Per 2023 moet uitvoering van het plan van modernisering van het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS) gaan geschieden (Kamerbrief, 8 juni 2022). “Modernisering” staat hier voor een herberekening van de vergoedingslimiet per cluster van geneesmiddelen.
De beroepsorganisaties van voorschrijvende artsen en geneesmiddelen leverende apothekers hebben twee keer de minister laten weten de regeling niet te zien zitten (Brief, 19 november 2020 en Brief, 10 juni 2022).
Zelf schreef ik er eerder al een blog over:
06.01.2021: Modernisering GVS levert zeker wat op, vooral misère (wisselen, misbruik MN R/)
In deze blog ga ik in op gebruikte motieven.
Wat zeggen artsen en apothekers?
De minister komt ter bescherming van de uitwerking van de herberekening met louter een financieel vangnet bij gebruik van (potentieel) kwetsbare geneesmiddelen aan de zogenoemde onderkant van de geneesmiddelenmarkt om beschikbaarheidsproblemen als gevolg van de herberekening van de GVS-vergoedingslimieten te voorkomen. Maar de problemen van het medisch inhoudelijke vangnet worden ‘graag’ aan het zorgveld overgelaten.
Concreet hebben de beroepsorganisaties in hun beide brieven vier problemen genoemd
- De beroepsorganisaties hebben zelf al een leidraad opgesteld: Leidraad Verantwoord Wisselen (25 maart 2022). Deze leidraad gaat over verantwoord wisselen tussen geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, sterkte, toedieningsvorm en afgiftepatroon. Wisselen is soms nodig, maar de financieel gedreven motieven van het GVS bij het switchen van geneesmiddelen kan conflicteren met de medisch inhoudelijk tot stand gekomen leidraad.
- Bij het GVS zijn geneesmiddelen die therapeutisch niet gelijkwaardig zijn toch ingedeeld in hetzelfde cluster.
- Op grond van prijs komen bij een aantal clusters geneesmiddelen als 1e keus naar voren die niet de 1ekeus volgens de beroepsrichtlijnen zijn.
- Er zijn twijfels over de haalbaarheid van de hoogte van de besparing door de modernisering omdat de (tijds-)investering per wisseling onvoldoende in beeld is.
Wat zegt de minister?
De minister legt uit dat het bij het GVS gaat over extramurale geneesmiddelen van de basisverzekering. Deze middelen worden ingedeeld in groepen of clusters, op voorspraak van het Zorginstituut, daarmee aangevend welke middelen op populatieniveau vervangbaar zijn. Het GVS stelt per cluster een nieuwe vergoedingslimiet op. In elk cluster zit een geneesmiddel zonder bijbetaling. Een herberekening van deze limiet is nodig omdat de vergoeding aan leveranciers en groothandel sinds 1998 niet meer is geactualiseerd. De gedachte is dat deze huidige vergoeding te hoog is. Zo wordt de herberekening van GVS gebruikt als uitgavenbeheersingsinstrument. Want de minister verwacht dat de fabrikanten om geen marktaandeel te verliezen, na herberekening GVS hun prijs voor het afleveren van geneesmiddelen in NL wel zullen laten zakken.
Let wel, hoe minder fabrikanten na een GVS-herberekening de prijzen (toch maar) niet gaan verlagen, des te meer patiënten van middel zullen veranderen om bijbetalen te voorkomen.
De minister noemt dat voor patiënten een vorm van ‘handelingsperspectief’, want de patiënt kan ter plekke kiezen om bij te betalen als de fabrikant de prijs niet verlaagt óf (toch maar) kiezen voor een alternatief geneesmiddel zonder bijbetaling. Waarbij deze bijbetaling aan geneesmiddelen, net als nu, is gemaximeerd op 250 euro eigen betaling per jaar per patiënt. De beoogde besparing is volgens het regeerakkoord 140 miljoen euro en zal in theorie dus de optelsom zijn van het aantal fabrikanten dat door de GVS-herberekening prijzen zal verlagen én het aantal burgers dat zal overstappen naar een ander middel zonder bijbetaling.
Voor de qua beschikbaarheid meest kwetsbare geneesmiddelen aan de onderkant van de markt zal als marktmechanisme de vergoedingslimiet bij dat cluster juist worden verhoogd. Want anders kan een opgelegde prijsdaling binnen NL leiden tot (nog) minder beschikbaarheid.
Er geldt op dit moment een 2,5 maand voorraadverplichting richting handelsvergunninghouders en groothandel. Vanaf 2023 zullen de vergoedingslimieten van het GVS elke twee jaar worden ‘geactualiseerd’.
Beschouwing
De eerder (hier/hier/blog) en hier wederom genoemde vier bezwaren zijn nog steeds actueel en worden bij het doorgaan van de regeling per 2023 miskend. Wanneer een patiënt moet wisselen naar een geneesmiddel met een andere, vergelijkbare werkzame stof moet de arts verplicht een nieuw recept voorschrijven. Hoe verhoudt dit zich tot de verantwoording en opvatting horend bij het beroep, als een niet-arts de regeling oplegt?
