De medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking staat onder druk. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) maakt zich grote zorgen over de kwaliteit van zorg aan deze cliënten die in een Wlz-instelling (Wet langdurige zorg) verblijven. Met een manifest, feitenoverzicht en brief aan de minister werd recent door de VGN de noodklok geluid met als strekking dat voor ruim 5.000 mensen met een beperking de algemene medische zorg niet meer gegarandeerd kan worden, omdat huisartsen(posten) contracten opzeggen en geen afspraken meer willen maken. En dat voor minimaal 13.000 mensen met een beperking de huisartsenzorg in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW) onder druk staat. Vertegenwoordigers van huisartsen signaleren deze problemen ook en melden dat de instellingen voor verstandelijk gehandicapten worstelen met het geregeld krijgen van de medische zorg door oplopende tekorten aan artsen verstandelijk gehandicapten (AVG), een veranderde rol van de AVG en de complexiteit van wet- en regelgeving. Daardoor neemt de druk op huisartsen en huisartsenposten toe om in zorginstellingen voor verstandelijke gehandicapten medische zorg te leveren. Medische zorg aan verstandelijk gehandicapten (vaak aan patiënten die gespecialiseerde zorg nodig hebben) ligt in veel gevallen echter buiten de expertise van de huisarts, aldus de huisartsen. De Nederlandse Vereniging van de AVG (NVAVG) stelde (30 september 2019): “ De Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) is geen huisarts voor mensen met een verstandelijke beperking, maar gespecialiseerd in de complexe gezondheidsproblematiek van deze kwetsbare doelgroep. Huisartsen en AVG’s leveren complementaire zorg. De AVG kan dus per definitie niet het tekort aan huisartsen opvangen. Daarnaast is er ook een ernstig tekort aan AVG’s in Nederland waardoor mensen met een verstandelijke beperking ook op dit gebied een risico lopen verstoken te zijn van passende zorg. Van een huisarts valt andersom net zomin te verwachten om het tekort aan AVG’s op te vangen en specialistische gezondheidszorg zorg te leveren”. In het meest recente nummer van artsenblad Medisch Contact (44), toevallig of niet, veel aandacht voor dit probleem. Ook zijn er Kamervragen gesteld, die deze week door de minister werden beantwoord. Een belangrijk nieuwsitem wat zeker aandacht vraagt en ook heeft gekregen (hier/hier/hier/hier/hier). Wat is er aan de hand, daar gaat deze blog met deze lange inleiding over.
Medisch Contact (31 oktober 2019)
In de voorzitterscolumn (pg. 41) meldt de LHV-voorzitter dat er door een tekort aan AVG er een toenemend beroep wordt gedaan op de huisarts en dat voor deze kwetsbare patiënten méér dan goede huisartsenzorg nodig is: “de expertise van de AVG is immers niet hetzelfde als de expertise van de huisarts”. Elders is in het blad MC (pg. 38) een interessante discussie tussen een huisarts en 2 AVG’s. Dezelfde huisarts die al eerder in NRC (10 oktober 2019) reageerde op een NRC-artikel (3 oktober 2019) en meldde: “Kortom, de duizenden gehandicapte patiënten ontberen de zorg niet door onwil van huisartsen, maar door verkeerd beleid van onder andere VGN. Dat beleid heeft goede medische voorzieningen afgebroken. Het is de verantwoordelijkheid van de instellingen om dit weer op te bouwen en niet af te schuiven op een beroepsgroep wier competentie dit niet is”. Dat specifieke expertise nodig is bij de zorg bij een verstandelijke beperking bewijst het artikel in MC, met als titel (pg. 18): “Verstandelijk beperkt kind met probleemgedrag verdient betere behandeling”. Met multidisciplinaire zorg en met één aanspreekpunt voor ouders. Tevens in dat artikel een pleidooi voor een crisisplan bij signalen van escalatie van problematisch gedrag. Een crisisplan thuis wat zeker ook nodig zal zijn in het kader van de komende Wet zorg en dwang. Een wet die juist ook van toepassing is voor mensen met een verstandelijke beperking (het is een diagnosewet) en per 1 januari 2020 ook geldend is voor de thuissituatie (blog). Wat vervolgens de consequenties zijn voor elke arts bij deze wet, ook dát staat beschreven deze week in Medisch Contact (pg. 10). Met als laatste alinea: Citaat: “In het algemeen kun je zeggen dat beide wetten (Wzd en Wvggz) meer werk opleveren, en dat ze pas goed functioneren als er meer psychiaters, AVG’s en specialisten ouderengeneeskunde zijn. De huidige tekorten zijn daarom echt problematisch”. Met deze kennis en los van het feit of de huisartsen nu wel of niet een deel van deze medische zorg (willen, kunnen, mogen, moeten) contracteren: zonder aanwezige en gecontracteerde 24/7 specifieke expertise zal het niet gaan!
