Ambtelijke werkgroepen hebben de afgelopen periode gekeken naar mogelijke toekomstige beleidskeuzes op zestien verschillende maatschappelijke terreinen. Zo is er ook gekeken naar een toekomstbestendig zorgstelsel. Daarbij is in kaart gebracht welke mogelijkheden er zijn voor investeringen, besparen en het stopzetten van beleid en welke effecten dat heeft. De rapporten zijn eind februari afgerond, nog voor de uitbraak van het coronavirus in ons land. Niemand weet nog en zal hebben geweten welke impact COVID-19 heeft op de volksgezondheid en economie. Zo heeft uitvoering van een ‘gewone’ motie in de Tweede Kamer ineens een enorme lading gekregen. Het rapport “Naar een toekomstbestendig zorgstelsel, een brede maatschappelijke heroverweging” verscheen 20 april 2020. In deze blog sta ik stil bij dit rapport over de zorg.
Niet het eerste ambtelijke rapport
Met de bankencrisis 2008 verscheen er in 2010 een soortgelijk rapport waarin stond vermeld aan welke knoppen er gedraaid kan worden om met name de kosten van de collectieve sector en sociale zaken te beheersen (dit rapport van 2010//auteur van dit rapport). Wat betreft bijv. de huisartsenzorg werd destijds voorgesteld deze zorg mogelijk onder het eigen risico te plaatsen en een eigen bijdrage van 5 euro per consult te vragen. Gelukkig is de sector en de burger dit destijds bespaard gebleven.
Samenloop met RIVM-rapport
Op exact dezelfde datum bracht het RIVM haar rapport “Toekomstverkenning zorguitgaven 2015-2060” uit (blog). Met als belangrijkste mededeling dat naar verwachting de zorguitgaven tot 2060 blijven stijgen, gemiddeld met ongeveer 2,8 procent per jaar. In 2060 gaat, aldus het RIVM, het meeste geld naar de zorg in ziekenhuizen (groeit 2,8 procent per jaar naar 96 miljard). Ook de uitgaven aan gehandicapten- en ouderenzorg nemen sterk toe. De uitgaven aan geestelijke gezondheidszorg zijn tegen die tijd vervijfvoudigd. Uitgesplitst naar zieken stijgen vooral de uitgaven voor dementie, kanker, hart- en vaatziekten. Het wekt dan ook geen verbazing dat in het ambtelijk rapport kosten beheersende maatregelen de overhand hebben. Niet verwonderlijk als je de namen leest van de geraadpleegde experts (pg.66).
Altijd zijn er maar vier instrumenten…
De overheid heeft vier instrumenten om met financiële sturing zorguitgaven te beheersen.
- Meer eigen betalingen
- Pakketmaatregelen, bij bezuinigen een pakketversmalling
- Tariefmaatregelen: méér zorg voor minder meer geld, te regelen via ingrijpen in volume-prijs. Dit zou een taak van de NZa zijn.
- Doelmatigheidsprikkels, publicitair verpakt als ‘waarde’, ‘kwaliteit’, ‘triple aim’, ‘JZJP’. Deze prikkels worden bijna altijd geïntroduceerd door het jargon van zorgverzekeraars en zorgeconomen.
Meer instrumenten zijn er niet. Wat dan ook niet verwonderlijk is dat in het rapport over een toekomstbestendig stelsel alle vier instrumenten aan bod komen. De bekende aannames bij deze instrumenten zijn ook nu weer te lezen. De marktmacht van aanbieders, te veel volumeprikkels in de financiering, de informatieachterstand van verzekeraars, het wettelijk “hinderpaalcriterium”, dat verzekeraars zou verplichten tot het vergoeden van een groot deel van niet-gecontracteerde zorg. De huidige minister lijkt de vrije artsenkeuze bij dit laatste onderwerp, ondanks een eerdere afwijzing van het wetsvoorstel in de Eerste Kamer, nu alsnog te willen doordrukken. Geen woord in het rapport over afschaling aantal verzekeraars en/of burgerparticipatie bij besluitvorming rondom hervormingen. Een gemiste kans.
Een toekomstbestendig zorgstelsel
Er zijn in het ambtelijk rapport veertig beleidsopties en -varianten genoemd (“40 fiches”) om de huidige knelpunten van het zorgstelsel aan te pakken. Een aantal knelpunten en de meest opmerkelijke voorstellen uit het rapport zijn in onderstaand kader genoemd. Verder is het rapport goed leesbaar en kan ook dienen voor alle politieke partijen om in het eigen verkiezingsprogramma 2021 eigen keuzes te maken.
Rapport Rijksoverheid: Naar een toekomstbestendig zorgstelsel (20 april 2020)
|
· Bij ongewijzigd beleid moet in 2040 één op de vier mensen in de zorg werken om in de toenemende zorgvraag te voldoen · RIVM verwacht in 2040 bijna een verdubbeling van het huidig uitgavenniveau tot 174 miljard euro, ofwel 16,4% van het bbp. In 2018 was dat nog 9,1% bbp · De uitgaven curatieve zorgen zijn in NL gemiddeld; de uitgaven aan langdurige zorg en ondersteuning zijn daarentegen zeer hoog · Het aanpakken van knelpunten is urgent omdat het huidige stelsel niet houdbaar is, noch budgettair noch qua beroep op de arbeidsmarkt · Macrobeheersing van zorguitgaven kan via een collectief MBI, een MBI per verzekeraar en hoofdlijnenakkoorden · De uitgaven curatieve zorg in Nederland gemiddeld, de uitgaven aan langdurige zorg en ondersteuning zijn daarentegen zeer hoog · Twee beleidsvarianten voor het beter positioneren van de stelselpartijen. Versterken gereguleerde concurrentie doordat zorginkopers via hun inkoop sterk sturen op doelmatige en innovatieve zorgverlening. De andere variant is versterken van gereguleerde samenwerking: dit is het verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid door samenwerking tussen inkopers, aanbieders en lokale, regionale en nationale overheden · Aanvullende beleidsvariant: meer eigen verantwoordelijkheid en minder zorg en ondersteuning collectief verzekeren · Fiche 6: verbeterde en nu volledige pakkettoets bij toelating in basisverzekering · Fiche 9: verzekeraars krijgen kosten die ze maken achteraf volledig vergoed via de risicoverevening · Fiche 12: het verankeren van wettelijke taak preventie bij gemeenten · Fiche 13: (“Artikel 13”): aanpassen hinderpaalcriterium niet-gecontracteerde zorg · Fiche 18: meer tariefregulering door NZa (in de curatieve zorg verzorgt de NZa nu de tarieven bij 30% van de uitgaven) · Fiche 17: de handelingsruimte van zorgaanbieders inperken · Fiche 19: alle medisch specialisten in loondienst · Fiche 23: het integraal uitvoeren van de ouderenzorg in één domein, bv. alle extramurale ouderenzorg van Wlz naar de Zorgverzekeringswet (blog) · Fiche 35: eigen bijdrage invoeren voor hulp- en geneesmiddelen, huisartsenpost en wijkverpleging · Fiche 36: het verplichte eigen risico omzetten naar een eigen bijdrage per behandeling, variërend van een vast bedrag per behandeling tot een procentuele bijdrage met een maximum. Daarmee wordt de remweg verlengd |
Mijn insteek
In hoeverre gaat dit rapport ingehaald worden door de corona-actualiteit? Een economische recessie, “de grootste buiten oorlogstijd”, zo noemde de minister het, zal ook consequenties hebben voor de zorg. Als het huidige stelsel veranderd gaat worden om toekomstbestendiger te worden, dan moet elke verandering niet alleen een verbetering zijn, maar ook een vereenvoudiging. Want het stelsel met nota bene 5 stelselwetten is nu veel te complex. Vereenvoudiging uit te voeren via kleinere en/of grotere stappen, sowieso in de richting van méér sociale waarborgen en minder markt: ‘voor allen? Door allen!’ Ja, zorg is duur. Maar waar geen geld voor is, kan niet worden geleverd. Punt. Daarnaast graag alleen informatie over ‘kosten’ publiceren bij gelijktijdige publicatie ten aanzien van ‘baten’ door de zorg. Anders krijg je een gemankeerde discussie. Niet alleen applaudisseren voor de zorghelden, maar ook de baten van hun werk berekenen.
Wie mijn blogs leest, weet waar de stelselstip op mijn horizon staat: bij één zorgwet, één model spreiding/aantal ziekenhuizen, (pas) daarna één regionaal model van concrete samenwerking en functie-afstemming tussen ziekenhuizen onderling, met de eerste/nulde lijn en met de ouderenzorg, één toezichthouder (integraal toezicht), één burgerforum, één patiëntvertegenwoordiging, één kennisinstituut ten aanzien van pakketbeheer, één zorgverzekeraar, één basispakket, één polis voor deze basisverzekering, één zorginkoper, één systematiek van kostprijsberekening, één landelijke uitvoeringsorganisatie die de gehele administratief-organisatorische kant van het declaratieverkeer regelt, één fonds voor financiering zorgvastgoed, één financiering/beloningssysteem voor zorgverleners (gemengde bekostiging, met herwaardering van uitvoering van zinnige zorg. Dat kan ook zonder een te sterke volumeprikkel!), één verantwoordingsinstrument, één organisatie- en zorginfrastructuur, één governancemodel, één centrale inkoper voor geneesmiddelen/hulpmiddelen in het basispakket, één progressieve belasting ongezonde producten (BOP) voor alle preventiefinanciering, één model met kleinschalig werkend zelfsturende wijkteams (bij complexe multidisciplinaire problematiek), één huisartsvertegenwoordiging, één zorg-ICT (HIS, KIS, ZIS, verbindzorg etc.). Alles transparant en democratisch controleerbaar. En ja ook één zorgminister.
Tot slot
Er is elke dag een kans een (andere) keus te maken. Bij noodzakelijke kostenbeheersing draagt eenieder bij. Nu nog volgen de rapporten van SER/WRR en de Contourennota van het kabinet over het stelsel. Alsmede later de verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen.
Gaat een brede maatschappelijke discussie over het zorgstelsel ook leiden tot substantiële aanpassingen?
Mijn eerdere blogs (van de laatste 7 jaar) over aanpassing van het zorgstelsel
19.11.2013: Solidariteit staat bij betaling van zorgkosten toenemend onder druk (afh.inkomen)
04.02.2014: Wetswijziging geeft zorgverzekeraar een nog betere onderhandelingspositie (13)
19.03.2014: Toezichthouder NZa stelt zich onwetend en partijdig op bij wetswijziging artikel 13
23.04.2014: Opheffen vrije artsenkeuze is in zorgakkoord onderdeel van politieke deal
24.05.2014: De risicodragers van het zorgstelsel
04.06.2014: Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt dans om de macht (1)
10.06.2014: Besluit over keuzevrijheid voor zorgaanbieder wordt dans om de macht (2)
12.01.2017: Een inkomensafhankelijke betaling hoort bij een solidair zorgsysteem (€-solidair)
21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet (meer inkomensafhankelijk)
01.03.2017: Het eerlijke verhaal begint met de juiste vragen (in verkiezingstijd)
31.03.2017: Een stapel wensen (bij kabinetsformatie)
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende (geen risico)
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen (minister beslist)
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)? (socialer)
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden? (eenheidsworst)
24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel (voor/tegens verplicht eigen risico)
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (inkoopmethodieken, omzetplafond, doorleverplicht, trukendoos)
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs (langs 3 wegen betaalt burger de kosten)
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld (onderschrijden en dan reclame met premiekorting)
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten (alle actoren doen mee)
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1) (met 3D-bril)
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)? (geen koerswijziging t.a.v. stelsel)
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2) (selectieve inkoop)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen (burger medeverantwoordelijk voor zorg en keuzes)
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij (actoren bij betaalbaarheid)
30.04.2018: Politiek en hoofdlijnenakkoorden (position papers in aanloop naar bestuurlijke akkoorden)
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen (balans kwaliteit doelmatigheid)
29.05.2018: Werkanalyse noodzakelijk bij duiden van zorgkostencijfers (uitpluizen deze cijfers!)
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof (overstap verzekeraar)
14.06.2018: Welke zorg hoort in de basisverzekering? (pakketcriteria beoordeeld door ZiN)
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040 (VTV-toekomstverkenning RIVM)
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen? (eigen risico, info-plicht, polissen)
10.07.2018: Maak bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant (start herindeling o.b.v. noodzaak)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande (voorbeeld/aanpak)
28.09.2018: Stelseldiscussie lijkt onontkoombaar: niet top-down, maar bottom-up (burger!)
13.10.2018: Wouter Bos: “Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg” (blijkt moeilijk…)
21.10.2018: Werken aan de agenda van de vooruitgang (reorganiseren + betaalbaar houden)
08.11.2018: Selectief commentaar NZa bij verschijnen monitor zorgverzekeringen (repliek)
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus (drempel)
29.11.2018: Persbericht: “zorgstelsel vertoont ernstige gebreken” (Platform Betrouwbare Zorgcijfers)
15.12.2018: Aanpak betonrot in publieke zaak: groter denken, kleiner doen (Tjeenk Willink)
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg (betalen + meedenken)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (Wtzi naar Wtza)
13.03.2019: Torn niet aan keuzevrijheid van de burger (wie bepaalt? aanbesteden hoeft niet)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
15.04.2019: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (3)? (richting waarborgen)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (welke zorg ineffectief?)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten inhoud nastreven voorwaarden etc. (HRMO)
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (basiszorg leveren voor Wlz-patiënt?)
24.07.2019: Aanpassing zorgstelsel: een bijdrage aan het debat (mijn eigen persoonlijke bijdrage)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
21.08.2019: Wáár blijft het totaalplaatje? (stijging zorgkosten, personele tekorten, zorgstelsel etc.)
12.09.2019: Integreer monitor zorgverzekeringen met alledaagse zorg (verzekering versus praktijk)
19.09.2019: Rijksbegroting 2020 en de vragen over de juiste zorg op de juiste plek (JZOJP HA-SPEC)
29.10.2019: Méér inkomensafhankelijke zorgbetaling draagt (wel degelijk) bij aan meer solidariteit
26.11.2019: HRMO: een stil drama voltrekt zich (geen juiste plek beschikbaar voor zorg kwetsbaren)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
30.12.2019: Promotieonderzoek: mismatch in zorg tussen beroepsidentiteit en het systeem
22.04.2020: Ook deze crisis bewijst dat aanpassing zorgstelsel nodig is (corona: keuzes maken moeilijker)