor het putje.” Het onderzoek laat echter nog steeds positieve effecten zien van een huisarts als poortwachter, zo concludeert de auteur Groenewegen in H&W.
De meerwaarde van deze genoemde duurzame relatie (blog) zit vanuit de huisarts bekeken vooral in voorkennis over medische informatie en kennis over de context (blog), uiteraard in combinatie met toepassing van alledaagse professionele vaardigheden (medisch, consultvoering, praktijkvoering, verslaglegging, gespreksvoering, interventiemogelijkheden, verwijzen, samenwerking etc.).
Ook de burger kent vrijheden. Er is in Nederland geen verplichting tot inschrijving bij een huisarts, er is keuzevrijheid om een arts te kiezen (blog/blog/blog/blog), met na keuze een inschrijving op naam met melding in het ION-register. Binnen deze arts-patiënt relatie heeft de patiënt een cruciale rol verworven bij het tot stand komen van besluiten (hier/hier/2011/hier en hier).
Dit betekent dat er een duurzame relatie huisarts-patiënt kan ontstaan, als deze relatie in vrijheid tot stand komt en er met wederzijdse instemming besluitvorming plaatsvindt. Tsja, en dan ontstaat de meerwaarde vanzelf: de dokter kent de patiënt, de patiënt kent de dokter. Een gunstige voorwaarde om, zoals in het Noorse artikel wederom aangetoond, met duurzame samenwerking goede uitkomsten te scoren (blog).
Maar het verhaal gaat nog verder. De tendens is om programmatische zorg (weer) terug te brengen naar meer persoonsgerichte zorg (blog2018). Niet de ziekte staat centraal, maar de zieke. De richtlijnen die hedendaags gelden voor verantwoorde persoonsgerichte zorg zijn een combinatie van wetenschappelijke literatuur (‘evidence’), expertise van de professional en de inbreng van patiëntervaringen. Dat deze persoonsgerichte zorg betere uitkomsten oplevert bij een langer bestaande samenwerking tussen huisarts en patiënt, de zogenaamde ‘duurzame relatie’, steeds met inbreng van ieders ervaring en kennis, lijkt dus logisch.
Geldt deze uitkomst ook voor andere zorgverleners in eerste lijn?
Dat is mij niet bekend, maar binnen een met wederzijdse vrijheid tot stand gekomen duurzame werkrelatie lijkt me dat wel aannemelijk. En wat dan te denken van de meerwaarde van samenwerking binnen duurzame vaste netwerken? Als de zorgvragende burger er met nuldelijns hulp niet meer uitkomt (blog/blog) en de verdere contextproblemen (functioneel, sociaal, maatschappelijk, welzijn, psychisch, communicatief) binnen dat netwerk bij de deelnemende zorgverleners bekend zijn.
Trouwens, los van het aantonen van de meerwaarde van een duurzame relatie, is het noodzakelijker te achterhalen hoe juist intensere samenwerking tussen disciplines, ook binnen de eigen praktijk, tot betere resultaten gaat leiden. En welke blokkades daarbij de voortgang hinderen.
In een eerdere blog over een modern functionerend wijkteam (26 januari 2019) beschrijf ik aan het einde de situatie bij teamvorming het gevoel te krijgen van een herhaling van zetten.
Hetzelfde gevoel kreeg ik bij het lezen van de boekbespreking in Huisarts & Wetenschap (oktober 2021, pg.58) van het “Handboek Positieve Gezondheid in de huisartspraktijk”. Citaat auteur artikel:
|
“De inhoud van het concept Positieve Gezondheid is niet nieuw. Er is een lange traditie van aandacht voor de persoon en zingeving. Zie de grote mate van aandacht die de huisartsopleidingen eraan besteden, het Handboek effectieve communicatie in de huisartspraktijk, Het geneeskundig proces, de NHG-Standaard SOLK en vele (inter-)nationale publicaties. De dimensies van Positieve Gezondheid maken al lang deel uit van de ICF, de internationale classificatie van menselijk functioneren. Het zou de auteurs sieren als ze meer aansluiting zochten bij wat bekend is en daarop voortbouwen.” |
Verder, ook het belang van juist “persoonsgerichte zorg” bestaat al langer (blog2017).
