Deze week (15.04.2019) pakt de Volkskrant wel erg fors uit door boven een artikel de titel “Veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” te plaatsen.  Citaat: “Van de helft van alle handelingen die artsen uitvoeren in Nederlandse ziekenhuizen is niet bewezen dat de patiënt er baat bij heeft, Van 5-10% van de geleverde zorg is zelfs wetenschappelijk aangetoond dat deze niets toevoegt. En die samen miljarden aan zorgkosten uitmaken. Doe wat werkt, doe niet wat niet werkt en als je niet weet of het werkt, zoek het uit”. Tijd voor een nuancering.

Wat is het slechte nieuws?

Het slechte nieuws is, dat met de titel wordt gesuggereerd dat er erg veel ineffectieve zorg wordt geleverd. Dat zal voor de burger de gang naar een ziekenhuis niet eenvoudiger en/of vertrouwelijker maken. En een compliment aan degenen die er werken, lees ik er ook niet in. Het slechte nieuws is ook, dat maar steeds, eigenlijk al jarenlang, gehamerd wordt op perverse productieprikkels en verkeerde protocollen als oorzaak van ineffectief handelen. Maar van de genoemde voorbeelden ben ik niet onder de indruk. Een röntgenfoto bij buikpijn, wie doet dat dan (nog)? Oogcontrole bij diabetes gebeurt al lang niet meer jaarlijks! Zoeken naar oorzaak bij contacteczeem blijft zinvol, zeker als je de oorzaak niet weet, dan wel het eczeem beroep gebonden is. En medicijn per infuus, als het ook oraal kan, hoe vaak komt dat nog voor, bij de ingezette trend van de afnemende ligduur. En buisjes bij lijmoren? Ja, dat inzicht is al veranderd: in 2014 was de zorgstandaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap wat betreft dit onderwerp (M18) al aan de derde herziening toe. Kortom, ik hoop dat er in de koffer van kwartiermaker Sjoerd Repping ten behoeve van zorgevaluatie en gepast gebruik wat meer aansprekende voorbeelden zullen zitten. Al in 2012 werd gesuggereerd dat er met “Kwaliteit als medicijn” in potentie 4 tot 8 miljard euro bespaard kon worden in de curatieve sector (Booz&co, 9 augustus 2012). Ook dat was toen in dezelfde krant voorpaginanieuws (Volkskrant, 10 augustus 2012). Het slechtste nieuws van dit dossier is de herhaling van zetten en de impotentie de bekostigingssystematiek van ziekenhuizen te transformeren (blog/blog/blog). Bovendien: met toepassing van wel of geen röntgenfoto bij buikpijn verandert noch de DBC-prijs noch de systematiek.

Wat is het goede nieuws?

Het goede nieuws is hier de gezamenlijke nieuwe poging van artsen, verpleegkundigen, verzekeraars, patiënten en bestuurders, om, onder leiding van Sjoerd Repping en vastgelegd in het bestuurlijk akkoord, voor de komende vijf jaar te onderzoeken welke ziekenhuiszorg ineffectief is. Dit vervolgens op te nemen in de beroepsrichtlijnen en niet meer in ziekenhuizen uit te voeren. Dit beleid steunt het uitgangspunt bij de agenda van de vooruitgang dat de partijen zelf in de spiegel moeten kijken wat er verbeterd kan worden. Wijzen naar een ander om (zorg)gedrag aan te passen, helpt niet. Verantwoordelijkheid nemen, niet anderen de schuld geven en zo een dappere dokter, verpleegkundige, burger, verzekeraar, toezichthouder, bestuurder worden en blijven. Dát helpt!

Context-I

Citaat Volkskrant: “de theorie mag dan eenvoudig zijn, dat tot dagelijkse praktijk verheffen in de ziekenhuizen wordt rete-ingewikkeld”. Onder de stemming makende titel van het artikel zijn ook nuances te lezen. Bestuurder: “daar staat tegenover dat de menselijke maat soms haaks staat op de zorg die uit wetenschappelijke literatuur als wenselijk naar voren komt”. De voorzitter van de medisch-specialisten zegt: “de artsenpraktijk is weerbarstiger. De vertaling van het onderzoek waarin ouderen of mensen met drie ziektes tegelijk vaak niet zijn meegenomen, naar de individuele patiënt in de spreekkamer die wel oud en chronisch ziek is, maakt het lastig. Dat je een behandeling beter niet kunt doen, is iets anders dan dat je deze nooit moet doen”. Beide reacties geven al aan hoe complex de materie is. Met introductie van richtlijnen van persoonsgerichte zorg wordt in de hele zorg nadrukkelijk plaats ingeruimd voor ervaringen van patiënten. Er zijn wetenschappelijke richtlijnen, jawel dat blijft, en er is als derde bron/input voor de richtlijn de professionele expertise van de behandelaar. Gepaste zorg is dan noodzakelijke zorg, waarbij de vraag van de patiënt en het aanbod van de arts/professional via shared decision making bij elkaar komen. Dit zien we terug bij de zorg in de eerste lijn, bij toekomstige ketenzorg (denk ik), bij de zorg voor kwetsbare ouderen (blog), en waarom dan niet ook in het ziekenhuis (blog)? Ofwel, niet de externe verantwoording staat dan centraal (volgende alinea), maar de relatie zorgverlener-patiënt.

Context-II

De tip in het Volkskrantartikel “en als je niet weet of het werkt, zoek het uit”, vraagt ook om nuancering. In juni 2017 verscheen het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) over iets onderzoeken, met als titel “Zonder context geen bewijs”. De RVS stelde toen dat als de dagelijkse realiteit van zorg en welzijn vele gezichten kent het zoeken naar eenduidig bewijs een illusie is en een onterechte simplificatie van wat goede zorg is. Citaat RVS: “Evidence-based: het is een toverformule die is doorgedrongen tot in de haarvaten van de praktijk, het beleid en de financiering van de zorg. Eerst het bewijs leveren en dan pas toepassen, betalen of inkopen. Richtlijnen, protocollen, toezichtkaders, kwaliteitsindicatoren en zorgcontracten getuigen hiervan. Deze benadering heeft in de hand gewerkt dat het accent in de zorg is komen te liggen op externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle. De onderliggende aanname is dat bewezen zorg ook altijd goede zorg is”. Hopelijk neemt de commissie van Sjoerd Repping dit RVS-advies ter harte.

Conclusie

Kom met voorstellen om ziekenhuiszorg efficiënter te maken. Maar bewezen zorg is niet altijd goede zorg. En goede zorg hoeft niet altijd bewezen zorg te zijn. Als de uitkomst van de toegepaste richtlijnen van het maatwerk van de persoonsgerichte zorg maar wél op de juiste manier tot stand is gekomen.

Eerdere blogs over de zorg in het ziekenhuis   

25.02.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?

14.04.2017: Goed nieuws?

18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak

25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC

15.01.2018: Substitutie

26.01.2018: Rechtspraak

23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing

26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (1)

27.04.2018: Regionalisering van zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?

29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties

11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update

21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040

01.07.2018: Onderhandelaarsakkoord huisartsenzorg 2019 t/m 2022: een analyse

10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2)

20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie

02.10.2018: De uitwerking van de hoofdlijnenakkoorden start nu

15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk

25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1)

29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2)

31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3)

18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak

23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)

25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)

27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)

01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)

11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen

13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger

19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten

01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder