Extramurale geneesmiddelen komen alleen voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking als het middel is opgenomen in het zogenoemde geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Bij de GVS-beoordeling van een geneesmiddel zijn betrokken het CBG (voor toelating op de markt, zie ook nu bij de coronavaccins) en het Zorginstituut Nederland (voor toelating in het basispakket).
Het GVS is een onderdeel van de Regeling zorgverzekering en op de website Medicijnkosten staat of een medicijn is opgenomen in het GVS. Of dat er eventuele voorwaarden gelden.
Vanaf 1 januari 2019 kan er maximaal €250 als eigen bijdrage voor medicijnen worden betaald. Hierbij tellen alleen de eigen bijdragen mee voor medicijnen die de zorgverzekeraar (gedeeltelijk) vergoedt.
Deze blog gaat over een door de minister aangekondigde “modernisering” van het GVS. Dit houdt in een periodieke herberekening van de vergoedingslimieten voor medicijnen, met tegelijkertijd een vangnet voor het begrip “medische noodzaak.” Een vangnet wat inhoudt dat er per 2023 binnen een dergelijk GVS-cluster voor de burger altijd toegang zal zijn tot een betalingsvrij geneesmiddel.
Echter bij verdieping van de materie ligt er een taakstelling van €140 mln. (pg.11) aan ten grondslag en dus moet deze “modernisering” per 2023 tevens leiden tot een structurele besparing van €140 mln. Ook (b)lijkt bij toepassing van het begrip “medische noodzaak” ineens dat bij deze modernisering de zorgverzekeraar en niet de voorschrijvend arts samen met apotheker het eindoordeel heeft. Herberekeningen van vergoedingen gaan daarnaast bij huisartspraktijken, apotheken en patiënten voor veel geneesmiddelwisselingen zorgen met daaraan gekoppeld niet zelden onbegrip en/of agressie.
“Herberekening” vergoedingslimiet betekent hier gezien de taakstelling trouwens een tariefverlaging omdat, zo meldt de minister maar alvast, “het gemiddelde prijsniveau in de clusters is gedaald.”
Verandering GVS per 2023: de kern van de kritiek
Citaat KNMP (1 oktober 2020): “Zorgverzekeraars worden mogelijk verantwoordelijk voor het opstellen van een individueel afwegingskader van medische noodzaak en voor het toetsen van de correcte toepassing van medische noodzaak op basis van dit afwegingskader. In beide situaties mag de zorgverzekeraar zelf beslissen of, en zo ja welke, zorgverleners bij dit proces worden betrokken. In het uiterste geval kan dit betekenen dat een zorgverzekeraar een inhoudelijk afwegingskader vaststelt zonder betrokkenheid van zorgverleners en na aflevering van medicatie onder medische noodzaak zelf beslist, wederom zonder betrokkenheid van zorgverleners, of de toepassing van medische noodzaak voldoet aan de criteria gesteld in het eigen inhoudelijk afwegingskader.” Ofwel: wie betaalt, bepaalt!
Verzoek van beroepsverenigingen: stop deze “modernisering” van het GVS
In een brief richting de minister en leden van de Vaste Kamercommissie van VWS (19 november 2020) doen de verenigingen van huisartsen, medisch specialisten en apothekers gezamenlijk het verzoek de modernisering van het GVS níet door te zetten.
Zij stellen het logischer te vinden bij beleid juist uit te gaan van de eigen beroepsrichtlijnen. Citaat: “In medische richtlijnen kiezen we transparant en onderbouwd bij gelijkwaardige geneesmiddelkeuzen altijd al voor de goedkoopste variant. Wij vinden het dan ook logischer om uit te gaan van beroepsrichtlijnen om besparingen te realiseren. Wij verwachten dat er met afspraken over richtlijngericht voorschrijven meer besparingen met aanzienlijk minder administratieve lasten en betere medicatieveiligheid gerealiseerd kunnen worden. We zijn ervan overtuigd dat hiervoor zowel bij zorgverleners als bij patiënten veel meer draagvlak is.” (Einde citaat).
Inmiddels zijn over dit onderwerp de volgende briefwisselingen en toelichtingen te lezen
|
30.08.2019: Kamerbrief VWS: onderzoekrapport: wisselen van geneesmiddelen 27.01.2020: Kamerbrief over VWS over Modernisering GVS 10.02.2020: Kamerbrief VWS: uitkomst verantwoord wisselen van geneesmiddelen 01.10.2020: KNMP: Algemeen Overleg Vaste Kamercie. Geneesmiddelenbeleid op 15.10.2020 19.11.2020: Protestbrief koepelorganisaties over modernisering GVS, onder andere LHV en NHG 20.11.2020: Toelichting op deze brief op website van NHG 18.12.2020: VWS: Modernisering GVS: herberekening vergoeding + vangnet ‘medische noodzaak’ 18.12.2020: Bijlage met uitleg over medische noodzaak in het preferentiebeleid 22.12.2020: Toelichting KNMP: Minister Van Ark informeert Kamer over GVS-herziening per 2023 |
De (on)zin van de melding “medische noodzaak” op een recept
De term “medische noodzaak” als toevoeging op een recept was altijd al een gedrocht. Het afgegeven recept zélf staat immers voor de medische noodzaak op het moment van voorschrijven. Artsen schrijven op het specifieke moment geen medisch niet noodzakelijke recepten voor.