Het eerste fundamentele bezwaar is dus dat niet per se de voorschrijver beslist wat er wordt afgeleverd. Hoe kan een Zorginstituut handelen met advisering in strijd met de Leidraad? Een leidraad die nota bene is opgesteld in overleg met de Patiëntenfederatie (PFN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN)? Hier gaat toch iets fout in de afwegingen bij het pakketadvies (blog) van het Zorginstituut richting de minister.
Het tweede fundamentele bezwaar is dat wederom de werkbelasting bij een opgelegde regeling, volledig en niet gecompenseerd, neerdaalt bij zorgverleners. Na een herberekening kunnen potentieel 6 miljoen mensen van geneesmiddel willen/moeten wisselen. Wat betekent dit voor de werkbelasting bij artsen en apotheken? Want zij, en niet een ministerie, zullen de regeling richting onwetende burgers moeten toelichten. Een regeling die, ook dat nog, dus geen rekening houdt met eigen beroepsrichtlijnen. Er zitten overigens aan dit tweede bezwaar, wie de actualiteit bijhoudt, meer structuurkenmerken dan bij dit ene dossier: ofwel, zó gaat het (vaker)…
Dan gaat dat over uitleg en veel tijdrovende vaak vervelende discussies (spreekkamer, telefoon, balie) bij opgelegde medicijnwisselingen. Mij bereiken berichten dat apotheken ten einde raad vaak zelf de eigen bijdrage dan maar betalen.
Het derde fundamentele bezwaar is de bijbetaling schetsen als een vorm van ‘handelingsperspectief’. Ik denk dat vele zorgafhankelijke burgers gezien de inflatie (consumentenprijsindex), met naast deze eigen betaling nog het aanwezige ‘Eigen Risico’ van 385 euro per jaar, financieel niet in staat zijn een afweging te maken (hier/hier).
Het vermelden van “Medische Noodzaak” (“MN”) op het recept beschermt hier overigens niet tegen de bijbetalingsplicht.
Het vierde fundamentele bezwaar is dat het lijkt alsof ingrijpen noodzakelijk is. Maar bij alle richtlijnen van huisartsen is er reeds (ook al) vóóraf een financiële afweging (hier: Richtlijn 2016) gemaakt om een geneesmiddel op te nemen in een richtlijn. Huisartsen vrezen dan ook dat patiënten na een aanpassing van het systeem kiezen voor een medicijn dat goedkoper is, maar dat niet de eerste keus is in huisartsenrichtlijnen. Waarna de huisarts wel het recept mag schrijven en aansprakelijkheid mag dragen? Persoonlijk dacht ik toch niet als ex-huisarts dat deze opstelling acceptabel is.
“Het is aan huisartsen dit wel/niet toe te voegen aan de actielijst. Want het is per definitie niet meer de voorschrijver die hier over het af te leveren geneesmiddel beslist. Het claimen van meer tijd voor de patiënt bij de komende acties kan alleen geschieden als persoonsgerichte zorg bij het voorschrijfbeleid van de huisarts daarentegen (wel) en met een onafhankelijke opstelling gedragen wordt vanuit de eigen beroepsrichtlijnen.”
De olifant in de kamer
Natuurlijk is er ook begrip voor het standpunt van de minister. Prijsmatiging van dure geneesmiddelen is het uiteindelijke doel van de herberekening. Maar de olifant in de kamer is het feit dat buiten de eigen landsgrenzen de overheid bitter weinig te vertellen heeft over prijsvorming. Zolang er ook zo weinig belangstelling is om onafhankelijk onderzoek te doen naar enerzijds research- en ontwikkelkosten en anderzijds naar winst van de geneesmiddelenindustrie, zal het behelpen blijven voor postzegel-NL op de wereldkaart (Medisch Contact, 22 februari 2022).
Terwijl er zoveel interventiemogelijkheden zijn, zeker in EU-verband. Denk aan kostprijsberekening met hulp van FDA/EMA, denk aan verkorten patenten, aan drempels alvorens toelating EU-markt, aan koppeling investeringen vooraf aan latere prijsgarantie etc. Bedenk verder dat China en India, in het conflict bondgenoten van Rusland, nu omstreeks 75% van alle beschikbare medicijnen van de Nederlandse markt produceren. Een afhankelijkheid die potentieel net zo risicovol is als de afhankelijkheid van gas/olie van Rusland. Europa moet dus voor een groot deel weer zelfvoorzienend in de geneesmiddelenketen worden. Een lage prijs kan daarvan onderdeel zijn, mits berekend en inzichtelijk voor iedereen. Het framen van grote verdiensten van de farmaceutische industrie is, zonder welwillendheid tot nader kostenbatenonderzoek, een schaamlap voor de eigen impotentie het probleem inzichtelijker te maken.
