SAMENVATTING

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zien dat bedrijfsketens een bijdrage kunnen leveren aan de toekomstbestendigheid van de huisartsenzorg in een veranderend zorglandschap. Zo kunnen grote bedrijfsketens bedrijfsprocessen efficiënter inrichten waardoor de huisarts kan worden ontzorgd. Denk hierbij aan zaken zoals huisvesting, personeels- en financiële administratie en contracten met zorgverzekeraars. Bovendien kunnen er schaalvoordelen ontstaan.

Echter, wij ontvangen ook veel meldingen en signalen van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars over bedrijfsketens in de huisartsenzorg. Uit ons reguliere onderzoek naar deze meldingen blijkt dat de kwaliteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg bij een deel van deze bedrijfsketens niet altijd voldoende geborgd is.

We zien problemen op vijf thema’s:

1.     Goed bestuur, professionele bedrijfsvoering en transparante verantwoording (pg.11)
Snel groeiende bedrijfsketens kunnen in korte tijd een flink marktaandeel verwerven, vaak verspreid over het land, en hierdoor een zorgorganisatie van aanzienlijke omvang worden die wellicht op enig moment too big to fail is. Dit brengt het risico met zich mee dat als deze zorgorganisaties in financiële problemen komen, de toegankelijkheid van zorg op forse schaal in het geding kan komen. We ervaren op dit moment onvoldoende mogelijkheden in sturing op deskundigheid van bestuurders, onvoldoende toetsbare normen ten aanzien van de werking van de financiële bedrijfsvoering en onvoldoende normen voor financiële ratio’s in de zorgwetgeving.

2.     Declaraties bedrijfsketens (pg.23)
Een aantal onderzochte bedrijfsketens declareert anders dan de reguliere werkwijze. We zien twee andere manieren van declareren, namelijk via populatiebekostiging en via de koepel-AGB-code (Algemeen Gegevens Beheer-code). Bij deze manieren van declareren heeft de NZa minder zicht op de geleverde zorg.

3.     Kwaliteit van huisartsenzorg (pg.25)
Adequate personele bezetting is een voorwaarde voor het verlenen van goede zorg. Personele bezetting houdt verband met de mogelijkheid om de kerntaken, zoals de spoedzorg, uit te voeren. We zien dat sommige locaties van bedrijfsketens niet voldoen aan de richtlijnen omtrent bereikbaarheid en beschikbaarheid. We kunnen vanuit de kernwaarden en de bijbehorende beschikbare normen van de beroepsgroep momenteel niet goed toetsen of de personele bezetting in een huisartsenpraktijk voldoende is om continuïteit en persoonsgerichte zorg te borgen.

4.     Digitaal zorgaanbod (pg.33)
Het gebruik van digitale middelen door huisartsen heeft invloed op de (ervaren) zorgkwaliteit. Digitale zorg is niet voor elke situatie en niet voor alle patiënten even geschikt.

5.     Regionale samenwerking (pg.41)
Als bedrijfsketens geen aansluiting hebben bij regionale samenwerkingsverbanden, of wederzijds problemen ervaren in de samenwerking, dan vormt dit een risico voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg. Bij landelijk georiënteerde bedrijfsketens staat de regionale samenwerking potentieel meer onder druk.

AANBEVELINGEN (bij elk punt)

1. Borging van goed bestuur en professionele bedrijfsvoering

Eerder hebben we beschreven dat we zien dat bedrijfsketens in de huisartsenzorg kunnen uitgroeien tot zorgorganisaties van aanzienlijke omvang. Dit brengt het risico met zich mee dat als deze zorgorganisaties in financiële problemen komen, de toegankelijkheid van huisartsenzorg op forse schaal in het geding kan komen. Bij deze bedrijfsketens in de huisartsenzorg zijn de deskundigheid van het bestuur en een professionele bedrijfsvoering van groot belang. Onze bevoegdheden op goed bestuur en professionele bedrijfsvoering en transparante verantwoording zijn divers vastgelegd in verschillende wetten en regels. Beroepsnormen vullen dit vaak verder in. Deze beroepsnormen geven invulling aan wat we verstaan onder goede zorg en gaan vooral over de veiligheid, kwaliteit en de continuïteit. Deze beroepsnormen gaan niet of nauwelijks over onderwerpen zoals competenties, vaardigheden en kennis voor (zorg)bestuurders, financiële bedrijfsvoering en transparante verantwoording. Onderwerpen die van groot belang zijn bij grote zorgorganisaties waarbij veel in- en externe samenwerking nodig is.