Maar goed, dat gezegd hebbend, de beroepsverenigingen melden de minister en de Tweede Kamer dat het onacceptabel is om via uitbreiding van gebruik van ‘medische noodzaak’ onvolkomenheden in het GVS te repareren.
Vermeende onvolkomenheden “herstellen” met onder het mom van “modernisering” bezuinigen. En uitvoeringslasten en uitleg van “modernisering” op het bord van zorgverleners te leggen, dat is niet zoals het moet. Het zal daarnaast leiden tot grote nieuwe uitvoeringsproblemen vanwege de vaak niet transparante prijsstelling in de geneesmiddelenontwikkeling én de mogelijk problemen in de samenwerking tussen arts en apotheker. Eerst nog maar eens de huidige gang van zaken schetsen.
Bv. Huisarts – Apotheker: hoe gaat het nu precies?
|
Bij gelijkwaardigheid van door huisartsen voorgeschreven geneesmiddelen worden ook nadrukkelijk de kosten reeds in adviezen en richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap meegeteld. Als onderbouwing en ter transparantie wordt hierbij altijd gewezen op de NHG-Werkwijze keuze geneesmiddelen. Huisartsen die volgens NHG-richtlijnen en het NHG-Formularium voorschrijven, schrijven daarmee al rationeel en doelmatig voor. Bij gelijkwaardige geneesmiddelenkeuze wordt al heel lang gekozen voor goedkoopste variant. Voortzetting van afspraken over richtlijngericht voorschrijven, gekoppeld aan een overleg (bv. FTO), is de voort te zetten koers. ‘Medische noodzaak’ (MN) is bedoeld en voorbehouden om wisselen van geneesmiddelen te voorkomen bij patiënten bij wie dat om inhoudelijke argumenten ongewenst is en waarbij het wisselen risico’s met zich meebrengt. Denk bv. aan intolerantie voor de werkzame stof of de hulpstof van een eerder voorgeschreven middel. De patiënt meldt zich bij intolerantie/bijwerkingen bij de huisarts, bespreekt het nadeel en het alternatief. De huisarts schrijft het alternatieve recept voor met de toevoeging MN en de patiënt komt bij de apotheek. De apotheker dient dan in principe het voorgeschreven product aan de patiënt te verstrekken, ook als dit het niet-preferente product van de zorgverzekeraar is. De apotheker kijkt uiteraard wel of qua farmacodynamiek en farmacokinetiek het nieuwe voorgeschreven middel, de eventuele (bij polyfarmacie) aanwezige interacties met andere middelen, passen bij de fysieke conditie en eigenschappen van de verplicht-verzekerde individuele patiënt. Denk bv. aan de nierfunctie van betrokkene. De apotheker kan bij twijfel overleggen met de voorschrijvend arts en patiënt als zij vanuit de apothekersrol en expertise nog alternatieven kan aandragen ter heroverweging van ‘medische noodzaak’. Bijna altijd vinden zij, arts en apotheker, op deze manier een passende oplossing voor de patiënt. De arts heeft hierin het laatste woord. Het zo verstrekken van een vervangend geneesmiddel door een apotheker aan een patiënt op grond van ‘medische noodzaak’ betekent nog niet per definitie dat de zorgverzekeraar met het GVS en een eigen preferentiebeleid het alternatieve geneesmiddel vergoedt. Maar de apotheker zal wel meezoeken naar de voor de patiënt meest gunstige oplossing: niet zelden betalen apothekers trouwens zelf de bijbetaling. |
Medicatiewisselingen als bijeffect modernisering van het GVS
Bijna 25% van de medicatiewisselingen (Vektisonderzoek van 26.787 wisselingen) kent nu geen medische reden. Bij 23% komt het voort uit het preferentiebeleid, bij 1,8% komt het voort uit een medicijntekort.
De minister voorziet zelf ook met de modernisering van GVS wel een mogelijk doemscenario als fabrikanten nadien hun prijzen (toch) niet verlagen naar de nieuwe opgelegde vergoedingslimieten. In dat uiterste scenario kunnen 3,1 miljoen chronische patiënten te maken krijgen met een bijbetaling op één of meer geneesmiddelen. Bij 80% wordt dan de bijbetaling maximaal €50,- per jaar, voor 150.000 patiënten met een chronische aandoening is dit mogelijk meer dan €250,- per jaar. Volgens het SFK kan straks 70% van de chronische medicijngebruikers deze bijbetaling vermijden door te wisselen naar een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof. Dat betekent een forse belasting voor patiënt en zorgverleners.
NB: om een idee te hebben: in 2019 hadden 2,1 miljoen patiënten een GVS-bijbetaling.
Ja, maar de betaalbaarheid van zorg, altijd het argument, is toch óók een probleem?
