Nu de formatie van een nieuw kabinet stokt, blijft ook voortgang bij aanpak van het zorgdossier achterwege. Er ligt bijvoorbeeld een lijst met nog aan te pakken controversiële zorgonderwerpen (blog), er is de noodzakelijke herinrichting van de Jeugdwet (blog) en er ligt nog een niet uitgewerkte Contourennota met de vraag hoe het zorgstelsel eventueel via wetgeving moet worden aangepast om de zorg in de toekomst betaalbaar en organiseerbaar te houden (blog). Werk en rapporten genoeg dus, nu nog een regeerakkoord en een kabinet.
Bij de aanpak en oplossing van zorgproblemen passeren steeds dezelfde toverwoorden de revue: “uitgavenbeheersing”, “regionalisering”, “digitalisering” en “samenwerking”. Is dit terecht? Op enkele aspecten van deze toverwoorden wordt in deze blog ingegaan.
De kunst van veranderen
Veranderingen zijn pas goed door te voeren indien de visie op andere soort zorg vergezeld gaan van het gevoelde belang en urgentie, van een plan van aanpak, van voldoende middelen en van aanwezige verandercompetenties in organisatie en zorginfrastructuur. Zomaar in een discussie of beleid het toverwoord noemen, leidt tot niets. De vijf cyclusonderdelen bij gewenste veranderingen in elk beleidsrapport in logische wijze op elkaar afstemmen biedt, steeds met beantwoording van de 5W1H vragen, meer perspectief.
Bij regionalisering heeft de regio als schaalniveau de voorkeur bij de organisatie van de acute zorg en/of preventieonderdelen horend bij de Wet publieke gezondheidszorg. Maar de regio is niet het schaalniveau bij het organiseren van adequate persoonsgerichte zorg in buurt of wijk.
Wat betreft digitalisering kan inmiddels worden gesteld dat 98% van de huisartspraktijken gebruik maakt van een vorm van digitaal contact. Daarnaast is ook het beeldbelconsult is aan een opmars bezig: 64% van de huisartsen maakt nu hier meer gebruik van. Maar het is niet bekend, zo meldt de minister (pg.13 van 56), of op korte termijn financiële besparingen zijn bereikt met inzet van digitale zorg. Daarnaast wordt in vergelijk met het klassieke fysieke consult tijdens het beeldbelcontact de waarde van wederzijdse zintuiglijke feedback tussen zorgverlener en patiënt onderschat.
Met de voortgang ten aanzien van elektronische gegevensuitwisseling tussen zorgverleners blijft het verder, los van de kosten (blog), ondanks aanstaande wetgeving ronduit behelpen (hier/hier). Zo ervaart 55% van de medisch specialisten dagelijks de gevolgen op gebied van patiëntenzorg vanwege gebrekkige gegevensuitwisseling. En 60% van het ledenpanel van de V&VN is ontevreden over het versturen en ontvangen van overdrachten. Er zijn dan ook 160 verschillende ICT-standaarden in de zorg. Zolang elke organisatie zelf de gegevensuitwisseling regelt en regie ontbreekt blijft de versnippering bestaan (Bron: KPMG). Tot slot is het dan ook met dit gegeven van versnippering niet vreemd dat 30% van alle datalekmeldingen in 2020 uit de zorg kwamen.
Focus op uitgavenbeheersing: het financieel beheer van het ministerie
Bij het verantwoordingsonderzoek 2020 heeft de Algemene Rekenkamer (AR) recent gemeld dat het financieel beheer op de coronacrisis-uitgaven op het ministerie van VWS ernstig tekortschoot. De minister kon volgens de AR de rechtmatigheid van een fors deel van de besteding van dit geld niet aantonen. Daarnaast zouden er forse onzekerheden zijn in de getrouwheid van deze uitgaven. Als het toverwoord uitgavenbeheersing in beeld komt, dan meldt de AR nu dat het beheer over 5,1 miljard euro aan uitgaven tijdens de pandemie tekort was geschoten. Verder kon in de administratie niet gecontroleerd worden of orders voor bijvoorbeeld coronatesten wel klopten en ontbraken ontvangstbewijzen voor leveringen aan goederen. In deze context is het dan ook begrijpelijk dat perversiteiten rondom een inmiddels breed uitgemeten deal met mondkapjes kon ontstaan (deze deal). Op 3 mei 2021 ontving de AR van het ministerie van VWS een verbeterplan. De minister geeft hierin aan een forse investering te doen in het eigen financieel beheer (verbeterplan minister). Het verweer van de minister was dat “noodgedwongen onder hoge druk snel en slagvaardig gehandeld moest worden, waardoor ordentelijk financieel beheer niet de eerste prioriteit was.”
De bij het ministerie van VWS vertrekkende secretaris-generaal kon de AR-kritiek op zijn departement maar moeilijk verkroppen, vond deze kritiek ook niet terecht en sprak van een inquisitiedemocratie. Citaat (Skipr, 11 juni 2021): “We hebben eigenlijk precies gedaan wat iedereen vroeg: even geen bureaucratie, snel handelen, dreigende tekorten tegengaan en de testcapaciteit opschroeven. Dat alles in een on-Haags hoog tempo. Het devies was: kopen, kopen, kopen. Dus hebben we te veel ingekocht en hier en daar iets waar iets aan mankeert. Dat kunnen we oplossen door overschotten later te gebruiken of te doneren aan landen die ernstige tekorten hebben. Maar wat krijgen we te horen? Foei, jullie hebben de pakbonnen niet bewaard.”
De zittende directeur Financieel-Economische Zaken bij VWS toonde iets meer inzicht in het proces en heeft recent gemeld dat het financieel beheer bij het ministerie van Volksgezondheid kwetsbaar was en dat al eerder in 2018 en 2019 had moeten worden ingegrepen (Zorgvisie, 11 juni 2021).
Het toverwoord: kostenbeheersing
Het toverwoord uitgavenbeheersing dient dan ook snel plaats te maken voor kostenbalans, kosteninzicht, kostentransparantie, kostenopbrengst, kostencontrole en kostenverantwoording. Niet alleen een “informed consent” nastreven over een behandeling, maar ook wat gezondheidszorg de burger in euro’s kost en wat goede zorg oplevert, materieel en immaterieel, maatschappelijk en individueel. Dat betekent een gewenste drastische koerswijziging op het ministerie met toevoeging van een nieuw hoofdstuk aan het begrip informatieplicht. Moraal van het verhaal: bereken de kosten van de gewenste verandering horend bij het transparante plan van aanpak. Zodat binnen een zorgstelsel wat is gebaseerd op solidariteit de kosten/baat inzichtelijk is, inclusief de logisch daaruit voortvloeiende ieders gewogen en berekende eigen financiële bijdrage.
Goed voorbeeld van een gewenste verandering: de ziekenhuiszorg
In de editie 2021 van de “Health check ziekenhuizen” met als titel “Oude structuren, nieuwe contouren” wordt door de KPMG uitvoerig stilgestaan bij een herijking van ambitie, rol, positie en leveringsmodellen van ziekenhuiszorg. Er wordt een zeer fraai overzicht gegeven van de huidige stand van zaken in ziekenhuizen. Maar de hamvraag is, wat wil de maatschappij, wat wil NL met toekomstige medisch-specialistische zorg c.q. ziekenhuiszorg? Het rapport eindigt met vijf oplossingsrichtingen ten behoeve van een nieuw regeerakkoord.
Wat meldt het KPMG-rapport over de ziekenhuissector?
De financiële resultaten van ziekenhuizen staan onder druk, er is een krappe investeringsruimte, de operationele druk neemt toe door personeelstekort en een stijgende zorgvraag. Het verwachte personeelstekort in de zorg is in 2022 totaal 55.000 professionals. De zorgvraag neemt op korte termijn toe door corona en het stuwmeer aan reguliere zorg. Op lange termijn verandert de zorgvraag tot 2040 met een gemiddelde toename van gemiddeld 1,4% per jaar. Het KPMG-rapport meldt dat door alle herijkingen de algemene ziekenhuizen het risico lopen om in 2030 30-55% minder patiënten te behandelen, onder andere door JZOJP en digitalisering. Ook andere ziekenhuizen moeten rekening houden met minder patiënten. Transities die mogelijk gewenst, mogelijk ongewenst zijn. Maar volgt de transitie ook de vijf kernelementen van de verandercyclus? Of komt de weerstand en/of nader onderzoek pas bij de eerste berichten over een aanstaande sluiting?
Uit andere bron komen feiten als dat het aantal SEH’s dat 24/7 open is tussen 2015 en maart 2020 al is gedaald van 91 naar 80. En dat het aantal locaties wat nog acute verloskunde biedt is in dezelfde tijd is gedaald van 84 naar 74. Is dit gewenst? Is dit een gestuurd en gecontroleerd toetsbaar proces? Is dit een zegen van de markt? Al deze vragen hier toch maar stellend gezien eerdere ervaringen met sluitingen van ziekenhuizen (blog 1/blog 2/blog 3).