*1a Deskundigheid van het bestuur

We adviseren de minister van VWS te onderzoeken of het wenselijk is meer eisen te stellen aan de deskundigheid van bestuurders van zorgorganisaties van aanzienlijke omvang. Het gaat om een gezamenlijke verkenning met ons als toezichthouders over hoe we meer kunnen toewerken naar duidelijkere normering voor de deskundigheid van het bestuur en de mogelijkheden tot meer gestructureerde interventies daarop. Het vertrekpunt hierbij is bestaande wet- en regelgeving voor het borgen van goed bestuur en professionele bedrijfsvoering.

**1b Werking van de financiële bedrijfsvoering

We adviseren de minister van VWS om in artikel 40a van de Wmg inhoudelijk toetsbare normen te stellen voor de werking van de financiële bedrijfsvoering van zorgorganisaties van aanzienlijke omvang of de NZa beleidsruimte te geven dit in te vullen.

***1c Financiële ratio’s

We adviseren de minister van VWS om de komende periode samen met de NZa te inventariseren of bij zorgorganisaties van aanzienlijke omvang een vorm van normering nodig is t.a.v. financiële ratio’s en hoe de wet hierop zo nodig aangepast kan worden.

2. Concentratietoets

De NZa vraagt de minister van VWS te onderzoeken hoe meer ruimte gecreëerd kan worden om bij de zorgspecifieke concentratietoets ook op enkele inhoudelijke aspecten te toetsen. De NZa vindt het wenselijk dat ze via een wijziging van de Wmgmeer inhoudelijke toetsingsgronden krijgt en hiermee de bevoegdheid om een overname te verbieden of uit te stellen.

3. Wettelijke verankering gebruik AGB-code

De NZa verkent of het mogelijk is het gebruik van de AGB-code door de uitvoerende zorgaanbieder (zoals een vestiging) wettelijk te verankeren. Hierbij werkt de NZa – als dat nodig is – samen met het ministerie van VWS. Voor het toezicht van de NZa op zorgkosten is monitoring op declaratiegedrag noodzakelijk

4. Continuïteit van zorg en persoonsgerichte zorg

We doen voor het toezicht van de IGJ de aanbeveling aan de beroepsgroep en patiëntvertegenwoordigers om de kernwaarden ‘continuïteit van zorg’ en ‘persoonsgericht’ voor de huisartsenzorg te vertalen naar uitgangspunten – en waar dat mogelijk is – in normen. We vragen het ministerie van VWS een coördinerende rol te nemen en relevante partijen, zoals Zorginstituut Nederland en zorgverzekeraars, te betrekken. Naast achteraf toetsen van goede zorg, zou er ook direct getoetst moeten kunnen worden of de personele en materiele middelen voldoende zijn om redelijkerwijs goede zorg te kunnen verlenen.

5. Onderzoeken specifieke vormen van digitale zorg

We roepen de minister van VWS op om de mogelijke consequenties voor de huisartsenzorg van de introductie van specifieke vormen van digitale zorg geleverd door derden (niet zijnde de eigen huisarts) te onderzoeken. En om te kijken of er aanvullende randvoorwaarden nodig zijn om de kwaliteit van de zorg te borgen. Bij specifieke vormen van digitale zorg door derden, bijvoorbeeld bij huisartsenapps die zorgverzekeraars samen met digital first-bedrijfsketens ontwikkelen, kan de rol van de eigen huisarts en de poortwachtersfunctie buiten beeld raken.

6. Ontwikkeling handreikingen/veldnormen voor afweging fysiek dan wel digitaal contact
We roepen de beroepsgroep (het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG)) op om huisartspraktijken te ondersteunen bij het maken van de afweging of fysieke dan wel digitale zorg passend is. Gezien het belang voor patiënten moeten zij hierbij ook patiëntvertegenwoordigers betrekken. Er moeten kaders of uitgangspunten worden opgesteld wanneer fysieke dan wel digitale zorg passend is.

7. Richtlijnen voor regionale samenwerking in de regio

We adviseren om vanuit een brede vertegenwoordiging van de zorg – zorgaanbieders, brancheorganisaties, zorgverzekeraars en gemeenten normen voor regionale samenwerking op te stellen. Daarnaast roepen we de minister van VWS op om het gesprek hierover aan te jagen en duidelijke richtlijnen rondom rollen en verantwoordelijkheden te blijven ontwikkelen. Het moet duidelijk zijn wie waarvoor verantwoordelijk is in de regio en wat de rollen en verantwoordelijkheden van partijen zijn om de toegankelijkheid tot huisartsenzorg te borgen, voor nu en in de toekomst (AM: blog!). We roepen de minister van VWS op om regie te nemen bij het vormgeven van de benodigde randvoorwaarden om regionale samenwerking te verbeteren.

“U kunt 7 dagen per week, 24 uur per dag een beroep doen op huisartsenzorg. Tijdens de avond, nacht en in het weekend hoort u via uw eigen huisarts waar u terecht kunt om huisartsenzorg te ontvangen. In geval van spoed krijgt u binnen 30 seconden een medisch deskundig persoon aan de telefoon. De huisarts moet bij spoed binnen 15 minuten bij de patiënt kunnen zijn. Soms hanteren huisartsen daarom bepaalde postcodegrenzen. Streefnormen en maximale wachttijden voor niet-(sub) acute zorg (de treeknorm) bedraagt voor de huisartsenzorg: 3 werkdagen, waarbij geldt dat 80% van de consulten binnen 2 werkdagen moet plaatsvinden.”

Citaten: “Het tweede gat betreft kleine overnames die niet bij de ACM hoeven te worden gemeld en ook niet kunnen worden getoetst, maar toch concurrentieproblemen veroorzaken. Mijn conclusie is dat er goede redenen zijn om dit gat te dichten door de Mededingingswet aan te passen en de ACM de bevoegdheid te geven om kleine overnames naar binnen te halen waarvan het vermoeden bestaat dat die concurrentieproblemen veroorzaken. We willen voorkomen dat er door overnames bedrijven ontstaan die de prijs kunnen dicteren, de kwaliteit van hun producten en diensten verlagen of de innovatie belemmeren. Maar de ACM kan niet alle overnames toetsen. De wetgever heeft er destijds voor gekozen dat alleen overnames hoeven te worden gemeld en kunnen worden getoetst waarbij zowel het overnemende als het overgenomen bedrijf een omzet heeft in Nederland van ten minste 30 miljoen euro. De gedachte achter deze omzetdrempel was dat overnames van bedrijven die onder deze drempel blijven niet snel tot problemen leiden. Een ACM-toets voor deze categorie overnames zou tot onnodige administratieve lasten leiden.

Kralen rijgen met kleine overnames

Het overgrote deel van de kleine overnames leidt niet tot marktmacht. Maar voor een klein deel ligt dat anders. Dat is zeker het geval wanneer de overnemende partij een grote partij is die op basis van een doelbewuste strategie kralen aan het rijgen is door één voor één kleine spelers over te nemen. Recente overnames door private equitybedrijven van praktijken van dierenartsen en huisartsen via zo’n ‘roll-up strategie’, leiden tot de nodige onrust en vragen, ook in de media en de politiek. De vraag is: “Waar is de ACM?” Het antwoord is: “De ACM kan die overnames niet blokkeren omdat de omzetdrempels niet worden gehaald.”