Opnieuw een blog over de wettelijke zorgplicht van zorgverzekeraars (eerdere blog, 14 december 2020). Dit naar aanleiding van nieuwe informatie over het gevoelige onderwerp van de “zorgplicht”. Deze zorgplicht voor zorgverzekeraars is bij wet geregeld in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet en moet ervoor zorgen dat verzekerden kunnen blijven rekenen op tijdige toegang tot zorg. Verzekerden hebben richting deze verzekeraars een verzekeringsplicht met daaraan gekoppeld een betalingsplicht van de nominale premie. Bij een naturapolis als meest voorkomende verzekeringsvorm impliceert de zorgplicht een resultaatverplichting ten aanzien van voor deze verzekerden ingekochte goede zorg. Op de zorginkoopmarkt, waar de zorgverzekeraar als zorginkoper het aanbod van zorgaanbieders contracteert, koopt de verzekeraar dus, voor burgers met hun polis, deze zorg van de basisverzekering in. De zorgplicht is dus in feite een zorginkoopplicht die exclusief op de zorgverzekeraar rust.
Controle zorgplicht van zorgverzekeraars door toezichthouder NZa
In een blog elders (Maverinck advocaten, 26 februari 2021) over een specifiek conflict tussen een GGZ-aanbieder en een zorgverzekeraar is ook interessante generieke informatie te lezen over juist het toezicht van de NZa op correcte naleving van de zorgplicht. Citaat: “De effectieve handhaving van de zorgplicht is sinds de oprichting (2006) van de NZa één van de achilleshielen van de NZa: zie hier, hier, hier en hier.”
Want onder andere de NZa heeft als toezichthouder de taak te controleren of een zorgverzekeraar voldoende zorg heeft ingekocht of vergoedt, zodat de verplicht verzekerden tijdig de zorg kunnen krijgen waarop zij recht hebben (zie deze blog en deze blog).
Máár houdt de NZa ook voldoende toezicht op de zorginkoopplicht?
Het antwoord van Maverinck advocaten spreekt voor zich. Zij trekken drie stevige conclusies:
- Effectieve handhaving zorg(inkoop)plicht al 15 jaar een dode letter
- Langjarig patroon: NZa en ACM meten met twee maten in de zorg
- NZa en ACM willen zorgaanbieders intensiever toetsen, maar zorgverzekeraars niet
Hun conclusie: “Het is geregeld juist de zorgplicht waarmee de NZa en ACM pogen te legitimeren eerder of strenger te moeten optreden tegen zorgaanbieders (zorgverkoopmacht) dan zorgverzekeraars (zorginkoopmacht). De zorgaanbieder mist de zorginkoopplicht terwijl de zorgverzekeraar of het zorgkantoor exclusief die wettelijke plicht heeft, en die plicht weegt volgens de NZa en ACM zwaar. Die redenering snijdt in de praktijk niet snel hout, onder andere nu daadwerkelijk effectief toezicht op de zorginkoopplicht al jaren ontbreekt in Nederland. De NZa kan geen boetes opleggen voor schending van de zorginkoopplicht door zorginkopers en lijkt daarmee op een tandeloze tijger. De NZa weet dit sinds 2006, maar vroeg de afgelopen 15 jaar nimmer om het creëren van die mogelijkheid (einde citaat).”
Die redenering snijdt in de praktijk niet snel hout, onder andere nu daadwerkelijk effectief toezicht op de zorginkoopplicht ontbreekt in Nederland
Eind 2020 heeft de NZa een poging gedaan te duiden wat de zorgplicht van verzekeraars inhoudt. Dit is ook beschreven in mijn blog. De NZa noemt zelf vijf voorbeelden van te duiden zorgplichtthema’s. Met daarbij ook publicatie van “handvatten voor zorgverzekeraars”, versie I (27 oktober 2020). Hiermee hoopt de NZa na 15 jaar Zorgverzekeringswet te controleren of een zorgverzekeraar via een resultaatverplichting voldoende zorg inkoopt of vergoedt, zodat zijn verzekerden de zorg krijgen waarop zij recht hebben.
Maar dat kan alléén als er tevens een toetsbaar plan van aanpak van een knelpuntthema bij de zorgplicht is vermeld, alsmede gecheckte controle op inkoop en inclusief door de NZa te beschrijven handhavingsmaatregelen daarbij richting zorgverzekeraars. Ofwel, bij handhaving betekent dat voor de toezichthouders het gaan van een dode naar een levende letter. Anders gezegd: geef de tandeloze tijger de tanden terug.
Inzicht in het zorgcontract is bij toezicht noodzakelijk
Elk jaar dient de zorgverzekeraar voor 1 april richting zorgaanbieders het inkoopbeleid kenbaar te maken. Dit punt wordt wél door de NZa gecontroleerd. Wat de NZa echter niet doet, is de inhoud van het zorgcontract zélf napluizen op dubieuze passages. Daar kwam ik achter toen ik een NZa-antwoord kreeg op overigens een heel andere vraag over ziekenhuisbudgetten en omzetplafonds.
