Bijna elke zorgverlener kan in aanmerking komen voor een aan voorwaarden gebonden vorm van (tijdelijke?) compensatie. Deze aan de coronacrisis gekoppelde compensatie is er niet alleen voor zorgverleners. Ook de zorgverzekeraars kennen voor bijzondere omstandigheden een regeling. Een regeling met een toepasselijke naam: de catastroferegeling. Sowieso is de maand mei voor verzekeraars een belangrijke maand, want in deze vijfde maand vindt bij de 21 zorgverzekeraars een herverdeling plaats van honderden miljoenen euro’s. Dat gebeurt elk jaar in het kader van de risicoverevening op basis van de zogeheten lenteherberekening van Zorginstituut Nederland. In deze blog sta ik stil bij de beide regelingen, de lenteherberekening en de catastroferegeling. De eerste heeft als regeling niets met de coronacrisis te maken, de tweede regeling alles. Hoe moet dit verder?
De lenteherberekening
De lenteherberekening houdt in een reparatie van de risicoverevening op basis van het aantal overstappers (6,5% van de verzekerden per 2020) die daarnaast met hun kenmerken ook vallen binnen een van de vereveningscriteria. Risicoverevening is een financieel instrument waarbij verzekeraars jaarlijks op basis van de grootte, verwachte demografische samenstelling en gezondheidskenmerken van hun verzekerdenportefeuille worden gecompenseerd. Het Zorginstituut (ZiN) bepaalt uiterlijk 15 oktober per verzekeraar hoe hoog deze risicovereveningsbijdrage voor het komende jaar definitief uitpakt. Het bedrag wordt betaald uit het Zorgverzekeringsfonds. Dit fonds wordt via de Belastingdienst gevuld door eenieders inkomensafhankelijke bijdrage. Een betaling door het fonds die hoger is, als een verzekeraar méér verzekerden heeft die vallen binnen een van vereveningscriteria. Op die manier worden zorgverzekeraars met een ‘hoog risico-portefeuille’ gecompenseerd voor het moeten accepteren van elke verzekerde voor de basisverzekering, alsmede daarbij het verbod op risicoselectie. Zo zouden verzekeraars concurrerend kunnen blijven ten opzichte van elkaar, is de gedachte. Na de vaststelling van de vereveningsbijdrage kan elke verzekeraar vervolgens de eigen nominale premie betekenen. In deze meimaand betekent de lenteherberekening 2020 dus een verevening, een herverdeling van 48,6 miljard euro, waarbij 8 zorgverzekeraars er in totaal € 419 miljoen bij krijgen en dat 13 verzekeraars in totaal € 457 miljoen minder ontvangen. Zonder invloed hierbij van de huidige COVID-zorgkosten. Vooralsnog…
De catastroferegeling
In het economische vakblad ESB waren de zorgeconomen Marco Varkevisser en Erik Schut recent van mening dat de extra aan coronabestrijding verbonden kosten geen aanleiding zijn om het zorgstelsel fundamenteel te hervormen. Weliswaar zijn nu nog de kosten van de coronacrisis door ingrijpen scheef verdeeld over de zorgverzekeraars, wat de onderlinge concurrentieverhoudingen en premiestellingen straks zou kunnen verstoren. Ook zijn er extra voorzieningen getroffen om een eventuele nieuwe virusuitbraak in de toekomst te voorkomen. Voorzieningen die binnen de huidige zorgmarkt niet vanzelf tot stand komen. Een risicovolle ongelijke kostenverdeling straks kan, zo stellen de zorgeconomen, worden opgelost via beschikbaarheidsbijdragen van de overheid. En er geldt binnen de Zorgverzekeringswet voor dit soort omstandigheden reeds een bestaande aparte regeling: de catastroferegeling. Toezichthouder ACM beweerde in het artikel dat nu in 2020 even het doel voorop staat: “De mededingingsautoriteit heeft dan ook al laten weten er geen probleem in te zien dat zorgverzekeraars samen afspraken maken om financiële steun te geven aan zorgaanbieders, om zo de zorg tijdens en na de coronacrisis in stand te kunnen houden.” Anders gezegd: Nu er nut en noodzaak is voor een goede onderlinge samenwerking moet de marktwerking maar even tijdelijk geheel of gedeeltelijk buiten werking worden gesteld. Maar uitstel van marktwerking nu leidt blijkbaar (nog) niet tot het inzicht van afstel straks…
De catastroferegeling (Bron: ESB, 105 (4785), 14 mei 2020)
|
Verzekeraars komen in aanmerking voor een extra bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds als de kosten voor zorg in de Zorgverzekeringswet “in het catastrofejaar en het daaropvolgende kalenderjaar tezamen, voor een zorgverzekeraar hoger zullen zijn dan 4% van het product van de gemiddelde vereveningsbijdrage en het op het moment van de toekenning van de vereveningsbijdrage over het catastrofejaar verwachte aantal verzekerden bij die verzekeraar” (art. 33 Zvw lid 2). Het drempelpercentage van 4% is gebaseerd op de spreiding qua schadelast, die onder normale omstandigheden van jaar tot jaar bij zorgverzekeraars optreedt. Alleen afwijkingen in de schadelast die groter zijn dan de standaarddeviatie komen in aanmerking voor een extra bijdrage, mits deze voortkomen uit een aanwijsbare catastrofe. Aangezien de vereveningsbijdrage die een verzekeraar ontvangt gemiddeld ongeveer 50% vijftig van zijn zorguitgaven dekt, treedt de catastroferegeling dus in werking wanneer er achteraf blijkt dat de feitelijke zorguitgaven van een verzekeraar als gevolg van de huidige pandemie meer dan 2% hoger zijn dan vooraf voor die verzekeraar was verwacht. Op basis van de huidige regeling geldt dan het hiernavolgende. Ten eerste, als de catastrofeschadelast tussen de 4% (drempel) en 10% van de gemiddelde vereveningsbijdrage ligt, dan heeft een zorgverzekeraar recht op een extra bijdrage ter grootte van vijf derde van het verschil tussen de catastrofeschadelast en de drempel. Dit impliceert dat, wanneer de catastrofelast de drempel van 4% overschrijdt, een toenemend deel ervan zal worden vergoed. Bij een catastrofelast van 10% zal deze zelfs volledig worden vergoed. Dan geldt immers dat de extra bijdrage vijf derde maal 6% (te weten het verschil tussen catastrofelast en drempel) oftewel 10% bedraagt (en dat dus de volledige catastrofelast wordt vergoed). Ten tweede, als de catastrofeschadelast 10% of meer bedraagt, dan heeft een zorgverzekeraar recht op een extra bijdrage die de meerkosten volledig dekt. De extra bijdrage is dan wel gemaximeerd op 20% van de gemiddelde vereveningsbijdrage. Omdat die gemiddelde vereveningsbijdrage ruwweg 50% van de zorguitgaven van een verzekeraar dekt, komt deze bovengrens overeen met 10% van de in normale omstandigheden verwachte zorguitgaven per verzekeraar. De eventueel resterende meerkosten boven deze bovengrens vallen buiten de regeling, en blijven dus volledig voor rekening van de zorgverzekeraar. Die moet dit bedrag dan uit zijn eigen financiële buffers bekostigen en/of de zorgpremie verhogen. |
Beschouwing
Het zijn bijzondere tijden. Aan het plots moeten verhogen van de IC-capaciteit zijn natuurlijk enorme kosten verbonden. Daarnaast heeft er verdeling van COVID-IC-patiënten vanuit de regionale infectiehaarden in het zuiden naar het hele land plaats gevonden. Ineens was er centraal ingrijpen van de overheid nodig: de IC-herverdeling, de inkoop PBM, de beschikbaarheid IC-medicatie (midazolam), het aanstellen van een centrale gezant om testmiddelen te regelen, het herstarten en opschalen nu van reguliere zorg met hulp van NZa/ROAZ etc. De starre regels van het zorgstelsel, met daarin de acterende verzekeraars, werden links en rechts door de actuele medische noodzaak opzijgeschoven (blog). En hoe gaat Nederland straks deze centraal gemaakte extra kosten verrekenen met de verzekeraars en de burgers? En dat zijn uiteraard voor de overheid niet alleen zorgkosten…
De meeste zorgverzekeraars werken weliswaar landelijk. Maar twee ervan hebben hun preferentiegebied in het zuiden liggen. Zijn deze twee tot de top 4 behorende verzekeraars nu nog steeds voorstander van een regiobekostiging? En dan de ziekenhuizen. Ziekenhuizen hebben een met zorgverzekeraars overeengekomen budgetsysteem. Zij hebben hun IC-capaciteit met inzet van meer personeel nu moeten verhogen, wat extra kosten geeft. En zij hebben COVID-patiënten overgenomen vanuit het hele land. Integraal onderdeel van dit per ziekenhuis overeengekomen niet transparante complexe budgetsysteem is sinds 2015 het honorariumbudget van de medisch specialisten. Waarbij de DBC/DOT-tarieven slechts verrekentarieven zijn van dit budget. Maar veel specialisten hebben de afgelopen tijd geholpen bij de COVID-zorg en zagen tegelijkertijd hun eigen specialistische zorgtaak worden afgeschaald. Hoe wordt dit verrekend, zowel met ziekenhuizen (voorschot), als met de beroepsgroep?
De zorgkosten 2020 (en 2021?) zijn onbekend
De totale COVID-kosten voor de zorg (en daarbuiten) kunnen nog niet worden berekend omdat de epidemie nog doorgaat. Opheffing, snel of langzaam, van de sociale afstands-maatregelen heeft invloed op de kans op een tweede (beheersbare?) tweede infectiegolf. Deskundigen melden dat zonder vaccin de pandemie nog wel 18 tot 24 maanden kan gaan duren. Kijkend naar de verwachte toekomstige zorgkosten, welk bedrag voor zorg wordt straks ingevuld bij de Rijksbegroting 2021 (15 september 2020), de rijksbijdrage, het bedrag voor verzekeraars horend bij de risicoverevening (vóór 15 oktober 2020) en de hoogte van de nominale premie 2021 (vóór 12 november 2020)? Wie het weet mag het zeggen. Misschien maar eens een jaar de zorgregie centraliseren? Geen overstapcircus organiseren? Centrale vaststelling van de zorgpremie? Want niemand kan in de glazen bol kijken hoe het financiële plaatje eruit komt te zien. Maar ik neem aan dat eenieder wel kan zien welke enorme administratieve klus (zie kader boven) er ligt om met bestaande regelingen uiteindelijk recht te doen aan ieders inzet. En dan gaat het in deze blog alleen nog maar over twee regelingen voor de 21 zorgverzekeraars. En niet over het extra werk van anderen in de zorg in deze coronatijd: overheden, zorgverleners en toezichthouders.
Koppeling aan de stelseldiscussie
Terecht maken de auteurs van het ESB-artikel de koppeling met de al lopende stelseldiscussie. Het recent verschenen rapport over een toekomstbestendig zorgstelsel, in het kader van de Brede maatschappelijke heroverweging, zet met twee voorliggende keuzes de discussie op scherp: versterking van gereguleerde marktwerking of juist versterking van gereguleerde samenwerking (zie verder blog). Versterking van de samenwerking is nu vooralsnog de reddingsboei gebleken. Daarom verbaast mij de eindconclusie van Schut en Varkevisser des te meer dat er geen aanleiding is om het zorgstelsel met gereguleerde marktwerking fundamenteel te hervormen.
Eerdere relevante blogs over stelselaanpassing en rol zorgverzekeraar
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende (geen risico)
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)? (socialer)
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (inkoopmethodieken, omzetplafond, doorleverplicht)
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs (langs 3 wegen betaalt burger de kosten)
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten (alle actoren doen mee)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)? (geen koerswijziging t.a.v. stelsel)
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof (overstap verzekeraar)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen? (eigen risico, info-plicht, polissen)
10.07.2018: Maak bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant (start herindeling o.b.v. noodzaak)
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande (voorbeeld/aanpak)
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up (burger!)
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (reorganiseren + betaalbaar houden)
29.11.2018: Persbericht: “zorgstelsel vertoont ernstige gebreken” (Platform Betrouwbare Zorgcijfers)
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
15.04.2019: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (3)? (richting waarborgen)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (welke zorg ineffectief?)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten inhoud nastreven voorwaarden etc. (HRMO)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
21.10.2019: Stand van de zorg 2019 (rapport NZa: kosten, preventie, taakherschikking, verplaatsen)
29.10.2019: Méér inkomensafhankelijke zorgbetaling draagt (wel degelijk) bij aan meer solidaritei
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)
28.04.2020: Brede maatschappelijke heroverweging zorgstelsel: een discussie waard (v/e ambtelijke werkgroep)