Zeker, ik ga niet een structurele bezuiniging van €140 mln. afdoen als nietig. Maar ook de kostenstijging niet overdrijven. Citaat Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK), Data en feiten 2020: “De uitgaven aan farmaceutische zorg binnen het basispakket via openbare apotheken stegen in 2019 met bijna € 85 miljoen tot € 4520 miljoen. Daarmee komt de stijging uit op 1,9% ten opzichte van 2018. In dat jaar bedroeg de uitgavenstijging ten opzichte van een jaar eerder 1,1%. Hoewel de uitgavenstijging hoger is dan in de jaren vóor 2019, is het voor de minister van VWS een meevaller. Bij het vaststellen van de Rijksbegroting voor 2019 was nog rekening gehouden met een toename van 3,1%. Die meevaller bedraagt ruim € 55 miljoen als de uitgavenstijging geldt voor de gehele extramurale geneesmiddelensector inclusief de apotheekhoudende huisartsen.”
Nogmaals: garantie betaalbaarheid = systeemtransparantie + systeeminterventie
In de Kamerbrief over het GVS geen woord over een daadkrachtige aanpak van de overheid elders in de keten. Want wat naast systeeminterventie zou helpen, is eindelijk eens systeemtransparantie in de hele keten, dus van grondstof tot te slikken pil.
Ook zorgverzekeraars zijn niet transparant: hoe staat het met hun leverancierskortingen van de prijzen onder couvert bij het preferentiebeleid? Wat is hier de netto inkoopprijs (NIP)? De publieke prijs in de KNMP Z-index is niet dezelfde prijs als deze NIP. Maar wát is het verschil? Toezichthouders NZa en ACM zouden juist uit oogpunt van transparantie wél tegelijkertijd deze NIP-lijst moeten zien en de resultaten namens premiebetalers duiden en publiceren.
Ook graag transparant zijn over contracten met ‘laagsteprijsgarantie’, over prijzen, over regelingen met clawback, boeteclausules, parallelle import/export, het risico van overnamegevaar etc. Het lijkt nu wel een moeras.
De geluiden die mij bereiken melden dat, nu de verzekeraars met deze “modernisering” van GVS per 2023 gaan beslissen over Medische Noodzaak, zij dat moeten/gaan vastleggen via veranderde polisvoorwaarden van verzekerden op de zorgverzekeringsmarkt (toezicht nu van NZa en AFM) én in de contracten met fabrikanten, apothekers en huisartsen op de zorginkoopmarkt (toezicht NZa en ACM).
Daarnaast zou inmiddels de eerste opbrengst zichtbaar moeten zijn van de per 1 januari 2020 geldende Code voor geneesmiddelenbedrijven van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG). Met daarin 38 afspraken over transparantie, maatschappelijke verantwoordelijkheid, kwaliteit en integriteit. Hoe staat het daarmee?
Ook over een strategie van een prijsaanpak (blog, 15 mei 2020), een voorstel met zes interventies (blog, 1 februari 2020), een publiek onderzoek naar kosten van geneesmiddelen (blog, 24 september 2018) is niets te lezen in de recente Kamerbrief van het kabinet. Wáárom niet als de betaalbaarheid een groot probleem is?
Verder weerwoord van artsen?
Over een weerwoord van voorschrijvende artsen heb ik, met uitzondering van de protestbrief, nog weinig gelezen. Wel las ik in Farmamagazine (15 december 2020) een hartstochtelijk pleidooi van de voorzitter van de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) voor intensieve samenwerking tussen huisarts en apotheker. Dat lijkt me hier bij problemen rond het voorschrijven zeker noodzakelijk. Immers de artsenkoffer is niet de apotheek en dokter Google niet de apotheker.
Tot slot
De voorschrijvende artsen, inclusief de huisartsen, hebben nog 1,5 jaar om het tij te keren. Het tij keren betekent stoppen met modernisering van het GVS en koers blijven zetten richting het voorschrijven volgens de beroepsrichtlijnen. Wordt dit in 2021 ook de beleidsuitkomst bij huisartsen? De beste profeet voor de toekomst is de ervaring uit het verleden.
Wat betreft het “managen” van betaalbaarheid van kosten geneesmiddelen heb ik in alle onderstaande blogs meerdere alternatieven genoemd, waar zorgverzekeraars en overheid direct mee aan de slag kunnen.
Eerdere blogs over de prijs van geneesmiddelen
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit (te ver doorgeschoten)
24.09.2018: Inzicht geven in prijs medicijn is taak van overheid (discutabele prijsstelling medicijn)
18.01.2019: Prijs weesgeneesmiddelen: van verontwaardiging naar aanpak (afleggen verantwoording)
01.02.2020: Ook de politiek aan zet bij gedragscode geneesmiddelenindustrie (code VIG over prijzen)
04.04.2020: Verhoogde urgentie aanpak tekorten geneesmiddelen (altijd al, zeker nu in coronatijd)
15.05.2020: Zuinigheid die wijsheid koopman bedriegt en zorg bedreigt (beleid medicijninkoop)