Er is dus al veel onderzocht, bewezen en bekend, blik vooruit en bouw dan ook vooral verder op dat reeds aanwezige fundament. Er zullen behalve de ondoelmatig werkende gescheiden zorgcontracten nog meerdere blokkades zijn om met samenwerking binnen duurzame en vaste zorgnetwerken te komen tot betere uitkomsten. Een van de blokkades is de oplossing van de aanwezige personele tekorten (blog/blog/blog/blog/blog). Deze tekorten zijn beschreven bij huisartsen…
11.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak (1) (tekort fte huisarts)
13.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: de aanpak nader beschouwd (2)
15.01.2021: Disbalans vraag en aanbod huisartsenzorg: zorgplicht onder toezicht (3) (NZa)
…maar ook bij overige belangrijke kernteamleden van het wijkteam, zoals bij wijkverpleegkundigen (Actiz, 4 oktober 2021) en bij sociaal werkers (SV, 4 oktober 2021).
De woorden “zorginfarct” en “bezwijken” zijn zelfs al gevallen (hier/hier/hier/hier/hier/hier en hier).
Als eerstelijns koepelorganisaties kunnen samenwerken over een standpunt over de weinig zinvolle jaarlijkse verantwoordingsplicht (blog), dan moet dat ook mogelijk zijn bij uitwerking van het zorgbeleid met betrekking tot taakstelling (bij personele schaarste betekent dat taakreductie) en onderlinge communicatie (voorbeeld) via vaste zorgnetwerken.
Heeft deze uitkomst óók beleidsmatige gevolgen?
Als een duurzame relatie tussen huisarts en burger leidt tot betere zorguitkomsten, is er dan van overheid, toezichthouders, zorgverzekeraars en eigen beroepsgroep een beleid dat gericht is op het versterken van juist deze vaste relatie? Het lijkt mij duidelijk dat daarvoor nog stappen zijn te zetten. Niet voor niets geven de auteurs van het Noorse artikel de aanbeveling dat “het bevorderen van stabiliteit tussen RGP’s een prioriteit moet zijn voor gezondheidsautoriteiten.”
Tot slot, noem ik bij deze aanbeveling dan ook drie belangrijke elementen.
- Het eigenaarschap van de praktijken en het belang van waarnemers.
- De uitwerking van de recente wenseninventarisatie bij huisartsen
- De aanstaande nieuwe bekostiging die het vestigings- en spreidingsbeleid een duw in de goede richting moet gaan geven (blog)
In chronologische volgorde zijn deze drie elementen beschreven in…
14.07.2017: Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015 door NZa: 20 kanttekeningen
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
18.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: het uitgangspunt (1)
20.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: de consequenties (2)
22.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: belang voor huisartsenzorg (3)
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)
02.05.2020: Vergoeding huisvestingskosten in zorgtarieven eerste lijn is te laag (als deelkostenpost)
24.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5) (5-stappenmodel)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (Quin ACM NZa)
18.11.2020: Herziening arbeidsrelatie praktijkhouder en waarnemend huisarts (over wet DBA)
01.09.2021: Over wenseninventarisatie bij huisartsen en beleidsmatige vervolgstappen (LHV)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
20.09.2021: Ook de WRR stelt: prioriteer en maak keuzes (WRR-rapport “Kiezen voor houdbare zorg”)
Gewenst eindresultaat: een zo vast mogelijk werkende huisarts, bij zorg die beschikbaar is voor elke Nederlandse burger.
Naschrift (artikel)
|
In het aangehaalde Noorse onderzoek wordt gemeld dat patiënten maximaal twee keer per jaar van RGP kunnen wisselen. Wanneer dit gebeurt, wordt het medisch dossier meestal overgedragen naar de nieuwe RGP. Mensen die in verpleeghuizen verblijven, staan nog steeds formeel ingeschreven bij hun laatste RGP, ook als de medische verantwoordelijkheid wordt overgedragen aan de behandelend arts van het verpleeghuis. De meeste RGP’s werken in kleine groepspraktijken van 3-6 artsen. RGP’s doen echter ook openbaar medisch werk in verpleeghuizen, gevangenissen, scholen en gezondheidscentra voor moeders en kinderen, en zijn daarom meestal 3-4 dagen per week in hun praktijk aanwezig. Collega’s helpen elkaar meestal bij het zien van patiënten die niet kunnen of willen wachten tot hun eigen RGP aanwezig is. Veel praktijken hebben ook stagiaires. De informatiecontinuïteit is gewaarborgd doordat groepspraktijken gemeenschappelijke elektronische patiëntendossiers hebben. |
Beste Anton, mooi stuk. Niet onbelangrijk is ook dat in Noorwegen voor zover ik goed ben geïnformeerd het ook niet mogelijk is vaste waarnemers in de praktijk in dienst te hebben en zo concerns te krijgen. Dan is men dacht ik verplicht een procentueel deel van de “ patient list” ook over te dragen. Dit zou kunnen helpen (naast fiscale actie om de oneigenlijke zzp status aan te pakken) om huisartsen meer te binden aan en verantwoordelijkheid te laten nemen voor een praktijk
Groet
Arno