Antwoord (NZa, 24 maart 2021): “De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt prestaties en maximumtarieven af in de medisch-specialistische zorg, maar gaat niet over de contractafspraken tussen zorgverleners en verzekeraars. Als toezichthouder is de NZa geen partij in de individuele onderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars mogen in hun contracteerbeleid lagere tarieven vergoeden dan de door de NZa vastgestelde maximumtarieven. De NZa houdt wel toezicht op het contracteerproces. Ook schrijven we voor dat verzekeraars transparant moeten zijn over volumeafspraken en omzetplafonds. Dit is vastgelegd in artikel 15 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (TH/NR-017). In artikel 4 lid 1 van de Regeling transparantie zorgaanbieders (TH/NR-018) staat dat zorgaanbieders consumenten moeten informeren over ‘datgene dat voor de consument van belang is om een weloverwogen keuze te maken om zorg te vergelijken en te ontvangen’. Hier hoort bijvoorbeeld informatie over een patiëntenstop als gevolg van een omzetplafond bij (einde NZa-citaat).”
Dat de NZa controle houdt over het contracteerproces is bekend via kostenonderzoeken, vragen naar ervaringen bij het contracteren (enquête) en het uitbrengen van een monitor. De opbrengst hiervan levert nuttige informatie op voor de maatschappij, maar levert niet de oplossing van knelpunten bij zorgplichtthema’s (wachttijden, discontinuïteit, complexe casuïstiek, toekomstig zorglandschap, catastrofe etc.).
Tot slot: toezicht + handhaving op zorgplicht
Zorgaanbieders intensiever toetsen dan zorgverzekeraars, zoals de advocaten concluderen, impliceert al een voorsortering op gemaakte schijnkeuze om bij toezicht de marktbalans zogenaamd in evenwicht te houden. Dat geldt ook voor het thema van de zorgplicht. Want pas als rechten en plichten op de drie markten van het huidige stelsel (zorgverzekeringsmarkt, zorgverleningsmarkt en zorginkoopmarkt) in balans zijn, is er uitzicht op een oplossing. Dat juist advocaten en niet de toezichthouders zelf (of politiek) met een analyse komen, is veelzeggend. Objectief toezicht en ingrijpen is noodzakelijk wanneer niet wordt voldaan aan de zorgplicht. Dat is het kernpunt, als je premie betaalt.
Als tenminste NL door wil gaan met dit huidige zorgstelsel. Selectief toezicht, dode letters en het negeren van contractinhoud horen daar (dus) niet bij.
En al helemaal niet als de grootste politieke partij blijk geeft voorstander te zijn van zogenaamde verticale integratie, waarbij experimenten worden toegestaan zodat verzekeraars ook zelf zorg kunnen aanbieden. Dat zal de discussie over noodzaak met handhaving van de zorgplicht bij zorgverzekeraars terecht nog verder op scherp zetten.
Eerdere recente blogs over zorgstelsel en toezicht
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
01.03.2018: De rol van de banken in de zorgsector (de 4e partij in de zorg, als lening verstrekker)
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders? (schaalgrootte)
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)
29.05.2018: Werkanalyse noodzakelijk bij duiden van zorgkostencijfers (uitpluizen deze cijfers!)
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof (overstap verzekeraar)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
18.06.2018: De belangen bij aangekondigde wetswijziging Wmg (wetsaanpassing prijsregulatie)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen? (eigen risico, info-plicht, polissen)
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up (burger!)
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (reorganiseren + betaalbaar houden)
08.11.2018: Selectief commentaar NZa bij verschijnen monitor zorgverzekeringen (repliek)
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
15.04.2019: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (3)? (richting waarborgen)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
19.09.2019: Rijksbegroting 2020 en de vragen over de juiste zorg op de juiste plek (JZOJP HA-SPEC)
21.10.2019: Stand van de zorg 2019 (rapport NZa: kosten, preventie, taakherschikking, verplaatsen)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)
28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)
12.05.2020: Een financiële kluwen: lenteherberekening en catastroferegeling (compensatie 21 ZV’s)
11.06.2020: De minister haalt oude koe uit de sloot (vrijheid artsenkeuze weer ter discussie)
24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)
24.11.2020: Leerpunten decentralisatie gebruiken bij regionalisering (SCP-rapport: nut medisch?)
02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)
04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapport bekostiging/organisatie)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
24.12.2020: Discussienota kabinet Zorg voor de Toekomst: een reactie (consultatie + reactie)
16.02.2021: Megaklus nieuwe ministers van VWS en Medische Zorg (controversiële onderwerpen)