De Raad van State heeft (Raad van State, 20 maart 2024) het advies vastgesteld over het wetsvoorstel tot wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met het bevorderen van zorgcontractering. In dit advies wordt gesteld dat het wetsvoorstel, reeds aangekondigd (blog/blog) in het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022, onderdeel J), weliswaar een nuttige bijdrage levert aan de praktijk door het hinderpaalcriterium wettelijk vast te leggen en nader te verduidelijken. Maar tegelijkertijd constateert de Raad van State dat met dit wetsvoorstel geen wezenlijke veranderingen worden aangebracht in de bestaande betekenis van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. De Raad vraagt zich af of het wettelijk vastleggen en verduidelijken van het hinderpaalcriterium bijdraagt aan het doel dat de regering met het wetsvoorstel wil bereiken, namelijk het bevorderen van zorgcontractering (A&A, pg.29).
De toelichting bij het wetsvoorstel biedt daarin weinig inzicht, aldus de Raad. De regering zou in de toelichting nader in moeten gaan op de effectiviteit van het wetsvoorstel richting zorgcontractering en daarbij ook mogelijke alternatieven moeten betrekken.
In deze blog wil ik ingaan op deze mogelijke alternatieven.
Wat is het probleem?
Het beoogde wetsvoorstel wijzigt artikel 13 van de Zorgverzekeringswet met als doel om zorgcontractering te bevorderen. Op dit moment bepaalt dit artikel dat een verzekerde met een naturapolis, die zorg ontvangt van een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar geen contract heeft, tóch recht heeft op vergoeding van die zorg. In de praktijk wordt dit zo uitgelegd dat die gegeven vergoeding weer niet zó laag mag zijn, dat dit een belemmering, oftewel een hinderpaal, vormt voor een verzekerde om zorg, die deze verzekerde na een verwijzing nodig heeft, te ontvangen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat het wetsvoorstel dat zogeheten hinderpaalcriterium wettelijk nader wil vastleggen, is een goede zaak.
Maar of het beter verankeren van het hinderpaalcriterium (als middel) bijdraagt aan het bevorderen van zorgcontractering (het doel), daaraan twijfelt de Raad van State.
Het positieve punt: het wettelijk verankeren van het hinderpaalcriterium
De actualiteit is dat de polis die niet-gecontracteerde zorg grotendeels vergoed nu min of meer van de verzekeringsmarkt is/wordt gehaald (NRC). Daarnaast valt op dat vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg bij een naturapolis gemiddeld dalen van 75 naar 65 procent van het NZa-tarief. Het wordt (dus) tijd dat de ‘opbrengst’ van tientallen rechtszaken, steeds toetsend wat in deze juridisch nog als toelaatbaar wordt gezien, is terug te vinden in wettelijk beschreven verduidelijking van het hinderpaalcriterium. Dit wordt door de Raad van State “codificatie” genoemd. Dan gaat het bijvoorbeeld om het codificeren van de volgende cruciale informatie.
Cruciale informatie post-IZA van december 2022 tot heden
Of het wettelijk verankeren van het hinderpaalcriterium uiteindelijk als een positieve ontwikkeling moet worden gezien, hangt natuurlijk nog wel af van de toekomstige inhoudelijke wetsinvulling.
Met name wat betreft de (berekening van de) hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Deze vergoeding zal kostendekkend moeten zijn, zeker als is aangetoond dat onvoldoende zorg is ingekocht, mede dankzij het in standhouden van budgetplafonds, met wachtlijsten voor verzekerde zorg voor burgers als gevolg.
Bijvoorbeeld in de GGZ:
26.04.2023: Laat rechter spreken over status wachtenden in GGZ (84.000, Treeknorm, verevening)
02.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (1) (dysbalans vraag-aanbod + financiën)
04.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (2) (MGN-Uit de knel-HA-GEM-contract)
09.04.2024: Wachtlijsten bij de GGZ: over oorzaken en oplossingen (3) (NZa-lijst + antw. minister)
Omzetplafonds van zorgverzekeraars leiden voor de burger tot wachtlijsten en voor zorgaanbieders tot onrust: blijft de zorgaanbieder eronder dan hoeven verzekeraars het verschil niet uit te betalen, gaat de zorgaanbieder er overheen dan moet het overschot worden terugbetaald. Deze perversiteit moet bij bestaande wachtlijsten uit het stappenplan van zorgcontractering.
Het alternatief: meer prijstransparantie
Terecht wijst de Raad van State op het belang van het zorgaanbod. Dat is ook in het generieke 5-stappenplan van zorgbekostiging de eerste stap. Het moet mogelijk zijn om onderbouwd in 5 stappen een kostprijs, minimum-maximum, per zorgsector te berekenen. In onderstaand plaatje ingevuld voor de huisartsenzorg (2020), overigens een sector waarop de wet niet van toepassing is.
Met wederzijdse contracteervrijheid als recht gaan verzekeraar en zorgverlener op de inkoopmarkt daarna (pas) in gesprek om in stap 6 te komen tot een ‘passend’ contract (artikel, 10 april 2024 + 25 maart 2024 + 27 maart 2024). Drempels/blokkades en onvolkomenheden (Zorgvisie, 2 mei 2024) in de eerste 5 stappen van het kostenmodel zullen zelden nadien leiden tot succesvolle contractering (hier/punt 3).
Interessant was de opmerking van de Raad van State dat het nieuwe wetsvoorstel artikel 13 de uitzonderingssituatie regelt dat een verzekerde met een naturapolis, die heeft besloten zorg te betrekken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, toch recht heeft op een volledige vergoeding van die zorg als de zorgverzekeraar toerekenbaar tekort is geschoten in zijn zorgplicht. Citaat Raad van State hierbij: “De vraag kan worden gesteld of die uitzonderingssituatie zich niet juist voordoet in tijden van schaarste en wachtlijsten en, als dit het geval is, of daarmee de regiefunctie van de zorgverzekeraars niet wordt beperkt.”
Allereerst kan met zoveel op zorg wachtenden in de GGZ niet meer worden gesproken van een uitzonderingssituatie. Hier speelt niet een uitzonderingssituatie, maar een meer structureel probleem. Daarnaast is er blijkbaar ook behoeft aan herdefiniëring van het begrip “regiefunctie”. Het gaat niet primair om een functie (van een verzekeraar) maar op het recht op tijdig ingekochte en te leveren verzekerde zorg van de basisverzekering (van de burger). Dit brengt mij tot het volgende punt.
Handhaving: zorgplicht verzekeraar = zorginkoopplicht = resultaatverplichting
Hiervoor het woord aan een jurist. Met verwijzing naar een recent artikel: citaat Maverick advocaten, 15 maart 2024: “Conclusie: NZa handhaving kan en moet snel beter. Dat de NZa na jarenlange afgewimpelde oproepen de zorgplicht eindelijk wil handhaven, is een stap in de goede richting. Tegelijkertijd brengt de aanpak van de NZa risico’s met zich die de NZa in het algemene consumentenbelang snel moet corrigeren. Zorgverzekeraars interpreteren de aanwijzingen van de NZa vooralsnog primair als een aansporing om de zorgplicht beter te monitoren en registreren. Dat is niet de kern van de zorgplicht. Monitoren en registreren zijn slechts een middel om het wettelijke doel te bereiken: dat alle verzekerden op tijd passende zorg krijgen. De NZa zou, nu de zorginkoopplicht een resultaatsverplichting betreft, er goed aan doen zorgverzekeraars daar (veel) nadrukkelijker op te wijzen. Het zou ook goed zijn als de NZa daarbij laat weten dat de NZa waar nodig met financiële sancties doorpakt, want die bevoegdheid heeft de NZa. Dat geldt niet in de laatste plaats nu het aanbod van restitutiepolissen door zorgverzekeraars de afgelopen jaren sterk is verminderd. Daarmee is het belang van (effectieve handhaving op) het tijdig inkopen van voldoende zorg door alle zorgverzekeraars groter dan ooit tevoren (einde citaat).”
De noodzakelijke rol van overheid (wetmatig) en toezichthouder (handhaving) bij uitvoering is onmiskenbaar (Medisch Contact, 23 november 2023).
Aanpak risicoverevening
Zolang de Zorgverzekeringswet operationeel blijft zal de regeling voor verzekeraars van het verevenen van onderlinge risico’s moeten worden verbeterd. In 2019 was al bekend dat meer dan het zorginkoopbeleid de samenstelling van de verzekerdenpopulatie het financieel resultaat bepaalt van zorgverzekeraars (Equalis, 14 maart 2019). Een korte tijd later bleek dat zorgverzekeraars hun financiële resultaat nog steeds verbeteren door te mikken op juist gezonde verzekerden. De analyse van 2022 toonde aan dat die trend doorzet (Equalis/Zorgvisie, 6 april 2022 + Zorgvisie, 6 april 2022). De conclusie is dus dat zorgverzekeraars verdienen aan gezonde verzekerden door overcompensatie en voorspelbaar verlies lijden op chronisch zieken door ondercompensatie. Anders gezegd: de risicoverevening werkt onvoldoende (hier) en deze constatering zal inkoopvolume en mate van zorgcontractering negatief beïnvloeden (blog).
Tot slot
Het wetsvoorstel tot wijziging Zorgverzekeringswet i.v.m. bevorderen van zorgcontractering, voortkomend uit het Integraal Zorgakkoord, impliceert meer sturingsmogelijkheden voor zorgverzekeraars. De Raad van State heeft twijfel over de effectiviteit van het wetsvoorstel aangaande het bevorderen van contractering.
In deze blog pleit ik daarom ter aanvulling voor een kostendekkende vergoeding bij ook het leveren van niet-gecontracteerde zorg (blog), voor meer prijstransparantie met per sector een eigen kostprijsberekening, voor een resultaatverplichting bij zorginkoop en ja, voor verzekeraars een passende compensatie bij de inkoop van passende zorg uit de basisverzekering.
Een passend contract bij het leveren van passende zorg kan alleen maar worden gerealiseerd wanneer ook anderen dan verzekeraars aan het stuur zitten en ten aanzien van randvoorwaarden verantwoordelijkheid nemen en zo zelf sturingsmogelijkheden creëren.
Daarbij denk ik met name aan overheid, toezichthouders, adviesorganen, clientorganisaties en beroepsverenigingen van zorgverleners.
Eerdere blogs over passende zorgcontracten
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (inkoopmethodieken, omzetplafond, doorleverplicht)
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1) (met 3D-bril)
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2) (selectieve inkoop)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg (betalen + meedenken)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
11.10.2022: Niet-gecontracteerde zorg verdient meer waardering (werk + contractbespreking + IZA)
22.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en de macht van werkgevers (1) (80->50%+markt)
25.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en politieke besluitvorming (2) (VNO/CDA/VVD)
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
15.12.2022: Toetsing criteria basispakket: nodig, maar uitkomst onzeker (pakketcriteria bij ZINVOL)
23.12.2022: Toezichthouder ACM scant zorgmarkt eenzijdig (alleen bracheorganisatie-zorgverleners)
02.01.2023: Beslommeringen op de zorgmarkt (3 deelmarkten: stand van zaken begin 2023)
02.03.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (1)? (transitie/govern./prev./oecd)
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
21.07.2023: Nieuwe contractinstructies toezichthouders richting brancheorganisaties (acm/nza)
29.08.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (2)?(consultant/ELZ)
11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio))
16.09.2023: Studiegroep Begrotingsruimte vertelt over zorgkosten niet het hele verhaal (-debet)
18.09.2023: De paarse krokodil blijft fier overeind (Ledenpeiling LHV + schamel resultaat van 25 jaar)
12.10.2023: Het Integraal Zorgakkoord: één jaar verder (verslag/reflectie voortgangsrapportage na 1 jaar)
23.10.2023: Rapport “Stand van de zorg 2023” bevat overvolle agenda (NZa insteek zorg + sectoren)
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
20.11.2023: Adequate zorg verdient waardering, ook als niet-gecontracteerde zorg (HR/polis)
23.11.2023: Incomplete risicoverevening heeft grote impact op zorg (te complex/26->1 ZV’s)
06.12.2023: Passend contract ook in IZA-tijdperk moeizaam te realiseren (rechtszaken/betaaltitel)
19.12.2023: Hoe macro-economische aspecten de spreekkamer binnendringen (TWMZ/ombuigingen)