Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) rapporteert periodiek over de toekomstige ontwikkelingen van de volksgezondheid en het milieu. Het ministerie van VWS heeft het RIVM gevraagd om eind dit jaar een corona-inclusieve VTV (c-VTV) te publiceren waarin toekomstige ontwikkelingen beschreven worden op het gebied van volksgezondheid en zorg, rekening houdend met de coronapandemie. Deze week (27 november 2020) verscheen hun versie onder de titel “Verder kijken dan corona, over de toekomst van onze gezondheid”.
In de VTV 2018 werden al drie grote uitdagingen (blog) voor de Nederlandse volksgezondheid vastgesteld: 1) De blijvend hoge ziektelast door hart- en vaatziekten en kanker; 2) de groeiende groep zelfstandig wonende ouderen met dementie en andere complexe problemen; en 3) de toenemende mentale druk op jongeren en jongvolwassenen. Deze opgaven zijn, aldus het RIVM deze week, sinds de uitbraak van de pandemie nog urgenter geworden.
Het RIVM is voor de overheid een adviesorgaan, een kennisorganisatie en een uitvoerende instantie. Ofwel, voor de overheid en voor burgers een belangrijke club. In deze blog ga ik in op de uitkomst van deze c-VTV en de stand van zaken bij de keten die mede de volksgezondheid van burgers moet beschermen door uitbreiding van de ziekte tegen te gaan.
Belangrijke conclusies uit het RIVM-rapport (c-VTV)
|
· De sterfte aan COVID-19 komt waarschijnlijk in de top 3 van doodsoorzaken in 2020. · De ziektelast van COVID-19 ligt bijna vijf keer hoger dan een gemiddeld influenzaseizoen. · De gemiddelde levensverwachting komt in 2020 een half jaar lager uit dan eerder werd gedacht. · Het virus heeft directe effecten op ziekte en sterfte, maar ook werd de reguliere zorg met consequenties afgeschaald. · Onze leefstijl is veranderd en onze sociale activiteiten zijn beperkt door de coronamaatregelen. Mede daardoor staat ook de mentale gezondheid onder druk: veel mensen hebben vaker gevoelens van angst, somberheid en eenzaamheid. Deze effecten kunnen versterkt worden in het verdere verloop van de pandemie wanneer ook gevolgen van een economische terugslag zichtbaar zullen worden. · Deze druk op de mentale gezondheid geldt voor bijna iedereen, en voor jongeren en jongvolwassenen in het bijzonder. · Door de coronacrisis zijn rokers gemiddeld meer gaan roken en het aantal mensen met overgewicht stijgt verder · Bij langer zelfstandig thuis wonen maakt de coronacrisis het lastiger om voor hen de goede zorg en ondersteuning te organiseren. Dit kan hun eenzaamheid nog verder vergroten. · Hardnekkige verschillen in gezondheid tussen bevolkingsgroepen doen zich in NL voor langs verschillende scheidslijnen, zoals opleiding en inkomen, woonomgeving, migratieachtergrond, leeftijd en geslacht. Door de pandemie zijn deze scheidslijnen nog scherper geworden: de crisis lijkt harder toe te slaan bij lager opgeleiden, zij worden vaker getroffen door het virus en hebben vaker te maken met risicofactoren die het beloop van COVID-19 verslechteren. Ze hebben ook vaker onzekere banen die bij een economische terugval als eerste verdwijnen. · De generatiekloof is dieper geworden door de coronacrisis: jongeren voelen zich beperkt in hun vrijheden door de coronamaatregelen, die vooral bedoeld zijn om de oudere generaties te beschermen. · Er moet ingezet worden op structurele gedragsveranderingen in bijvoorbeeld leefstijl, mobiliteit en werkomgeving. · Zo plotseling als het SARS-CoV-2 virus verscheen, zo langzaam zal het naar verwachting verdwijnen. Met grote en kleine fluctuaties in de verspreiding. · De pandemie heeft een aantal kwetsbaarheden in ons zorgsysteem blootgelegd. De snelle verandering van de zorgvraag, in volume en aard, heeft geleid tot knelpunten: in de medisch specialistische zorg, bij reeds aanwezige personeelstekorten en bij inzet van mantelzorg. · De afgelopen periode werd duidelijk zichtbaar hoe weinig voorbereid Nederland, maar eigenlijk de gehele wereld, was op een pandemie als deze. |
De bekende keten: T-BCO-I
De keten T-BCO-I is zo sterk als de zwakste schakel. De keten is bekend bij artsen zolang het fenomeen “infectieziekten” bestaat. Wat valt er nu over te zeggen?
1e schakel: Testen
De RT-PCR test is nu 8 maanden van de pandemie nog steeds de best scorende test, hetgeen niet wil zeggen dat je er altijd op aan kunt.
