Met het IZA (Integraal Zorgakkoord, 16 september 2022 + samenvatting) beoogden 14 zorg- en welzijnspartijen, waaronder de LHV en InEen, een beweging in gang te zetten op weg naar (citaat): “passende zorg, naar het toegankelijk houden van zorg, naar samenwerking in de regio, naar een focus op gezondheid in plaats van ziekte en met aansluiting van zorg bij het sociale domein.”
De werkagenda van IZA bevat aan 10 thematafels ongeveer 400 uit te voeren acties. Recent was er een bestuurlijke tussentijdse evaluatie van het IZA, de zogenaamde mid-term review (MTR). Met als uitkomst van deze MTR/evaluatie dat bestuurders door willen gaan met IZA (+ brief/bericht).
Na het schrijven van een reactie op de uitkomst van deze tussentijdse evaluatie (blog, 11 juni 2024) kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag via hoofdredacteur en huisarts Jan Huizinga de volgende 5 vragen voorgelegd. In deze bijdrage mijn reactie.
*Vraag 1 Huisarts Vandaag: “IZA is voor mij een ver van mijn bed show en voornamelijk een bestuurlijke uitdaging klopt dat?”
Antwoord AM: Jan, het IZA ís ook een bestuurlijk akkoord. Voorheen waren deze akkoorden per sector gescheiden (2018, voorbeeld), nu met een integraal akkoord niet. Er lijkt mij niets mis met een integraal akkoord met daarin een beschrijving van hoe beleid verder richting toekomst wordt beschouwd. Mits de relatie met werk(vloer) duidelijk is en zorgverleners/burgers invloed hebben en houden. Daar kun je een vraagteken bij plaatsen, zo is te lezen bij de tussentijdse evaluatie (hier). De rapportcijfers die huisartsen in augustus 2022 voor het IZA gaven, waren dramatisch slecht. InEen ondertekende meteen, huisartsen vier maanden later: ook zeer vreemd! Kritiek op IZA was er ook van stichting De Bevlogen Huisartsen (hier).
De bestuurders willen nu nog steeds doorgaan met IZA (hier/hier/hier/hier/hier), “de bestuurders hebben besproken wat er in hun ogen nodig is voor de volgende fase”, zo meldt de vertrekkende minister (hier). Over de hier noodzakelijke tools had vervolgens dan wel wat meer gepubliceerd mogen worden.
De best fundamentele analyse voor nu een beleidsaanpassing vond ik een bijdrage van Jaap van de Heuvel: (hier, 25 april 2024 + eerder, 5 februari 2024).
Als huisartsen aanpassingen willen, dan loopt dat in hun vereniging via Ledenraden. Dat is het hoogste orgaan. Via voorstellen in motievorm, waarover wordt gestemd. Wordt de motie aangenomen, kunnen aanpassingen namens de leden worden besproken in bestuurlijk IZA en worden opgenomen in soms 6 contracten. Het overkoepelende IZA moet namelijk altijd een ledenakkoord worden, zijn en blijven.
*Vraag 2 Huisarts Vandaag: “Alles moet regio gebonden echter als huisartsen werken wij al regio gebonden, we weten precies hoe de hazen regionaal lopen. Waarom IZA?”
Antwoord AM: Terechte vraag. Regio is de nieuwe religie. Het woord “regio” komt 328 keer in IZA voor en het woord “regionaal” 146 keer (hier). Onnodig, want de echte toekomst ligt bij hechte wijkverbanden. Het was dus logischer geweest investeringen te doen in de (re)organisatie en infrastructuur op wijkniveau (blog/blog). Een landelijk gedragen IZA-visie i.c.m. een O&I op wijkniveau, dat zou mijn formule van aanpak zijn geweest. Nu is er in IZA echter gekozen voor de regio van het zorgkantoor als primaire schaalgrootte van de organisatie-eenheid (hier). Dat betekent 31 zorgkantoorregio’s en dus kwamen er ook ten behoeve van IZA 31 regiobeelden en regioplannen (hier). De verschillen per regio worden aangedikt, want in veel regio’s zijn ervaren problemen hetzelfde. Er zijn twee uitzonderingen. Kiezen voor regio als schaal is (wel) logischer bij acute zorg (hier). Bij preventie zou ik voor landelijk beleid kiezen (blog). Als er moet worden samengewerkt, ook een IZA-item, kan dat beter in wijken (basiszorg) tussen zorgverleners en beter in bestaande ROAZ-regio’s bij acute zorg.
In de Visie eerstelijnszorg 2030 wordt beoogd dat er in 2030 voor iedere wijk een hecht wijkverband bestaat en voor iedere regio een regionaal eerstelijnssamenwerkingsverband bestaat (blog).
Dat huisartsen al regio gebonden werken, zoals je terecht stelt, heeft ook te maken met de historie. Allereerst waren er al lang regionale huisartsverenigingen als koepel van lokale huisartsengroepen. Daarnaast ging destijds een deel van de inzet van D&O huisartsengeld richting districten (deskundigheid en ondersteuning).
Het spanningsveld bij huisartsen is nu voelbaar (hier). Naar ik echter begrijp gaat de indeling in zorgkantoorregio’s de andere indelingen niet vervangen. Als er goed wordt samengewerkt kunnen verschillende goed functionerende regiobeelden en indelingen in samenhang met én naast elkaar blijven bestaan, zo stelt IZA.
Vervolgens wordt nu op allerlei niveaus (provincie, regio, gemeente) de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg vergeleken wat betreft 5 focusgebieden: mensen met kanker, hart- en vaatziekten, mensen in de GGZ, kwetsbare ouderen en zorg voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden. Hiervoor is een ‘Monitor Doelgroepen IZA’ ontwikkeld (hier).
Kiezen nu voor de regio als organisatieschaal heeft m.i. ook te maken met een tussenstap op weg naar een overkoepelende regionale organisatie en vervolgens regiobekostiging. Is de bekostiging met een gewenst regionaal bestuur dan wel samenwerkingsverband geregeld volgt de stap naar regiobudgettering. Mijn beeld nu bij 400 te regelen actiepunten binnen IZA is een surplus aan mensen, landelijk en regionaal actief “aan-de-zorg” met een tekort aan wijkzorgverleners “in-de-zorg” om het uit te voeren.
*Vraag 3 Huisarts Vandaag: “IZA komt op mij vooral over als een plan dat zorg elders afgeschaald wordt en op het bord van de huisarts komt. De gemeente beroept zich dan bijv. op te weinig budget (jeugdzorg) en wij zitten er dan weer mee in de spreekkamer. Wat schieten we er mee op?”
Antwoord AM: Als de huisarts daar zich niet tegen verweert, dan is dat inderdaad een risico.
Kijk eens naar de medisch-specialistische zorg (MSZ). Het voorkomen, verplaatsen en vervangen (3 x V) van MSZ is de afgelopen jaren onderdeel van elk zorgakkoord geweest. Een IZA-doelstelling is dat een patiënt op de juiste plek in de eerste lijn behandeld wordt en alleen naar het ziekenhuis komt als dat echt nodig is. Het huidige ziekenhuisbeleid (Dialoogdocument “Open Ziekenhuizen”, NVZ, februari 2024) betekent bij deze doelstelling dat IZA-partijen zich gezamenlijk inspannen om zorg die niet in ziekenhuizen hoeft te worden verleend, te verplaatsen. Bij een dergelijk omvangrijk ordeningsvraagstuk impliceert deze verplaatsing vóóraf onderzoek te doen naar een noodzakelijke budgetverschuiving naar de eerste lijn. Daarnaast mag ook een onderzoek naar benodigde (extra) capaciteit (mensen/huisvesting/ICT) in de eerste lijn met betrekking tot beschikbaarheid niet ontbreken (blog/blog/blog).
Tweede voorbeeld. Als de gemeente als inkoper zorggeld niet oormerkt en/of hun zorgbudget is te laag (hier/hier), dan gaat dat ook ten koste van te bereiken resultaten aan de thematafel van samenwerking sociaal domein met huisartsenzorg en GGZ. Maar het gaat ook ten koste van de jeugd GGZ c.q. inzet POH-jeugd, dan wel de hulp aan burgers in het kader van de Wmo of de Participatiewet.
Extra werk komt niet zomaar op het bord van de huisarts. Proactief randvoorwaarden koppelen aan deze extra taken, maakt huisartsen weerbaarder. De omvang van verplaatste en vervangen zorg wordt, zoals bij antwoord 2 gemeld, in een monitor bijgehouden (hier/hier/hier).
*Vraag 4 Huisarts Vandaag “In de IZA is het plan te werken naar een integrale spoedpost. Ik zie nergens nog plannen, is dit geen wassen neus?”
Antwoord AM: Dat heeft inderdaad een veel te lange aanloop (bv. blog, 2019). Bij acute zorg is in het kader van IZA (werkagenda) niet gekozen voor zorgkantoorregio’s maar voor de 10 ROAZ-regio’s (Regionaal Overleg Acute Zorgketen). En dus zijn er inmiddels voor acute zorg (criteria) ook 10 ROAZ-beelden en -plannen gepresenteerd (hier en filter op ROAZ-regio’s). Pas in 2023 is besloten dat het ROAZ een geschikt platform is om samenwerkingsafspraken te maken, omdat alle betrokken zorgaanbieders uit de acute zorgketen daarin zijn vertegenwoordigd en ook zijn zorgverzekeraars bij het ROAZ aangesloten. Omdat veel partijen snel en goed moeten kunnen samenwerken is er beleidsmatig veel tijd besteed aan governance en zorgcoördinatie.
De concept-rapportage Governance ROAZ is recent met IZA-partijen gedeeld (hier), maar zij melden een paar maanden (nog) meer tijd nodig te hebben om de uitkomsten te bespreken met de achterban.
Wat betreft de zorgcoördinatie ligt er al een implementatieplan (hier, 14 februari 2024). Met als doel om in 2025 in elke regio een vorm van zorgcoördinatie beschikbaar te hebben voor alle patiënten. Huisartsen zijn hier van mening dat zorgcoördinatie alléén ingezet moet worden bij complexe zorgvragen (hier) waarbij domein overstijgend overleg wenselijk is. De huisarts (overdag) en de huisartsenpost (ANW) zijn nog steeds poortwachter van het zorgsysteem en handelen 90-95% van de telefoontjes op de HAP monodisciplinair af. Huisartsen moeten zich vooral niet te klein maken als deelnemer van een integrale spoedpost. Bijvoorbeeld in 2022 hebben de HDS’en, dus het aandeel acute zorg buiten kantoortijd, in totaal bijna 4,5 miljoen contacten beschouwd (Bron: Benchmark InEen huisartsenspoedpost 2022, oktober 2023). Dat is niet alleen kwantitatief veel, maar is ook een stijging van 9% ofwel bijna 400.000 contacten meer dan in 2021 en daarmee het grootste aantal ooit (hier). Zowel het aantal triagecontacten als de contacten in de spreekkamer namen toe (blog). Goede afspraken m.b.t. inhoud, O&I, ondersteuning, budget en tarieven, vastgelegd in alle contracten, zijn daarom essentieel. De huisarts is in de acute zorg een belangrijke deelnemer!
Tot slot zijn er recent nog bij deze thematafel activiteiten geweest over de bekostiging van de acute zorg en budgetbekostiging van zorgcoördinatie (hier/hier) en is de eerste fase van beleidsopties voor de toekomst van de 45-minutennorm voor spoedeisende-hulpafdelingen en acute verloskunde, afgerond in maart dit jaar (hier).
Het duurt allemaal heel erg lang omdat er ook bij concentratie en spreiding van voorzieningen acute zorg grote belangen meespelen. Dat hoef ik jou niet uit te leggen en is in deze rubriek ook eerder besproken (hier).
*Vraag 5 Huisarts Vandaag: “Hoe kunnen huisartsen toch hun kerntaken waarborgen en komt er niet steeds meer de achterdeur binnen (GGZ/jeugdzorg)?”
Antwoord AM: Het simpele antwoord: door kerntaken met boven- en ondergrenzen te beschrijven (hier), deze grenzen handhaven, met contractaanpassingen vastleggen en zo de achterdeur dichthouden. Dat zal niemand anders voor je doen, dus als huisartsen zelf voldoende energie steken in die 6 tot 7 relevante contracten. Per contractartikel de tekst nalopen. Misschien saai, maar noodzaak.
De relatie tussen de huisarts en in diens context de mede zorgverleners is wederkerig. Problemen elders hebben consequenties voor huisartsen (hier/hier/hier) en vice versa geven problemen bij huisartsenzorg narigheid bij burgers, maar ook bij andere zorgverleners (hier/hier). Deze vaststelling maakt ook de noodzaak van goede samenwerking duidelijk. Helemaal voorkómen kun je de achterdeurproblematiek niet.
Kortom, alle stappen tussen bestuurlijk beleid en dagelijks werk qua werklast goed in de gaten houden. Er zijn namelijk vele actuele dossiers waar waakzaamheid geboden is en waarvan de uitkomst niet op voorhand vaststaat. Zoals daar (niet limitatief) zijn: de lopende rechtszaken (hier), de nieuwe beleidsregelbedragen van de Tariefformule (hier), het preventiestandpunt (hier/hier), voorstellen bij een andere toekomstbestendige organisatie (hier), het gestarte traject Toekomstvisie huisartsenzorg 2025-2035, het visiedocument eerstelijnszorg 2030 (hier), genoemde bijdragen van zorg en innovatie (hier), het hoofdlijnenakkoord van het kabinet (hier), verplaatsing van Wlz-zorg (hier), de zorgbrede consequenties van de komende rechtszaak van “Recht op GGZ” (hier), daadwerkelijke zorgverplaatsing op basis van de aangekondigde nulmeting (hier), de zorg voor de NONI (hier), uitkomst voorgestelde wijziging Artikel 13 Zorgverzekeringswet (hier), de uitkomst van de genoemde zorgcoördinatie in ANW (hier) etc.
Controle op sluipsubstitutie via de achterdeur kan ook worden bekeken door de jaarlijkse budgetverschuivingen proberen te verklaren. Heel opvallend (hier) is bijvoorbeeld in 2023 de bij de IZA-evaluatie geconstateerde budgetonderschrijding van MSZ (€-224 mln.) en wijkverpleging (€-763 mln.). Wat zijn daar volgens huisartsen de verklaringen voor?
Het blijft op alle fronten een kwestie van goed opletten.
Jan, het was mij een genoegen om op jouw vragen te mogen reflecteren ten behoeve van een bijdrage op de reeds 23 jaar waardevolle nieuwswebsite “Huisarts Vandaag”. Succes en dank!
Eerdere blogs binnen deze rubriek
23.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (27): vraag/antwoord
13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)
23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)
24.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (08) (tijd bij neveneffecten, adm. lasten, teruggeven)
27.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (09) (GGZ, POH-GGZ, Jeugdwet, extra werk ANW)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
03.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (13) (contouren nieuw stelsel, rol HA en MSZ daarin)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)
27.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (16) (Contract 2023, onderhandel CPI/23% omzet)
29.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (17) (5-stap bekostiging bijdrage instroom praktijkhouders)
15.01.2024: Financiële staat: vraag/antwoord (18) (over consequenties verschil bekostiging 1e en 2e lijn)