Nog een discussiepunt uit het KPMG-rapport: de bekostiging
Het rapport geeft het advies dat het uiteindelijk gekozen bekostigingsmodel van ziekenhuiszorg (blog) afhankelijk moet zijn van de mate waarin zorgaanbieders financiële risico’s kunnen accepteren. Met volgens de KPMG als eindpunt van dit gewogen risico en te dragen verantwoordelijkheid het gemengde bekostigingsmodel van capitation (bedrag per patiënt) en PBC’s (Performance Based Contracts: op basis van uitkomsten). Is deze uiteindelijke bekostiging gewenst?
In alle bestuurlijke akkoorden wordt gemeld zorg te voorkómen, te vervangen en te verplaatsen (3 V’s). Met de functionele aanspraak op zorg als marktkenmerk van de Zorgverzekeringswet en met de 3 V’s in alle akkoorden, ook in de eerste lijn, ligt het hele zorgveld open en krijgen de zorgverzekeraars met dit model 1001 mogelijkheden het risico van hun eigen zorgplicht bij aanbieders te leggen. Met een stijgende zorgvraag, daling van investeringen voor innovatie en beperkte financiële ruimte een weinig lonkend perspectief voor de sector. Maar goed, misschien wordt het tóch de uitkomst t.z.t., ik weet dat ook niet.
Ook hier daarom een pleidooi de verandercyclus medisch-specialistische zorg in de juiste volgorde te doorlopen, met medeneming van alle vijf elementen, inclusief 5W1H. Dit is een zinvollere aanpak bij veranderen richting toekomstbestendigheid dan nu louter te focussen op de populaire loondienstdiscussie (blog en blog).
Tot slot
In deze blog heb ik de medisch-specialistische zorg als voorbeeld genomen omdat deze sector (24 miljard) 50% van de kosten van de Zorgverzekeringswet (48 miljard in Rijksbegroting 2021) draagt. Maar de verandercyclus is ook van toepassing op aanpalende sectoren.
Een eenzijdig focus op loze begrippen als uitgavenbeheersing, regionalisering en digitalisering brengt de zorg en het zorgstelsel niet verder. Daarentegen draagt kosten/báát informatie wél bij aan waarde-inzicht en het in standhouden van draagvlak voor een solidair stelsel. Plaats de juiste elementen in de context van de toekomstige zorgvraag.
Hopelijk laten de vele zorgtovenaars hun toverwoorden vallen en worden deze bij daadwerkelijk gewenste veranderingen ingeruild voor toetsbare kernelementen van de verandercyclus, te beginnen met een visie.
Eerdere blogs over dit onderwerp
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders? (regio?)
09.10.2018: Ondersteuning huisarts: op niveau praktijk, wijk of regio? (organisatieschaal)
29.11.2018: Bij financiering regionale zorg zijn centraal afgestemde spelregels nodig (VWS)
26.01.2019: Modern functionerend wijkteam vraagt om andere randvoorwaarden (CPB/wijkteam)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (nieuwe toelatingscriteria)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder (IJsselmeerziekenhuis Lelystad)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (vermeende ineffectieve zorg)
06.08.2019: Wetsvoorstel BIG-2 krijgt van verpleegkundigen weinig steun (tweedeling)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
14.10.2019: VWS herpakt regie bij faillissementsperikelen van ziekenhuizen (nu vooraf bemoeienis)
22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)
28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)
24.06.2020: SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking
29.06.2020: Verbod op collectiviteit geeft zorgstelsel een meer sociaal karakter (37% betaalt voor 63%)
04.08.2020: Een kwestie van kiezen (te maken zorgkeuzes in politiek bij verkiezingen: 226 voorstellen)
10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
14.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: ziekenhuiszorg (2) (visie + NZa-verrekentarief)
26.10.2020: Kiezen is een kunst (over politieke zorgkeuzes als het niet meer financierbaar is)
24.11.2020: Leerpunten decentralisatie gebruiken bij regionalisering (SCP-rapport: nut medisch?)
02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)
04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapport bekostiging/organisatie)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
24.12.2020: Discussienota kabinet Zorg voor de Toekomst: een reactie (consultatie + reactie)
13.02.2021: De juiste ICT op de juiste plek: wie durft de kosten te berekenen? (digitale transitie)
16.02.2021: Megaklus nieuwe ministers van VWS en Medische Zorg (controversiële onderwerpen)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.05.2021: Eerst ziekenhuistaken, dan pas organisatie en bekostiging, inclusief loondienstdiscussie