Nu dankzij drie uitstekende bijdragen in de NRC (een/twee/drie) van de journalisten Lineke Nieber en Jeroen Wester deze maand (hier) alle actuele in en outs inmiddels (hier/hier) wel zijn beschreven, met betrekking tot het “Co-Med verhaal”, komt de onherroepelijke vraag: en nu? Zand erover?
Bij mij streden bij het lezen van de drie artikelen, en eerder al bij het schrijven van 9 blogs over deze zaak, gevoelens van treurigheid en schaamteloosheid om voorrang.
Hoe heeft dit kunnen gebeuren?
Welnu, laat het zand nog maar even liggen. Er zijn allereerst nog vele direct gedupeerden (hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier), daarnaast zijn de leerpunten bij stakeholders ten aanzien van medeverantwoordelijkheid ook nog niet expliciet en publiekelijk beschreven. Verder ligt er ook nog het rapport over bedrijfsketens huisartsenzorg van de toezichthouders (NZa, 4 maart 2024 + IGJ, 4 maart 2024) met hun 7 aanbevelingen.
Mijn analyse
Er is in Nederland wel een tekort aan huisartsenzorg, maar niet aan huisartsen. Daar zijn er genoeg van. Het probleem van het zorgtekort in huisartsenland, als uiting van de kloof tussen vraag en aanbod, zit in de organisatie en de bekostiging. Daar waar drempels tot vestiging voor de individuele huisarts, bewust of onbewust, te hoog zijn (hier), ontstaat er gemakkelijk een klimaat waarbinnen partijen, commerciële en/of private equity (PE), met steun van verzekeraars, een kans zien.
Beiden ondernemingsgezind met de leus: van bedreiging naar onze kans. Zij voeren het huisartsenwerk niet zelf uit, maar beheren/beheersen het. Daarmee wordt al meteen een managementlaag van “aan de zorg werkenden” aan het zorglandschap toegevoegd. Met bijbehorende kosten. Het verleggen van de focus van een reguliere praktijkovername naar een overname via bedrijfsketens wordt verder in de hand gewerkt doordat een afgestudeerde huisarts bij praktijkovername vanwege kosten (overname/goodwill) geen partij is ten opzichte van een grote bedrijfsketen. De consequentie is dat juist bedrijfsketens in korte tijd snel groeien en een flink marktaandeel (kunnen) verwerven, vaak verspreid over het land.
Bij het simpele principe dat goede ondersteuning ‘aan de achterkant’ (ICT, voorraadbeheer, inkoop, personeel, boekhouding, contracten, coaching, feedback, leidinggeven, organisatorische efficiëntie, werkprocessen, zoals zelfsturing e.a.) ervoor kan zorgen dat de belangrijke functies en waarden van de reguliere (huisartsen)zorg/wijkzorg i.h.a., zoals ‘kleinschaligheid aan de voorkant’, behouden kunnen blijven, zijn vele dicht bij de werkvloer bestaande organisatiemodellen geschikt. Op voorwaarde dat deze organisaties en praktijken zich houden aan de normen van de beroepsgroep. Zoals het takenpakket met kerntaken, de persoonsgerichtheid van huisartsenzorg (blog, 2017), de andere kernwaarden zoals continuïteit, bereikbaarheid en beschikbaarheid, huisartsenteam, de praktijkeisen ten aanzien van uitvoering van verslaglegging en het leveren van tijdige zorg en tot nader order de eigen bijdrage aan de ANW-zorgplicht (blog, 2022).
Al deze elementen zijn door Co-Med met voeten getreden.
De tweede beperking zit in de huidige bekostiging, waarbij steevast deze eeuw bij vier kostenonderzoeken extra verricht méérwerk als argument wordt gebruikt het tarief huisartsbasiszorg te korten (principe Tariefformule). Dat is een doodlopende weg, als bij praktijkhouderschap waarde wordt toegekend aan continuïteit en persoonsgerichte zorg. Ik verwijs hierbij naar de onderbouwing van rechtszaken bij huidige tariefbeschikkingen (hier) en eerdere blogs (blog/blog/blog).
Tariefkorting bij meerwerk wordt nóg actueler nu ziekenhuizen vaker betaald gaan worden met aanneemsommen zonder procentuele groei (blog/blog/blog–bericht) en/of intramurale verpleeghuiszorg wordt verplaatst naar extramuraal en de Zorgverzekeringswet (blog/blog/blog/hier).
Het is nog steeds mogelijk met interventies bij ander beleid een dekkend netwerk van praktijkhouders, met als doelstelling (blog) voor “elke Nederlander een huisarts” (blog), te ontwikkelen. Een (wel) toekomstbestendige organisatie (hier) en bekostiging maakt het dan voor elke afgestudeerde huisarts mogelijk praktijkhouder en netwerkdeelnemer te worden (hier). Mits die kans wordt geboden…
Heláás zien de Zorgautoriteit en de minister het totaal anders (Kamervragen PE, 19 augustus 2024, pg.14 van 35)
|
“Uit het recente onderzoek over de gegevens van 2022 is gebleken dat de kosten, met name voor personeel en huisvesting, de afgelopen jaren weliswaar sterk zijn toegenomen, maar de opbrengsten stegen daarin mee. Dit kwam onder andere door een veel hoger aantal ingeschreven patiënten en uitgevoerde consulten. Ook de vergoeding van de arbeidskosten voor praktijkhouders is met bijna 12% gestegen, omdat de functiezwaarte is toegenomen over de afgelopen jaren. De NZa heeft geconcludeerd dat huisartsenpraktijken er financieel goed voor staan en gemiddeld zelfs een ruim positief bedrijfsresultaat behalen. De tarieven zijn op basis van al deze uitkomsten herijkt per 2025. De bekostiging biedt aanbieders en verzekeraars overigens de mogelijkheid om aanvullende financiële maatwerkafspraken te maken. Ik zie daarin een systeem dat goed meebeweegt met de ontwikkelingen en herken me dus niet in de uitspraak dat de bekostiging of de tarieven (van o.a. huisvesting) het voor huisartsen op dit moment niet haalbaar zouden maken om praktijkhouder te worden.” |
Standpunt commerciële ketenzorg en zorg met hulp van private equity (PE)
Het inzetten van (grote) bedrijfketens waarbij een commerciële zorgpartij al 3,5 jaar huisartsenzorg heeft mogen organiseren, gevoegd aan het feit dat PE oprukt in de zorg (Z&I, 2 november 2023), vraagt allereerst nu om een politieke stellingname.
Dit zijn de twee aangenomen moties in de Tweede Kamer…
|
MOTIE VAN DE LEDEN MARIJNISSEN EN BIKKER Voorgesteld 21 september 2023 De Kamer, gehoord de beraadslaging, constaterende dat de invloed van private equity binnen de huisartsenzorg steeds groter wordt, met als gevolg een verslechterde arts-patiëntrelatie en stijgende zorgkosten; van mening dat geld voor huisartsenzorg in de huisartsenzorg moet blijven; verzoekt de regering in het wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders de noodzakelijke stappen te zetten die ervoor zorgen dat binnen de huisartsenzorg eigenaarschap van private-equitypartijen tot het verleden gaat behoren en er geen geld meer uit de huisartsenzorg naar derden verdwijnt, en gaat over tot de orde van de dag. Marijnissen Bikker |
En
|
MOTIE VAN DE LEDEN CLAASSEN EN KRUL Voorgesteld 18 april 2024 De Kamer, gehoord de beraadslaging, verzoekt de regering private equity uit de gehele zorg te weren en voor het debat over de Voorjaarsnota met een plan van aanpak te komen voor hoe zij dit gaat realiseren, en gaat over tot de orde van de dag. Claassen Krul |
De huidige minister van VWS ontraadde recent (05.09.2024) expliciet de motie over een private equity verbod in een Kamerdebat (hier). Citaat: ‘We hebben “deugende investeerders” hard nodig, alle kosten die met innovatie, automatisering en digitalisering gepaard gaan kunnen niet allemaal betaald worden met publiek geld’, aldus de minister.
Er zijn overigens inmiddels al 35 PE-partijen actief in Nederlandse zorginstellingen die zorg leveren die valt onder de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg (hier). Denk aan de huisartsenzorg, mondzorg, paramedische zorg, geestelijke gezondheidzorg of de verpleegzorg (hier/hier).
Daarbij is er ook al jaren een toename te zien van het aantal participaties van PE in de zorg (hier). Dit gaat gepaard met zorgen, ook verwoord in de Kamermoties, omdat financiële investeerders onderaan de streep, met hun ‘buy and build’-strategie in de allereerste plaats uit zijn op winst en rendementen voor hun aandeelhouders.
Een commerciële partij is uit op directe winst m.b.t. de ratio liquiditeit. Het probleem zit niet in het model sec van een bedrijfsketen, maar in de verkeerde uitvoering. Een PE-partij rekent na een investering op winst bij verkoop.
Co-Med was vooral een commercieel avontuur met premiegeld (vooral de ‘inschrijftarieven’), wat niet werd aangewend voor reguliere praktijkvoering, maar voor overnames. Terwijl “goodwill” bij overname terecht al lang geen onderdeel meer vormt van de bekostiging huisartsenzorg, maar strikt genomen nog steeds niet verboden kan worden (blog + Antwoord Minister, 20 maart 2024, pg.31/32).
Verbod op PE?
Een verbod op PE zal een lastig verhaal worden, omdat de politiek het al zo lang heeft geaccepteerd (hier) en deels zelf met de Zorgverzekeringswet en contextwetten heeft gerecenseerd. Door steeds maar te stellen dat de zorg in Nederland, ook weer bij de recente discussie rond ziekenhuis Zuyderland, wordt geleverd door private partijen, hebben zorgorganisaties een bepaalde vrijheid om hun bedrijfsvoering naar eigen keuze in te richten. Een zorgondernemer die vervolgens besluit om met een bepaalde investeerder of investeringsmaatschappij (PE) een overeenkomst te sluiten, maakt daarbij gebruik van zijn contractvrijheid. Minister (citaat, 20 maart 2024, pg.10/11): “Indien de overheid nu daarop ingrijpt door regels te stellen of verboden in te voeren, raakt dat onder meer aan het eigendomsrecht, een recht wat wordt beschermd door artikel 1 van het Eerste Protocol van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Een inbreuk op het eigendomsrecht moet gerechtvaardigd kunnen worden vanwege een dwingende reden van algemeen belang en moet daarvoor noodzakelijk zijn”.
De politieke vraag is dus of er voor een PE-verbod een dwingende reden is van algemeen belang?
Tot slot
Het dossier “Co-Med” kan niet gesloten worden zonder te expliciteren wat gedurende 3,5 jaar de bijdrage aan ondermaatse zorg is geweest van bestuur, zorgverleners, zorgverzekeraars, toezichthouders, ministerie en politiek. Anders geformuleerd: kent de Zorgverzekeringswet voldoende ‘checks and balances’, waarbij overheidsbevoegdheden over verschillende organen worden verspreid en ieder orgaan bij de uitoefening van zijn bevoegdheden afdoende verantwoording aflegt aan een ander orgaan? En dan ook ingrijpt?
Ook de huisartsenzorg zelf mag reflecteren op aspecten als goodwill vragen en hoe te reageren als blijkt dat de eigen normen van de beroepsgroep niet kunnen worden gehaald. Is de Governancecode Zorg dan wel met het juiste kompas ingevuld? Kwalitatief goede zorg is het startpunt, winstmaximalisatie zeker niet.
In mijn analyse wordt grote waarde toegedicht aan organisatie en bekostiging. Je kunt pas verantwoording afleggen over geleverde zorg, wanneer er allereerst met de beroepscode in de hand op deze 2 terreinen wat te kiezen valt en daarnaast er inspraak is ten aanzien van randvoorwaarden. Passende zorg gekoppeld aan passende inspraak. Geen passende inspraak, dan is helaas geen verantwoording te nemen!
Fouten zoeken is niet zo moeilijk. Moeilijker zal zijn ze te verbeteren, maar onmogelijk is dat niet.
Eerdere relevante blogs over plaatsbepaling bedrijfsketens
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (1) (Quin ACM NZa)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
04.11.2022: Politiek aan zet: vaste zorgrelatie geeft werkplezier en betere zorg (aanpak G-Br.)
09.01.2023: Leidt actuele goodwilldiscussie tot ander overnamebeleid huisartspraktijk? (Co-med)
22.02.2023: Kostenvergoeding huisvesting huisartspraktijk vraagt nieuwe berekening (IZA/PKO)
04.04.2023: Zélf richting geven aan sturing zorgaanbod en bedrijfsvoering (Commercie,PKO,IZA etc.)
07.04.2023: Rapport “De basis op orde”, nu voortgang aan IZA-thematafel 1e lijn (RVS-IZA/OECD)
08.05.2023: Behoud van kernwaarde continuïteit als baken van vooruitgang (commercie/ketens-contract)
27.05.2023: Huisartsen stellen beroep in bij hoogste rechter economisch bestuursrecht (CBb)
25.08.2023: Oordeel toezichthouders private equity in huisartsenzorg laat te lang op zich wachten
11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio))
30.10.2023: Huisartsen strijden terecht voor rechtvaardiger tarief basiszorg (CBb/beschikking)
06.12.2023: Passend contract ook in IZA-tijdperk moeizaam te realiseren (rechtszaken/betaaltitel)
22.12.2023: Bestuursrechter dwingt NZa huisartstarieven nader te herijken (CBb/’kostendekkend’)
08.01.2024: Laat verschil bekostiging 1e en 2e lijn geen spelbreker zijn in samenwerking
27.02.2024: Kanttekeningen bij visie eerstelijnszorg 2030 (historie, regio, GR, AMW, gemeente)
13.03.2024: Beperkt toezicht geeft huisartsenzorg leverende bedrijfsketens veel vrijheid (NZa)
18.03.2024: Zorg voor ONI en NONI (Zorgplicht ZV/maatregel NZa/NHG bouwblok organisatie)
16.04.2024: Naast zorgverleners ook wetgever, toezichthouder, inkoper aan zet bij invulling medische Wlz-zorg
25.04.2024: Te beschouwen thema’s bij commerciële bedrijfsketens huisartsenzorg (ingreep IGJ)
11.06.2024: Tussentijdse evaluatie Integraal Zorgakkoord roept vraag op: hoe nu verder?
25.06.2024: Financiële staat: vraag/antwoord (19) (n.a.v. tussentijdse evaluatie Integraal Zorgakkoord)
28.06.2024: Zorgcontractering als speelbal van beleid (wijzigingen zorgcontractering: Mous/Maverick)
10.07.2024: Faillissement Co-Med noodzaakt tot scherper blik op organisatie en uitvoering zorg
27.08.2024: Uitkomst kostenonderzoek huisartsenzorg sluit niet aan op praktijkvoering (2024)
NB: plaatjes onder de titel afkomstig van Pixabay en de NOS. Overige twee plaatjes komen uit het EY-rapport.