Citaat vanuit de FMS (29 oktober 2020): ”Een deel van de patiënten zal echter een fout-negatieve testuitslag krijgen. Fout-negatief verwijst hierbij naar iemand die de ziekte echt heeft, maar bij wie uitslag van de PCR-negatief is. De gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit varieert sterk tussen studies. De sensitiviteit van RT-PCR bij gebruik van neuskeel materiaal (NP) wordt beïnvloed door diverse factoren gerelateerd aan de uitvoer van de test en klinische factoren. Bij het uitvoeren van de test gaat het om de kwaliteit van de afname van materiaal, de kwaliteit van de wissers, de omstandigheden van het transport en de detectie limiet van de testen. Het expertiseteam adviseert ziekenhuizen om hun personeel te trainen in het afnemen van materiaal (gecombineerde uitstrijk uit nasofarynx en keel). De sensitiviteit van de NP-PCR hangt ook af van het moment van testen in het stadium van de ziekte. De sensitiviteit van NP-PCR is waarschijnlijk hoger in het begin van het ziekteproces en lager in een later ziektestadium in verband met uitscheiding van virus in de nasofarynx”.
Dit laatste geeft het discussiepunt weer dat informatie over het aantal besmette personen (RIVM/dagelijks) niet gelijk staat aan het aantal personen die voor een ander besmettelijk zijn. Meer kennis over de omvang van juist deze laatste groep, gekoppeld aan klinische context, is belangrijk(er) (blog). De sneltesten meten volgens hoogleraar Marion Koopmans (OMT/Gezondheidsraad/WHO en Erasmus universiteit) geen virusgenoom zoals de PCR, maar viruseiwitten. Citaat: “omdat ze minder gevoelig zijn hebben ze meer virus nodig om positief te worden. Verhoudingsgewijs testen meer mensen minder lang positief. Dan raak je een deel van dat probleem kwijt.’
2e schakel: bron- en contactonderzoek (BCO)
Ook het BCO is een cruciaal ketenonderdeel, maar was gezien personele schaarste tijdelijk beperkt uitvoerbaar. Ook hier geldt dat de hoogste urgentie waarschijnlijk ligt bij die groep mensen die rond de dag van uitbraak van het 1e symptoom een risicovol contact hebben gehad met een bewezen COVID-patiënt, met name de superspreader. Hoe sneller de COVID-patiënt zelf de diagnose heeft, hoe geringer het aantal contacten zal zijn en dus hoe effectiever het BCO kan worden uitgevoerd. Nog steeds denk ik dat het BCO bij een beperkt aantal contacten met de juiste instructies ook door de COVID-patiënt zelf, mits niet te ziek, snel vanuit thuis kan worden uitgevoerd. Hierbij zal de GGD wel centrale regie moeten houden om vanuit individuele besmettingen inzicht te krijgen bij het opsporen van virushaarden.
3e schakel: isolatie (covidpatiënt) en quarantaine (besmet contact)
De instructies van de overheid met betrekking tot deze schakel zijn duidelijk (4 november 2020). Er kan een probleem opdoemen bij handhaving. Het advies “thuisblijven” en ook de algemene preventiemaatregel (“werk thuis”) is eenvoudiger uit te voeren als je loon/salaris automatisch aan het eind van de maand wordt overgemaakt. Het RIVM wijst niet voor niets op de consequenties van een economische terugval. Bovendien kan niet eenieder thuiswerken, kan een deel van mantelzorg niet via beeldbellen worden geregeld, zijn niet alle boodschappen thuis te bezorgen, wordt een toenemend deel van de bevolking coronamoe en worden generieke thuisblijfadviezen ook niet altijd begrepen (bv. kerk versus theater versus scholen versus “kooptempels”).
Per 1 december 2020: verplichting van neusmondmasker in openbare ruimte
De discussie over het nut van een neusmondmasker is met deze verplichting nog niet beslecht. Er zijn voor- en tegenstanders. Mij valt op dat het in de discussie vaak gaat over het nut, maar zelden over het juiste gebruik van een goed neusmondmasker. Nu we weten dat de infectieziekte overdraagbaar is door druppels én aerosolen (ik laat de verhouding tussen beiden als bijdrage aan de etiologie maar in het midden) is toch alleen het correct dragen van juist een medisch neusmondmasker in de publieke ruimte zinvol (blog uit mei 2020)?
Koopmans nu over mondmaskers (Correspondent, 28 november 2020): “Die discussie is wel beslecht denk ik. Het verhaal wordt bevestigd door mooi nieuw onderzoek met robots. Niet-medische mondmaskers beschermen vooral als je zelf klachten hebt, of zelf virus verspreidt, daar geven ze een reductie. Die is vergelijkbaar met als jij anderhalve meter verderop gaat staan. Ze geven ook bescherming bij de ontvangende partij. Veel minder, maar de reductie daar is niet nul. Dus het heeft toegevoegde waarde, in binnenruimtes met veel drukte. Maar de basis is nog steeds: vermijd drukte, houd afstand en blijf thuis als je klachten hebt.”
Tot slot
Felle discussies over te nemen maatregelen zijn prima, wel graag met wetenschappelijke onderbouwing van argumenten met bronvermelding. Liefst discussie mét elkaar en niet náást elkaar in de eigen bubbel, in de fabeltjesfuik.
Ook graag discussie over moraliteit in onzekere tijden (hier en hier en hier).
Zelf ben ik geen wetenschapper en sinds de vermaarde viroloog Jaap Goudsmit meldt dat het “soms het tien jaar duurt voor je een virus kent” past mij hier al helemaal een bescheiden opstelling om stevige uitspraken te doen.
Het slotwoord in deze blog is voor de coronaminister (NRC, 27 november 2020):
Titel van het artikel: we hebben de hele crisis moeten improviseren.
Citaat: “Dit is het ministerie van leven en dood. Ik heb dat nooit zo intens gevoeld als in deze periode. Natuurlijk is dat zwaar. Het klopt, als je mijn verantwoordelijkheid hebt is het onmogelijk om dat foutloos in te vullen. Er is maar één manier om geen fouten te maken en dat is met je handen in je zakken langs de kant en uit de wind te staan. Daar heb ik niet voor gekozen. Ik ben vol in de storm gaan staan.”
Eerdere blogs over COVID-19
19.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (01) (de consequenties volksgezondheid)
23.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (02) (gevolgen economie en geld printen)
26.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (03) (over sociale en mentale gevolgen)
28.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (04) (met testbeleid naar 3 groepen)
30.03.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (05) (met uitstelzorg, aanpak en compensatie)
02.04.2020: De impact van COVID-19 is amper te overzien (06) (beleidsmaatregelen o.b.v. kennisbundeling)
04.04.2020: Verhoogde urgentie aanpak tekorten geneesmiddelen (altijd al, zeker nu in coronatijd)
07.04.2020: Contractafspraken: andere context, ander contract? (andere afspraken in COVID-19 tijd?)
10.04.2020: Tekort beschermingsmateriaal voor zorgverlener én patiënt een treurig feit
19.04.2020: Het bron- en contactonderzoek bij COVID-19 kan ook zonder app (BCO zelf uitvoeren)
22.04.2020: Het bron- en contactonderzoek bij COVID-19 heeft last van het afwentelvirus (GGD)
24.04.2020: Verhoogde testcapaciteit COVID-19 wordt niet volledig benut (de beschermende COVID-keten)
05.05.2020: Van het nieuwe abnormaal naar het normale normaal (maatregelen heropenen economie)
09.05.2020: Conclusie: voor elke burger goed neusmondmasker voorradig (anders schijnveiligheid)
12.05.2020: Een financiële kluwen: lenteherberekening en catastroferegeling (compensatie 21 ZV’s)
16.05.2020: Economie en volksgezondheid zijn onlosmakelijk verbonden (maatregelen economie + zorg)
20.05.2020: Extra taken (blijkbaar) voor huisartsen in coronatijd (bij testen mantelzorgers en toedienen LMWH)
01.06.2020: 0800-1202 (het nieuwe testbeleid voor elke burger met coronaklachten, 3 mnd. na 1e patiënt)
08.06.2020: Na WHO-advies: frequent gebruik mondmaskers het nieuwe normaal? (ruime indicatie)
22.06.2020: Regelen onafhankelijke evaluatie eigen coronabeleid is (ook) taak overheid (en nodig)
10.07.2020: Inzicht in verspreiding coronavirus als fundament voor maatregelen (1,5 mtr., Goudsmit)
13.07.2020: Urgentie de bevolking méér proactief te gaan testen (asymp. dragers + superverspreiders)
18.07.2020: Gaat de beroepsgroep van huisartsen het coronabeleid nog evalueren? (PBM)
23.07.2020: Toename besmettingen vraagt intensievere maatregelen bij T-BCO-I (meer/beter)
24.07.2020: Gevraagde experts komen al binnen paar dagen met advies voor minister (TTI)
30.07.2020: Mondkapje ja/nee? Beslis zelf! (blokkade medisch, juridisch, gedrag, communicatief)
07.08.2020: Wanneer elke dag telt… (gevolgen van uitstel T-BCO-I + uitstel beleid/maatregelen)
13.08.2020: Overheid faciliteer GGD maximaal (1)(T-BCO-I immers na gedrag enigste wapen in strijd)
15.08.2020: Huisartsen willen beter testbeleid met terugkoppeling uitslagen virustest (test!)
18.08.2020: Overheid faciliteer GGD maximaal (2) (hulp bij T/BCO, ofwel hulp bij opschalen)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
01.09.2020: Beleid vaccinontwikkeling goede testcase Europese samenwerking (inkoop/spreiding)
04.09.2020: Bij coronadiagnostiek te lang gewacht inschakeling diagnostische centra (EDC’s)
20.10.2020: Zet nu (ook) sneltesten in bij corona-aanpak! (sneltest scoort beste tav besmettelijkheid)
21.10.2020: Mistroostige reactie GGD richting huisartsen (niet altijd wordt positieve test gemeld)
02.11.2020: Vanaf nu wordt het testen op COVID-19 anders aangepakt (meer testen op meer plekken)
06.11.2020: Blijvende zoektocht naar plaatsbepaling antigeensneltesten (plus/min sneltest, bij/buiten GGD)
20.11.2020: Als we wisten wat we deden, heette het geen onderzoek (Einstein, waarde vaccins)