Het zijn overigens niet alleen artsen en apothekers die protesteren over de herberekening van het GVS. Ook de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) stelt dat ‘dit is een maatregel die zijn weerga niet kent’ (VIG, 31 mei 2022).
Interview met hoofd Kennis & Ontwikkeling van de VIG
|
Citaat uit dit interview met VIG: “Ook zijn er terechte zorgen over de beschikbaarheid van geneesmiddelen aan de onderkant van de markt, die toch al kwetsbaar is. In sommige medicijnclusters komt de GVS-modernisering neer op een prijsdaling van 95%. Het is echt onrealistisch om dat van een geneesmiddelenbedrijf te vragen. Dat is voor geen enkel bedrijf in geen enkele bedrijfstak haalbaar. Een autofabrikant kan ook geen nieuwe auto leveren voor de prijs van een fiets. Het verlagen van de prijzen van extramurale medicijnen is niet alleen onrealistisch, maar ook onverstandig en onnodig. Nederland kent al zeer lage medicijnprijzen. De prijzen van medicijnen waarvan het patent nog geldig is (spécialités) liggen rond het Europese gemiddelde. Medicijnen waarvan het patent verlopen is (generieke medicijnen) behoren tot de goedkoopste van Europa. Er komt een punt waarbij deze continue besparingen gevolgen hebben voor kwaliteit en beschikbaarheid van medicijnen in Nederland. De GVS-maatregel leidt ertoe dat de prijs van sommige spécialités daalt tot het laagste niveau in Europa. Hoe aantrekkelijk is de Nederlandse markt dan nog voor fabrikanten? Tegelijkertijd is het de vraag of het überhaupt nodig is om te bezuinigen. Het ministerie noteert namelijk al jaren forse meevallers op het budget voor extramurale medicijnen. Vorig jaar werd er bijvoorbeeld € 108 miljoen minder uitgegeven dan begroot. Om daar nu nog meer uit te persen via de GVS-modernisering is echt spelen met vuur (einde citaat).” |
Tot slot
Eind juni 2022 heeft de beroepsgroep van huisartsen een actieweek met op 1 juli een slotmanifestatie op het Malieveld. Bij de vermelde actiepunten ontbreekt het naderend ondermijnen van het voorschrijfbeleid bij wisselen van medicijnen uitsluitend op basis van de Leidraad Verantwoord Wisselen. Inclusief daarbij het door henzelf al meegenomen onderdeel (hier) van betaalbaarheid.
Het is aan huisartsen dit wel/niet toe te voegen aan de actielijst. Want het is per definitie niet meer de voorschrijver die hier over het af te leveren geneesmiddel beslist. Het claimen van meer tijd voor de patiënt bij de komende acties kan alleen geschieden als persoonsgerichte zorg bij het voorschrijfbeleid van de huisarts daarentegen (wel) en met een onafhankelijke opstelling gedragen wordt vanuit de eigen beroepsrichtlijnen.
Overige zaken van betaalbaarheid van geneesmiddelen horen na ministeriele besluiten plaats te vinden in de onderhandelingen tussen burger en verzekeraar bij de polissen op de zorgverzekeringsmarkt. Dan kunnen de zorgverzekeraars ook de bijkomende kosten van uitleg en uitvoering zelf voor hun eigen rekening nemen.
Nog beter is het door de arts voorgeschreven, en, nogmaals, reeds m.b.t. kosten vooraf getoetste middel, gewoon af te leveren.
Eerdere blogs over het dossier geneesmiddelen
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit (te ver doorgeschoten)
24.09.2018: Inzicht geven in prijs medicijn is taak van overheid (discutabele prijsstelling medicijn)
13.10.2018: Wouter Bos: Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg (wegkijken als beleid)
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak (afleggen verantwoording)
08.04.2019: Stijging gebruik opioïden vraagt een multidimensionale aanpak (“een stille opioïde-epidemie”)
01.02.2020: Ook de politiek aan zet bij gedragscode geneesmiddelenindustrie (code VIG over prijzen)
04.04.2020: Verhoogde urgentie aanpak tekorten geneesmiddelen (altijd al, zeker nu in coronatijd)
15.05.2020: Zuinigheid die wijsheid koopman bedriegt en zorg bedreigt (beleid medicijninkoop)
06.01.2021: Modernisering GVS levert zeker wat op, vooral misère (wisselen, misbruik MN R/)
22.10.2021: Dure geneesmiddelen: van markt naar controle (intramuraal, wees, kosteneffectiviteit)
04.02.2022: Nieuwe aanpak moet geneesmiddelentekorten voorkomen (ijzeren voorraad/EMA)
13.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (1) (dure medicijn = speerpunt 4)