Uit een recente rapportage over de capaciteitsontwikkeling verpleeghuiszorg (Kamerbrief, 23 september 2019) bleek dat op 1 juli 2019 het totaal aantal wachtenden op een plek in het verpleeghuis 16.382 bedraagt. De conclusie van de minister was dat de toenemende vraag naar een passende plek in het verpleeghuis niet langer wordt bijgehouden door de ontwikkeling van het aanbod van verblijfsplekken. Van deze groep wachtenden heeft 8,5% (=1.392) de status actief wachtend en 91,5% (=14.990) behoort tot de groep niet-actief wachtend. Niet-actief wachtend wil zeggen dat een plek in het verpleeghuis niet altijd direct nodig of gewenst is, maar dat wel elk moment kan worden. Niet voor niets heeft het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) ook voor deze groep immers de Wlz-indicatie (Wet langdurige zorg) afgegeven, hetgeen inhoudt dat toezicht en/of zorg in nabijheid 24 uur per dag nodig is. Terecht meldt de minister dat het wenselijk is nader te verkennen welke motivatie er aan dat “niet-actief wachtend” van cliënten ten grondslag ligt. Zelf sprak ik in een blog over een stuwmeer van wachtenden die, althans volgens het zorgprofiel, nog niet op de juiste plek de zorg krijgen. In deze blog wordt de focus gericht op cliënten van met name zorgprofiel VV4 van Wlz-deelsector Verpleging & Verzorging. Verpleeghuiszorg behoort binnen de Wlz tot de sector Verpleging & Verzorging (VV).

Kerncijfers: aantal Wlz-cliënten in sector Verpleging & Verzorging

Cliënten Wlz-indicatie	Zorgprofiel met woonbescherming	2018	%
VV4	Intensieve begeleiding/verzorging	35.060	22,4%
VV5	Intensieve dementiezorg	74.845	47,9%
Totaal		156.215	100%

Het aantal zorgprofielen VV4 en met name VV5 stijgt sinds 2015. Dit zijn de profielen waarin de meeste nieuwe cliënten worden geïndiceerd. De afgelopen jaren is de vraag naar verpleeghuiszorg met 4% per jaar gestegen. Dat wil niet zeggen dat al deze mensen met een Wlz-indicatie hier ook terecht komen. De groei van het aantal cliënten met een Wlz-indicatie is vooral buiten de traditionele intramurale instellingen opgevangen. Denk daarbij met name aan wooninitiatieven waarin cliënten in een geclusterde woonzorgvoorziening (GWZ) via een volledig pakket thuis (vpt) of persoonsgebonden budget (pgb) op basis van scheiden van wonen en zorg hun zorg krijgen.

Kerncijfers: aantal Wlz-cliënten in sector Verpleging & Verzorging (niet-actief wachtend)

Niet-actief wachtend	Zorgprofiel met woonbescherming	1 juli 2019	%
VV4	Intensieve begeleiding/verzorging	5.209	34,7%
VV5	Intensieve dementiezorg	7.870	52,5%
Totaal		14.990	100%

De groei van de capaciteit verpleeghuiszorg werd tussen 2015 t/m 2018 voor 1% per jaar gerealiseerd in het traditionele verpleeghuis. Het is begrijpelijk dat als de capaciteit te gering is, de cliënten met zwaardere zorgprofielen voorrang krijgen. Denk aan de profielen VV6 t/m VV10.

Kerncijfers: herijkte tarieven op basis van het NZa Kostenonderzoek (2018)

De NZa heeft in juli 2019 de herijkte tarieven voor zorgprofiel VV4 t/m VV10 bekend gemaakt via haar “Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020”.

Zorgprofiel VV	Fictief tarief 2020 zonder herijking (€)	Effect herijking per 2020 (€)	Herijkt maximumtarief 2020 (€)	Procentueel effect herijking (€)
VV4 zonder behandeling	172,35	-31,84	140,51	-18%
VV4 met behandeling	203,79	-38,76	165,03	-19%
VV5 zonder behandeling	224,49	+18,16	242,65	+ 8%
VV5 met behandeling	258,27	+  8,2	266,47	+ 3%

Met als uitkomst een forse tariefdaling VV4 (Kamerbrief, 15 oktober 2019, antwoord 10). Op basis van een bestuurlijke afspraak tussen de brancheorganisatie van de verpleeghuizen (Actiz) en van de verzekeraars (ZN) is afgesproken dat er een compensatieregeling is om instellingen te compenseren die als gevolg van deze tariefherijking per 2020 te maken krijgen met een omzetdaling. Want partijen vinden het ongewenst om de herijking van de tarieven te laten interfereren met het implementeren van het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Er zou, aldus de minister in zijn Kamerbrief, sprake zijn “van een ongewenste interferentie indien per 2020 door de herijking de inkomsten van zorgaanbieders uit de zzp’s dalen, terwijl zij tegelijkertijd extra zorgpersoneel en andere investeringen moeten aannemen om toe te groeien naar het kwaliteitskader”. Inmiddels krijgt de sector een nieuw kostenonderzoek met als doel een nieuwe bekostiging verpleeghuiszorg op basis van een integrale vergelijking van de kosten die aanbieders maken om verpleeghuiszorg te bieden. Met de daarbij inmiddels bekende perikelen (blog).

• Wat zijn nu de consequenties voor de instellingen?

Op de vraag richting de minister of verpleeghuizen bij cliënten met VV4 na deze opgelegde forse tariefdaling een nieuwe financiële afweging gaan maken, zodat zij wel langer thuis moeten blijven wonen, antwoordt de minister, dat het aantal cliënten dat met VV4 in een instelling verblijft, tamelijk stabiel is (ongeveer 24.000) tussen 2015 en 2018. Enfin, we gaan het zien, want het is nog geen 2020. En dus kan de minister het antwoord ook nog niet precies weten. En wat zegt de minister nog meer (antwoord 12): “Voor een deel van de cliënten met indicatie ZZP VV4 is het verpleeghuis geen aantrekkelijk alternatief omdat zij zich daarvoor eigenlijk ‘net te goed’ voelen. Zij zijn langer dan andere cliëntgroepen in staat om met zorg en ondersteuning nog thuis te blijven en te wachten op een plek van hun voorkeur”. Het lijkt mij duidelijk dat zonder onderzoek naar motieven waarom niet-actief wachtenden thuis verblijven het gissen blijft. En met tariefdalingen van bijna 20% zal de animo om te investeren in ‘verblijf’, zo is mijn indruk, ook niet toenemen. Het is de NZa geweest die de minister meedeelde (Brief, 28 augustus 2019) dat (Kamerbrief, antwoord 7 en 8) “met name de groep niet-actief wachtenden met zorg binnen de sector VV relatief groot is” en dat “zorgkantoren aangeven dat dit samenhangt met een te krap budgettair kader”. Is het niet-actief wachten thuis dan nog wel een zo vrijwillige keuze van deze kwetsbare mensen..?

• Wat zijn de consequenties voor de burger?

De wachtende burger thuis met een Wlz-indicatie heeft zich al eerder moeten redden met “noodpotjes”, zijnde de EKT-regeling (Extra Kosten Thuis) als compensatie voor de zorgval (blog) en de (gemaximeerde) overbruggingszorg in de wachttijd voor het verpleeghuis. Hoe nu verder? Natuurlijk, als langer thuisblijven de beste optie is, dan is dat zo. Maar is langer thuis ook “de juiste plek” als de intramurale capaciteit niet meegroeit, de VV4 vergoeding bijna 20% daalt en de eigen bijdrage bij opname (fors) kan stijgen?

• Wat zijn de consequenties voor de eerste lijn?

Allereerst wat is de impact op de thuiszorg voor VV4-cliënten van verpleegkundigen en ziekenverzorgenden als gevolg van deze forse tariefdaling? Wordt er bij het CIZ gepleit voor een ‘zwaarder’ profiel, van VV4 naar VV6? De huisarts kan bij elke Wlz-cliënt alvorens hulp te geven de ‘checklist’ met acht vragen toepassen (blog). Waarbij de huisarts niet blij zal zijn nu de NZa voor een groeiende doelgroep geen ambitie toont om voor de intensieve huisartsenzorg voor VV4-cliënten zonder behandeling niet het passende intensieve zorgtarief toe te staan (blog). Praktijkondersteuning ouderenzorg (PO) is te veel aan opgelegde regels gebonden. Met name de PO-vergoeding toepassen vanaf de cliëntleeftijd van 75 jaar is onwerkzaam, als de inzet van praktijkondersteuners voor deze doelgroep voor een toenemend aantal al vanaf veel jongere leeftijd nodig is (blog). Of de eis van verzekeraar dat de praktijkondersteuner ouderenzorg een verpleegkundige moet zijn. Leuke ambitie, maar als PO-verpleegkundigen er (nog) niet zijn, houdt het op. En is de “eis” een verkapte bezuinigingsmaatregel. De specialist ouderengeneeskunde (SO), per 2020 ook binnen de Zorgverzekeringswet werkzaam, heeft absoluut een toegevoegde waarde thuis voor deze Wlz-cliënten, maar ziet zich voorlopig nog geconfronteerd met de oude regeling, dan wel een GZSP-omzetplafond (blog). Als de doelgroep VV4 en VV5 de komende jaren extramuraal groeit, zoals de verwachting is, dan zal de eerste lijn steeds vaker tot “de juiste plek” gebombardeerd worden. Een vorm van sluipsubstitutie via de achterdeur (blog)? Dat betekent dat de eerste lijn in staat moet worden gesteld “de juiste zorg” te leveren. Over “de juiste ouderenzorg” zijn zoveel boeken, artikelen, nota’s geschreven, dat de weg naar de hemel ermee bestraat kan worden. Maar vul nu de daarbij horende randvoorwaarden eens een keer anders in. Ook deze zijn beschreven, onder andere hier/hier/hier en in vele blogs (zie onder). Want in navolging van de uitspraak van Einstein: als je als huisarts doet wat je altijd deed, krijg je ook wat je altijd kreeg.

Eerdere blogs over ouderenzorg (soms Wlz, soms Zvw, soms Wmo)

12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg

24.07.2017: Verpleeghuizen

31.07.2017: Wat worden bij verpleeghuizen de vervolgstappen in beleid?

18.09.2017: Politiek let niet op bij implementatie kwaliteitsrichtlijn in verpleeghuizen

06.12.2017: Mate van beschikbaarheid zorgverleners kleurt uitvoering van zorg

12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg

15.01.2018: Substitutie

22.01.2018: Niet alles kan thuis

05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar

12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg

19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf

11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update

05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf

04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering

08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten

15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk

17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak

18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg

27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam

15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg

22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen

30.01.2019: Casemanagement bij dementie

01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg

06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”

09.02.2019: De race tussen wonen en zorg

13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis

16.02.2019: Het wisselen van huisarts nader bekeken (ps: kwetsbare ouderen + Wlz)

21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn

19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten

21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd

23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën

26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team

25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg

05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap

08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1)

03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2)

06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel

09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz

11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven??

15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen

26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek

06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts?

26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek

28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij

09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet