De impact van het sociaal domein op gezondheid is groot, zo is inmiddels bekend. De eigen leef­omgeving en eigen gedrag zijn met elk 40 procent bepalend. Mensen in achterstandswijken leven gemiddeld twintig jaar minder lang in goede gezondheid en acht jaar korter dan de midden- en hogere inkomensklassen. Ofwel, de bekende feiten (hier). En dus zie je het sociaal domein ook in alle beleidsrapporten nadrukkelijk(er) gerelateerd aan zorg.

Allereerst in het Integraal Zorgakkoord: de koppeling van het sociaal domein aan zorg.

Afsprakenkader rond het sociale domein in het Integraal Zorgakkoord

Met het IZA (Integraal Zorgakkoord, 16 september 2022 + samenvatting) beoogden 14 zorg- en welzijnspartijen een brede beweging in gang te zetten op weg naar passende zorg, naar het toegankelijk houden van zorg, naar samenwerking in de regio, naar een focus op gezondheid in plaats van ziekte en met aansluiting van zorg bij het sociale domein. Deze partijen waren: ActiZ, De Nederlandse GGZ, FMS, InEen, LHV, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, VNG, V&VN, ZKN, Zorgthuis.nl, ZN en het ministerie van VWS. De eerste evaluatie van het zorgakkoord, dat loopt van 2023 t/m 2026, vond plaats in 2023 (blog). De tweede tussentijdse evaluatie van het IZA, de zogenaamde mid-term review (MTR) vond in 2024 plaats (blog).  Met als uitkomst van deze MTR/evaluatie dat bestuurders door willen gaan met IZA (+ brief/bericht). Bij dit IZA-MTR hoort een scala aan brieven en rapporten (VWS, 4 juni 2024). De werkagenda van IZA bevat aan 10 thematafels ongeveer 400 uit te voeren acties. Per thematafel wordt in de MTR de voortgang gepresenteerd. Thematafels zijn onder andere versterking eerste lijn en de samenwerking tussen huisartsenzorg, GGZ en het sociale domein. Inclusief het met deze MTR-IZA gepresenteerd inzicht in de budgettaire component (+ hier). Vertellen wat passende zorg is, is niet moeilijk. Erover praten al helemaal niet. Zeker als niet-zorgvrager en niet-zorgverlener. Maar de vervolgstap naar het “hoe”, met implementatie van werkafspraken naar de praktijk van de werkvloer, wordt/is de echte uitdaging (hier/hier). Niet iedereen is enthousiast over IZA (hier/hier/hier). Déze discussie over het IZA, met een actie (hier, 15 april 2024) en een reactie/repliek (hier, 25 april 2024 + eerder, 5 februari 2024), geeft veel inzicht over het IZA-probleem. Wat IZA ook complex maakt, is de koppeling van curatieve zorg aan andere onderwerpen van de 10 thematafels, zoals preventie, leefomgeving, jeugdbescherming en bv. bestaans-(on)zekerheid (hier+ RVS): het  Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA/IZA-SPUK/blog/blog), het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO + vervolg), het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (+ voortgang TAZ/blog/blog) en de Hervormingsagenda Jeugd (blog/blog). Via een aanvullend zorg- en welzijnsakkoord (van IZA naar IZWA) wordt door kabinet Schoof getracht de combinatie zorg & welzijn meer als passende zorg te duiden dan reeds in IZA gemeld (Kamerbrief, 19 november 2024).  Echter vanwege aangekondigde bezuinigingen in eigen deelsector zijn VNG, NVZ, FMS, NFU, ZKN en V&VN uit het IZA-overleg gestapt. Dat hebben zij het kabinet-Schoof laten weten (hier/hier). Ze schorten de gesprekken op over uitbreiding en verlenging van dat IZAvanaf 2027, het zogenaamde Integraal Zorg- en Welzijnsakkoord (IZWA). Wordt de invulling van de Voorjaarsnota 2025 door dit kabinet cruciaal (hier)?

Conclusie: in het huidige tijdgewricht is koppeling van domeinen ten behoeve van de stappen zorginhoud, organisatie, logistiek, financiën en contractering nog niet zo eenvoudig.

Waar begint/eindigt het sociaal domein?

Wat bij gezondheid sociaal, mentaal of medisch preventief of medisch curatief is, is lastig te beantwoorden. Hetzelfde geldt voor wetgeving en de al lang lopende discussie (zeker 40 jaar?) over samenwerking van zorg- en welzijnsdomeinen (hier/hier/hier).

Vanuit het oogpunt van sociaal werkers (hier) stellen zij met 13 zorgwetten te maken te hebben, waaronder 4 van 5 stelselwetten van de gezondheidszorg (NB: de Wpg wordt niet genoemd).

1. Algemene wet bestuursrecht (Awb)
2. Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
3. Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)
4. Participatiewet + wetsvoorstel wijziging
5. Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling 
6. Jeugdwet
7. Wet op de jeugdbescherming (Wjb)
8. Wet langdurige zorg (Wlz)
9. Wet zorg en dwang (Wzd)
10. Wet verplichte ggz (Wvggz)
11. Wet forensische zorg (Wfz)
12. Wet gemeentelijke schuldhulpverlening
13. Zorgverzekeringswet

Wat betreft samenwerking tussen sectoren in de wijk, verwijs ik graag naar 3 plaatjes uit de presentatie van prof. dr.ir. Jan Rotmans (ZonMw, 5 november 2024) over het bekende IZA-thema van de transitie naar passende zorg (publicatie met toestemming, het linker plaatje is van Pharos).

 

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015)

Na eigen onderzoek beslist de gemeente in deze Wmo tot verstrekking van een maatwerkvoorziening (hier) als compensatie van beperkingen in de zelfredzaamheid of maatschappelijke participatie die de burger ondervindt. Althans voor zover de ondersteuningsvrager deze beperkingen, naar het oordeel van de gemeente, niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk dan wel met gebruikmaking van algemene voorzieningen kan verminderen of wegnemen. 

 

Als zorgwetten faciliterend functioneren en sectoren het eens over inhoudelijke zorg, samenwerking en organisatie (ZINVOL), dan (pas) is de financiële component voor de noodzakelijke transitie inzichtelijk. Met de huidige top-down vooraf opgelegde bekostiging is hier natuurlijk geen sprake van. Noch in zorg, noch in welzijn, noch in het beoogde IZWA.

Op dit moment (zie plaatje onder de titel) betaalt de 18-plusser anno 2025 een eigen bijdrage voor de meeste Wmo hulp en ondersteuning van maximaal € 21,00 per maand (hier). Dit wordt het abonnementstarief genoemd. Dit abonnementstarief geldt voorlopig nog voor iedereen (hier), ongeacht inkomen, vermogen of gebruik. Het gaat om een maximumtarief. Voorwaarde is wel dat er sprake is van een duurzame hulpverleningsrelatie, dat wil zeggen dat de burger voor een langere periode vaste begeleiding of hulp nodig heeft en ook krijgt.

Kabinetten willen al heel lang af van dit abonnementstarief, omdat ook hogere inkomens van dit, voor hen relatief lage, abonnementstarief gebruik maken.

In overzicht hoe deze financiële discussie het laatste jaar is gelopen (bron/bron)…

Het was al lang de bedoeling van het kabinet om eigenlijk al per 1 januari 2025 de eigen bijdrage voor huishoudelijke hulp aan te passen. Want sinds de invoering van het abonnementstarief per 2019 (toen nog €17,50 p/maand) is het beroep op de Wmo voor huishoudelijke hulp sterk toegenomen. Onder mensen met een hoger inkomen is de procentuele groei juist het sterkst (!!) Dit leidt ertoe dat de toegankelijkheid van Wmo-voorzieningen voor inwoners die echt in een kwetsbare financiële of persoonlijke situatie onder druk kwam te staan.  De overheid wil daarom terug naar de mogelijkheid om aan gebruikers van maatwerkvoorzieningen een inkomens- en vermogensafhankelijke bijdrage (ivb) te vragen. Daarnaast krijgen gemeenten de mogelijkheid om van de eigenaar van een woning een vergoeding te vragen als de woning in waarde is gestegen door een maatwerkvoorziening in de vorm van een woningaanpassing. Dan volgt het advies van de Raad van State (hier/hier op 02.09.2024). De Raad stelt dat blijkt uit de toelichting bij het wetsvoorstel dat de regering de ivb wil maximeren op € 298,00 per maand. Dit roept de vraag op of het voor mensen met een hoog of middeninkomen niet (alsnog) financieel aantrekkelijker blijft om voor (huishoudelijke) hulp een beroep te doen op de Wmo 2015 dan om die hulp zelf te regelen en betalen (298 euro/8 uur huishoudelijke hulp = 37,25 per uur). Dit risico wordt versterkt doordat er bij het bepalen van de hoogte van de ivb geen rekening wordt gehouden met de soort ondersteuning, dus ook de niet huishoudelijke hulp, die als maatwerk wordt geboden. Het advies van Raad van State aan de regering is dan ook om uitgebreider te motiveren waarom zij vasthoudt aan de voorgestelde maximale ivb van € 298,00 per maand (hier). Met als voorlopig resultaat een ivb-invoering op zijn vroegst pas per 2027. Maar daarmee is de kous nog niet af. Want dit gunstige tariefsysteem met een vast abonnement had een zogeheten aanzuigende werking en heeft daardoor de toegankelijkheid en kwaliteit van maatschappelijke ondersteuning onder druk gezet. Het kabinet had, met de aanvankelijke beoogde ivb-invoering per 2025, later 2026, alvast een bezuiniging ingeboekt, lees als “uitname uit het gemeentefonds van € 225 miljoen voor het jaar 2026”. De VNG wil dit, na latere invoering per 2027, weer gecorrigeerd zien. Omdat het terugdraaien van de uitname, aldus de VNG, betekent dat gemeenten financieel ‘reparatiewerk’ moeten doen in hun begroting 2026. Wordt vervolgd wat betreft invoering van de inkomens- en vermogensafhankelijke bijdrage.

Het blijft complex. Als docent praktijkmanagement (huisartspraktijk) zei ik altijd tegen de cursisten, zorg in elk geval dat je de telefoonnummers van de eigen gemeente hebt van het Wmo-loket, de (verplicht) aangestelde cliëntondersteuner, de wethouder die gaat over praktijkondersteuning jeugd en de functionaris binnen de eigen gemeente die de logeeropvang/respijtzorg voor burgers regelt. Al met al blijft Wmo-zorg deels postcodezorg, ook als (ooit) het inkoopmandaat van zorg gaat verschuiven van 342 gemeenten naar grootschalige ‘regio’s’.

Maar er is nog méér… (Kamerbrief VWS, 20 december 2024 + bron: regeerprogramma)

Als naast faciliterende wetgeving, inhoudelijke zorg ook de financiële component (gemeentefonds/ ander financieel-bestuurlijk arrangement/ eigen bijdrage burger) is geregeld (blog), blijven er nog steeds punten liggen.

*Dat gaat allereerst over huidige aanspraken voor het tijdelijk verblijf kwetsbare ouderen (hier/hier).

*Daarnaast gaat het om het thema van maatschappelijke houdbaarheid van de Wmo (blog). Hiervoor is samen met cliënten, gemeenten en zorg- welzijnsaanbieders een Meerjarenagenda (VNG, 20 maart 2024) ontwikkeld met concreet benoemde knelpunten, waaronder een reductie aan administratieve lasten en productcodes (Kamerbrief, 5 februari 2024 + historische analyse).

*De samenwerking tussen het medisch en sociaal domein is één van de beoogde speerpunten in het nog af te sluiten aanvullend zorg- en welzijnsakkoord (IZWA). Met als duidelijk uitgangspunt: hulpvragen voor het sociaal domein moeten ook vooral in het sociaal domein worden opgepakt. Dat is dan helder, samenwerking tussen het medisch domein en het sociaal domein betekent geen versmelten van domeinen, maar twee sterke schakels naast elkaar in een zorginhoudelijke keten. Of er overigens door opgeworpen drempels met IZA nog een IZWA komt, is maar helemaal de vraag (hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier).

*Wat ook op de agenda staat van het sociaal domein zijn ‘zorgzame buurten’ voor een sterkere sociale basis en een aparte Mantelzorgagenda (+ hier). Met als eerste resultaat een voor gemeenten beschikbare handreiking over mantelzorgwoningen.

*Als vijfde extra punt, burgers die afhankelijk zijn van de Wet maatschappelijke ondersteuning ontvangen uiteindelijk vaak wel hun voorzieningen, maar ervaren weinig invloed en regie tijdens het proces van aanvragen. Hierdoor groeit de afstand tussen overheid en burgers onnodig. Dit concludeert de Nationale ombudsman in zijn rapport ‘Burger in zicht’ (13 april 2023). Hij doet enkele aanbevelingen aan gemeenten om het proces verder te verbeteren (hier).

*Als laatste te noemen punt is de afspraak in IZA om de komende vijf jaar te komen tot een landelijk dekkend netwerk van laagdrempelige steunpunten, zoals zelfregie- en herstelcentra (rapport, 27 oktober 2023), waar iedere inwoner, met name mensen met EPA (Ernstige Psychiatrische Aandoeningen), toegang toe heeft: gerund door vrijwilligers en ervaringsdeskundigen, ondersteund door sociaal werkers en in verbinding met ggz professionals. Ook is er een link/aanspreekpunt naar huisartsen. Er zijn inmiddels 278 van dergelijke steunpunten (hier) en daarnaast ruim 50 initiatieven die eind 2024 als potentieel steunpunt kunnen worden aangemerkt.

Tot slot

Onderdeel van de gemeentelijke taak t.a.v. de Wmo 2015 is dat er ten behoeve van het sociaal domein voldoende kwalitatief goede maatschappelijke ondersteuning wordt ingekocht en daarbij aanbieders te selecteren die in staat zijn dit te bieden. Gemeenten kunnen dit op verschillende manieren doen, bijvoorbeeld via aanbesteden, een open house constructie en subsidies. Er zijn veel rechtszaken geweest (bijv./bijv., pg.34/bijv.). Een contract afsluiten is de laatste stap en blijkbaar niet zo makkelijk (hier).

In deze blog geprobeerd duidelijk te maken dat er na 10 jaar wetgeving ten behoeve van maatwerkvoorzieningen binnen het sociale domein nog een ruime werkagenda voor handen is.

Het belang van het ‘sociaal’ domein bij de leefomgeving, bij andere contextfactoren en bij gedrag, in relatie tot gezondheid, laat zich met regelmaat gelden, bijvoorbeeld de laatste tijd in boeken (hier/hier), maar ook via actueel nieuws. In een willekeurige dwarsdoorsnede van dit nieuws uit onze leefomgeving van alleen al de afgelopen week selecteer ik de volgende onderwerpen: hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier.  

Welke beleidsurgentie en/of prioriteit hier bij zorg & welzijn vervolgens (steeds weer) aan wordt gegeven, is ongewis.

Eerdere blogs over sociaal domein en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

03.06.2014: Budgetten voor Wmo en functioneren sociale wijkteams zijn bekend (per 2015)

01.04.2014: Transitiestress (bij ingrijpende veranderingen, met name richting 2015: 3 stelselwetten)

17.04.2017: Contractering bij decentralisatie: vastlopen in bureaucratie (met magere waardering)

02.01.2018: Ook bij verwarde personen is persoonsgerichte zorg nodig (bij elk mens nodig!)

29.01.2018: De nulde lijn (thuiszorg.nl, weten is geen doenvermogen, niet iedereen kan aan zelfregie doen)

28.05.2018: Schuldenproblematiek raakt ook het medisch domein (€€/schulden raakt alles, ook zorg)

31.05.2018: Grip op verwardheid vraagt om grip op uitvoering van zorg (diagnose, dan PDAC)

10.11.2018: Alleen met interventies zijn problemen in achterstandswijken oplosbaar (actief!)

03.12.2018: Dezelfde eigen bijdrage voor iedereen lijkt in de Wmo niet houdbaar (17,50 p/mnd)

13.02.2019: Cliëntondersteuning: graag onafhankelijk en gratis (in wet: recht!, Wlz en Wmo)

29.07.2019: Uurtarief huishoudelijke hulp permanent onderwerp van strijd (ook hier kostprijs)

19.08.2019: Armoede, een weg te werken schandvlek (een voedingsbodem voor slecht ouderschap enz.)

23.08.2019: Dakloos (30.000!)

08.05.2020: Wmo-hulp en goed inkomen een lastig te accepteren combinatie (vanwege abonnement)

24.03.2021: Naast Wmo-hulp, is ook besluit over nieuwe eigenbijdrageregeling maatwerk

26.10.2021: Wmo-abonnement wordt te duur, ingrijpen aan een volgend kabinet (vlaktaks)

07.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: inhoud (1) (gezant)

09.03.2022: Passende preventieve zorg en maatschappelijke waarden: bekostiging (2) (BOP)

15.03.2022: Reflectie op speerpunten zorgkoers kabinet Rutte IV (2) (WMO = speerpunt 10)

07.04.2022: Hernieuwde houdbaarheidsagenda Wmo (beleid kabinet Rutte IV, huisvesting huisarts)

12.06.2022: Aanpak stikstofcrisis ligt na 1 dag al onder vuur (protest LTO + VVD na 10 jaar stilstand)

23.08.2022: Méér armoede schaadt gezondheid en levenskwaliteit (actie bij inflatie/energiecrisis)

09.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (1)

13.03.2023: Voorkómen ziekten betekent beleid richting meer bestaanszekerheid burger (2)

20.04.2023: Zorg voor publieke gezondheid hoort thuis bij alle departementen (Wpg/GGD)

25.09.2023: Wanneer leefomgeving gezondheid bedreigt, moet overheid optreden (ZSS/PFAS)

03.10.2023: Minister zegt dat bij bedreigen volksgezondheid die partij meebetaalt aan kosten

02.12.2024: Kiezen voor gezonde toekomst (VTV-2024) 5W1H (RIVM-rapport/preventiebeleid)