Leidraad medische zorg voor verstandelijk gehandicapten in VG zorginstellingen
De beroepsvereniging van de huisartsen (LHV) heeft op 9 juli 2019 een nieuwe leidraad zorg voor verstandelijk gehandicapten in zorginstellingen geschreven. De laatste maand heeft de VGN kritiek geuit op deze medisch leidraad. VGN (1 augustus 2019): ”Er wordt aangegeven dat de medische zorg aan mensen met een beperking die in een instelling wonen niet tot het basisaanbod van de huisarts behoort en dat de huisarts moet afwegen of hij daar de medische zorg wel wil leveren. Dat er voorwaarden gelden vinden wij logisch, maar nu is de insteek ‘nee, tenzij’ in plaats van ‘ja, mits’. Ook is hierover een Kamervraag gesteld. Nu heb ik de Leidraad drie keer doorgelezen, maar voor mij is deze kraakhelder. Er staat precies beschreven wat huisartsenzorg is en wat niet (Bijlage 1). En er staan helder de randvoorwaarden beschreven die instellingen, cliëntvertegenwoordigers, zorginkopers en toezichthouders vooraf moeten regelen en nadien moeten controleren. Kortom, contracteer zorg samen: voor de juiste zorg op de juiste plek op het juiste moment door de juiste persoon in het juiste contract binnen de juiste wet.
Antwoorden minister op Kamervragen
Deze week heeft de minister antwoord gegeven op een Kamervraag (30 oktober 2019) over de toegang tot huisartsenzorg voor mensen met een beperking. Citaat uit zijn antwoord: “Op 15 oktober 2019 heeft op initiatief van de VGN een constructieve bestuurdersbijeenkomst plaatsgevonden over de toegang tot medisch generalistische zorg voor mensen met een beperking. Bij dit overleg waren Ieder(in), IGJ, Ineen, KansPlus, LHV, NVAVG, NZa, V&VN, VGN, VWS, ZN en Zorginstituut aanwezig. Daarbij zijn door partijen gezamenlijk acties benoemd voor de korte en lange termijn. Die afspraken zijn erop gericht dat alle mensen met een beperking de medisch-generalistische zorg krijgen die zij nodig hebben, zowel overdag als in de avond-, nacht- en weekenden. Deze acties worden nu verder uitgewerkt. In het overleg van 15 oktober zijn de LHV en Ineen opgeroepen aan hun leden te vragen om geen overeenkomsten op te zeggen en reeds gedane opzeggingen op te schorten. Er is benadrukt dat zich terugtrekken uit overleggen en overeenkomsten niet bijdraagt aan duurzame oplossingen in de regio. Ik ga ervan uit dat de uitkomsten van dit overleg en de uitwerking die hieraan de komende periode samen wordt gegeven de leden van LHV en Ineen het vertrouwen geeft om de zorg aan mensen met een beperking te continueren. Ik heb eerder toegezegd aan de Tweede Kamer dat ik eind dit jaar kom met een aanpak voor toekomstbestendige medisch-generalistische zorg aan patiënten met een Wlz-indicatie. In die brief zal ik ook ingaan op de uitwerking van de afspraken gemaakt op 15 oktober”. Jammer dat op geen enkele website verder een tip van de sluier wordt opgelicht. Contracten voor 2020 worden immers nu gesloten! De oproep om “geen overeenkomsten op te zeggen”, bevreemd mij, want contracten met huisartsen zijn, met dank aan de ACM, nog steeds individuele contracten. En een aantal van deze deelnemende partijen, waarbij opvallend de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen ontbreekt, weten dat koepels daar geen stemrecht bij hebben. Er ontbreken meer essentiële gegevens in het antwoord van de minister. Maar om dat toe te lichten, zijn eerst de kerncijfers nodig uit de sector.
Kerncijfers Wet langdurige zorg (Wlz)
|
· Op 1 juli 2019 registreert het CIZ (pg. 24) 304.799 cliënten in de Wlz · Hiervan verblijven 132.159 cliënten in de gehandicaptenzorg (pg.26 en 27) · Met grootste aandeel in sector Verstandelijk Gehandicapten: 110.695 · De bruto Wlz-kosten voor 2020 (Rijksbegroting, pg.187) zijn geraamd op ruim 25 miljard euro, waarmee gemiddeld de Wlz-kosten per cliënt per jaar 82.251 euro zijn · Uit interview met hoogleraar Geraline Leusink (3 oktober 2019): “Er zijn in Nederland ongeveer 150.000 mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ongeveer 2,2 miljoen mensen met lichtere vormen” · Volgens het CIZ vallen er 132.159 cliënten onder de sectoren van de gehandicaptenzorg (Bron: kwartaalrapportage CIZ Q3 2018) · In 2018 werd 6,7 miljard euro aan Wlz-instellingszorg voor gehandicapten uitgegeven. De Wlz-zorg thuis kostte 2,3 miljard euro. Van de ruim 6 miljard euro die aan Wlz-gehandicapten instellingszorg wordt besteed, gaat het meeste geld (86%) naar de verstandelijk gehandicaptenzorg. Dat is niet zo vreemd, aangezien de meeste cliënten in de gehandicaptenzorg een verstandelijk gehandicapt “zorgprofiel” hebben. De gemiddelde jaarkosten per gehandicapte binnen Wlz-instellingszorg varieert van 63.000 euro (licht verstandelijk gehandicapten) tot 97.000 euro (zintuiglijk gehandicapten). Bron: Vektis (13 juni 2019) · Er zijn in Nederland op dit moment 240 Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) werkzaam (Bron: Kamervragen, 30 oktober 2019) · Dat betekent dan een beschikbaarheid van 1 AVG op 551 Wlz-cliënten Deze zelfde AVG is daarnaast beschikbaar voor consultatie voor die gehandicapten die geen Wlz-indicatie hebben (blog) en die al hun zorg krijgen via de Zorgverzekeringswet en/of de Wmo en/of de Jeugdwet · De gemiddelde kosten 24/7 huisartsenzorg inclusief de kosten multidisciplinaire zorg bedraagt in 2018 per jaar 201,51 euro per verzekerde (blog) |
Wat ontbreekt in het antwoord van de Minister op Kamervragen?
Binnen de zorgwetten heeft de zorginkoper zorgplicht en de toezichthouder ziet toe of noodzakelijke zorg is ingekocht. Misschien vinden nieuwsmedia het interessant als de VGN en LHV met elkaar in de clinch liggen, maar de aandacht moet worden verschoven naar het recht op zorg van de premiebetaler (hier de verstandelijk gehandicapte), de inkoop- en zorgplicht van de zorginkoper (zorgkantoor bij Wlz en zorgverzekeraar bij de Zorgverzekeringswet) en toezichthouders houden toezicht: NZa op de inkoop, IGJ op de kwaliteit. Maar opvallend is de NZa muisstil op dit dossier. Dat de minister in zijn antwoord op de Kamervraag met geen woord rept over het onderscheid “zonder behandeling” en “met behandeling”, is het tweede opvallende aspect. Bij “zonder behandeling” valt de medische zorg voor Wlz-clienten onder de Zorgverzekeringswet, bij “met behandeling” onder de Wet langdurige zorg. En het verschil in dynamiek heeft de minister zelf bewust niet willen oplossen (blog). Zeker als wordt geklaagd over de (te?) beperkte toegang tot de ANW-spoedzorg voor verstandelijk gehandicapten, ziet dan niemand de olifant in deze ANW-kamer? Daarom graag een open transparante discussie, zodat eenieder weet, wat bij de kerncijfers de kernvragen (rechten en plichten) zijn. Wat ook niet wordt benoemd in het antwoord van de minister, is de weigering van de NZa om voor de zorg voor gehandicapten voor de Zorgverzekeringswet het intensieve zorgtarief te laten gelden (blog). Nu ben ik inmiddels noch praktijkhouder, noch huisarts meer, maar een visitetarief van 15,22 euro (2020), met gemiddelde jaarkosten 24/7 huisartsenzorg per persoon van 201,51 euro (zie kader: 2018), afgezet tegen gemiddelde Wlz-kosten van 82.251, – euro (zie kader) per persoon per jaar, dan is mijn conclusie: dit kan zakelijk gezien echt niet meer, de verhouding ligt volledig scheef!
Tot slot
Daadwerkelijk hoop ik dat de zorg voor deze kwetsbare mensen wordt geregeld. Er zijn nog wel meer vragen te beantwoorden. Wat is de rol geweest van de herregistratiecommissie huisartsenzorg geweest, waarna een AVG geen huisartsenzorg meer kan (mocht?) leveren? Dat terwijl op dit moment 64% van de werkzame fte in de huisartsenpraktijk zelf al geen huisarts meer is (Bron: NIVEL). Wat is de rol geweest van het Capaciteitsorgaan en het ministerie bij tekorten voor de expertise medische zorg? Tekorten die mede zijn ontstaan door het ‘extramuraliseren’ van zorg, al dan niet als ouderinitiatief. En dan gaat het feitelijk niet alleen om de zorg voor gehandicapten, maar exact hetzelfde verhaal valt te vertellen over de andere Wlz-sectoren, de ouderenzorg en (mogelijk) per 2021 de (chronische) psychiatrie (blog). Samengevat: werk aan de winkel voor goede zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, maar zeker niet alleen werk voor de huisarts (LHV), de AVG (NVAVG) en de VGN.
Eerdere blogs over Wlz en de ouderenzorg (soms Zvw)
12.12.2017: Zorgval in de ouderenzorg
22.01.2018: Niet alles kan thuis
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisartsenzorg is onmisbaar
12.02.2018: Discussie over investeringen in verpleeghuiszorg
19.02.2018: De moeizame start van het eerstelijnsverblijf
11.06.2018: Ouderenzorg thuis in 2018: een update
05.07.2018: De moeizame doorstart van het eerstelijnsverblijf
08.09.2018: Inzicht in toekomstige ouderenzorg: meer ouderen, meer kosten
17.09.2018: Actiepunten ter voorkoming zorgval bekend, nu de aanpak
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg
27.10.2018: Zelfs de voortgang van het eerstelijnsverblijf verloopt moeizaam
15.01.2019: Ouderenzorg thuis en de Wet langdurige zorg
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
30.01.2019: Casemanagement bij dementie
06.02.2019: Minister: “kwaliteitskader geldt ook voor kleinschalige woonzorgvoorziening”
09.02.2019: De race tussen wonen en zorg
13.02.2019: Clientondersteuning graag onafhankelijk en gratis
21.02.2019: Term passende ouderenzorg blijkt toch verwarrend te zijn
21.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (1): Wzd
23.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (2): financiën
26.03.2019: Veranderingen medische zorg in kleinschalige woonzorgvoorziening (3): team
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg
08.05.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (1)
03.07.2019: Mag aantal uren verpleging in palliatieve setting worden gemaximeerd? (2)
06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven??
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen
26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek
06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts?
26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek
28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken
09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet
17.10.2019: De consequenties van wachten op een plek in het verpleeghuis