Bij de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) wordt per 1 januari 2020 een belangrijke stap gezet door de artsenfunctie in de eerste lijn te versterken. Meer specifiek houdt dit in dat de specialist ouderengeneeskunde (SO) en de arts verstandelijk gehandicapten (AVG) vanaf 1 januari 2020 zelfstandig de door hen op grond van de Zorgverzekeringswet geleverde zorg mogen declareren. Tot 1 januari 2020 wordt de inzet van deze artsen bekostigd vanuit de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling van de Wet langdurige zorg (Wlz). Vanaf 1 januari 2020 valt hun inzet onder de zorg zoals huisartsen die plegen te bieden in de zin van artikel 2.4, eerste lid, besluit zorgverzekering. En zo komen zij beiden in de directe keten van eerstelijns disciplines. De beide beroepsverenigingen (NVAVG en Verenso) zijn volop bezig met de voorbereidingen. Samenvatting minister (27 mei 2019): Citaat: “daar waar de huisarts zich richt op generalistische geneeskundige zorg van wieg tot graf, richten de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijke gehandicapten zich op generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. Hiervoor beschikken zij over specifieke deskundigheid, waardoor zij specialistisch zijn met betrekking tot de zorgvragen van en aan bepaalde patiëntgroepen. Daarmee zijn de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten aanvullend op de zorg die de huisarts biedt”.
GZSP en de Beleidsregel en Tariefbeschikking NZa voor 2020
De huisarts is de poortwachter van GZSP. In 2019 valt de GZSP nog onder de subsidieregeling, pas per 2020 verandert dat. De SO en AVG kunnen zonder CIZ-indicatie worden ingezet bij de zorg van thuiswonende patiënten, al dan niet in een geclusterde woonzorgvoorziening (GWZ), bij hoog complexe problematiek. Het betreft per 2020 de medische zorgverlening in de vorm van gevraagde consulten, diagnostiek, gericht overleg met behandelend arts en uitvoering van en regie op het behandelplan. De interventie kan dienen als steun aan huisarts en/of wijkverpleegkundige. Andere onderdelen van zorgverlening (paramedisch, farmaceutisch) blijven vooralsnog buiten de overheveling naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Doordat een verwijzing van huisarts nodig is, valt SO/AVG-zorg voor de burger van de basisverzekering, net als bij verwijzingen naar andere medisch specialisten, onder het verplichte eigen risico van €385 per jaar. Bovendien, zo zegt de minister, geldt bij vergelijkbare zorgvormen als het eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg (beide met verblijf) en de zintuiglijke gehandicaptenzorg ook het eigen risico. In de Tariefbeschikking meldt de NZa een tarief 2020 voor SO/AVG van €162,02 per uur, bij een reistoeslag van maximaal €30,49 per bezoek. Een belangrijke uitsluiting van de nieuwe regeling zijn nu juist de extramuraal verblijvende meest kwetsbare mensen, zijnde de mensen met reeds een door het CIZ afgegeven Wlz-indicatie. Voor deze groep die eigen aan de afgegeven indicatie 24-uurs toezicht en zorg in nabijheid nodig hebben, verandert er per 2020 niets. Medische zorgverlening voor deze groep op verzoek van huisarts door SO/AVG blijft, zoals nu, gefinancierd via de huidige subsidieregeling.
Complexiteit troef bij betere afstemming zorg 24/7 (1)
Het onderscheid Wlz met/zonder behandeling is de eerste complexiteit. De specifieke behandeling die de SO/AVG nu in aanvulling op de huisarts biedt valt onder de geneeskundige zorg van specifiek medische aard. Elke Wlz-cliënt heeft recht op deze specifieke zorg van de SO/AVG als aanvulling op de zorg van de huisarts als dat medisch gezien noodzakelijk is. Bij de leveringsvorm ‘verblijf met behandeling’ komt de algemeen medische zorg al grotendeels uit de Wlz. Bij de overige vormen ‘Wlz zonder behandeling, vpt, mpt, pgb’ komt deze zorg vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor Wlz-cliënten met de leveringsvorm ‘verblijf met behandeling’ betekent dit dat zij nu onder andere huisartsgeneeskundige zorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelen en tandheelkundige zorg uit de Wlz ontvangen, indien hier een contract zorgverlener-instelling-zorgkantoor aan ten grondslag ligt. Het doel bij Wlz met behandeling is immers een integraal pakket voor alle zorg, en dan gefinancierd vanuit één stelselwet. Nu en in 2020 is dat nog de Wet langdurige zorg. Het pakketadvies van het Zorginstituut om alle Wlz-zorg voortaan als “met behandeling” te leveren, heeft de minister dit jaar niet overgenomen (blog). Een belangrijke afweging bij het niet opvolgen door de minister van het pakketadvies betreft diens zorg over de beschikbaarheid, toegankelijkheid en organiseerbaarheid van de artsenfunctie voor Wlz-cliënten. Met de artsenfunctie wordt het samenspel bedoeld tussen SO’s, AVG’s, (zorggroepen van) huisartsen en huisartsenposten bij het invullen van de beschikbaarheid van medische zorg. Kleinschalige woonvoorzieningen (GWZ) hadden aangegeven dat ze niet voldoende schaalgrootte hebben om de volledige artsenfunctie doelmatig binnenshuis te organiseren. Ook grote instellingen die op verschillende locaties verblijfszorg inclusief artsenfunctie vanuit de Wlz bieden gaven aan steeds meer moeite te hebben de 24-uurs beschikbaarheid van medische zorg rond te krijgen. Dit probleem manifesteert zich nu het meest nadrukkelijk in de avond, nacht en weekenden (ANW-zorg). Het probleem van de ANW-beschikbaarheid van (huis)artsen kan niet vaak genoeg worden uitgelegd, want nog steeds heb ik het idee dat het ANW-kwartje (blog) hier niet valt (blog/blog). Per 1 januari 2021 zal wel het volledige pakket aan zorg onder de noemer GZSP in het Zvw-basispakket worden ondergebracht (checklist!). De subsidieregeling zal dan in 2021 komen te vervallen. Het CIZ heeft vanaf dat moment geen rol meer in de indicatiestelling.
Complexiteit troef bij betere afstemming zorg 24/7 (2)
Het decentraliseren van voorheen geïnstitutionaliseerde zorg (Wlz-sectoren VV/GHZ) is niet gepaard gegaan met het zorgen voor, dan wel het meeverhuizen van voldoende gekwalificeerd zorgpersoneel. Voeg daarbij de mededeling nog recent waarbij de minister stelde dat het kwaliteitskader verpleeghuiszorg ook van toepassing is op zorg in een GWZ (blog). Wat mij betreft niet erg verstandig, want hoe hoog kun je zonder goede randvoorwaarden extramuraal de lat nu eigenlijk leggen? Dit betekent ook onder andere dat ‘gewoon’ aan de vereiste personele norm uit dat kader moet worden voldaan. En volgens de Wkkgz dient de GWZ met elke binnenkomende zorgverlener een contract te sluiten. Daar komt per 2020 de Wet zorg en dwang bij, met ook te regelen onvrijwillige zorg in de thuissituatie (blog). Recente berichten dat veel gehandicapten geen huisarts hebben en dat er een stuwmeer is aan wachtende Wlz-cliënten op een verblijfplek (blog), zijn zorgwekkend. Tel dit alles maar bij elkaar op: dan ben ik heel benieuwd over het standpunt en het overeenkomstig handelen hierbij van de huisartsen en hun bestuurders. In de beleidsregel wordt namelijk handig gemanoeuvreerd met het begrip poortwachter (= de huisarts!) voor de GZSP. Waarbij de SO/AVG voor specifieke zorg kan worden ingezet, maar altijd ná verwijzing. Zonder dit expliciet te melden, zegt de overheid dus dat de medische basiszorg voor deze kwetsbare groep voor de huisarts is. Vinden de huisartsen dat ook? Hier staat de meest recente info over de aantallen in de sector GHZ/LVB. Dit brengt mij bij de derde complexiteit, de inkoop van SO/AVG-zorg.
Complexiteit troef bij betere afstemming zorg 24/7 (3)
Met het laten financieren van de SO-AVG-zorg door de Zvw, krijgen zij niet alleen te maken met VECOZO, maar ook met de zorgverzekeraars als zorginkopers. Kijkend naar het inkoopbeleid GZSP 2020 van de vier grootste zorgverzekeraars, dan is de rode draad bij dat inkoopbeleid GZSP een volume- en kostenplafond (Zilveren Kruis, CZ, VGZ). ZK: “Het plafond is niet onderhandelbaar”. Een kostenplafond wat deels is afgestemd op de gemaakte kosten van de subsidieregeling 2018. Dit betekent dat het met de nieuwe regeling vaker betrekken van SO/AVG bij complexe zorg, niet zonder risico’s is. En het fraaie uurtarief SO/AVG is in de Zvw een maximumtarief. Dit betekent dat geen verzekeraar verplicht is dat te betalen. En dat gaan CZ, VGZ, Zilveren Kruis, Menzis, zo te lezen bij het gepubliceerde inkoopbeleid 2020, ook niet doen.
Tot slot
De LHV heeft voor huisartsen het afgelopen jaar een leidraad geschreven voor een medische zorg voor ouderen in een GWZ (13 november 2018) en voor algemeen medische zorg voor verstandelijk gehandicapten in instellingen (9 juli 2019). En voor invulling van ouderenzorg is er het samen (13 partijen!) op weg gaan naar de Handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk (mei 2019). De problemen zullen bij samenwerking, zo verwacht ik, echter niet zitten op zorginhoudelijke aspecten. Stel eens, dat de randvoorwaarden ook goed zijn, er voldoende ondersteunend personeel is, de financiering met ontschotting afdoende is, de inkoop integraal plaatsvindt, de zorg contractueel (Wlz zonder behandeling) vastgelegd, dan is er samen met de eerstelijns zorgverleners een fantastisch wijkgericht team van te maken (blog). SO/AVG, welkom met jullie hulp bij de basisverzekering, deze hulp lijkt mij meer dan nodig, al zijn nog niet alle oneffenheden gladgestreken.
Eerdere blogs over Wlz (en de ouderenzorg, soms Zvw)
12.07.2017: Tekort aan verpleegkundigen in alle sectoren van de zorg
04.08.2017: Ouderenzorg: te veel beleid, te weinig financiering
15.09.2017: Ook de bekostiging van extramurale ouderenzorg is maatwerk
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
30.01.2019: Casemanagement bij dementie
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg
13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn
21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd
23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg
08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1)
03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2)
06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven??
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen
26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek
06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts?
26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek
28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij