De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft vlak voor de Kerst laten weten een onderzoek te starten naar beïnvloeding door brancheorganisaties van de individuele onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars voor volgend jaar. De reden is dat de ACM signalen heeft gekregen dat brancheorganisaties van zorgaanbieders sturende informatie aan hun leden sturen. Deze signalen zouden, aldus de ACM, suggereren dat brancheorganisaties van zorgaanbieders bijvoorbeeld ‘adviseren’ om een bepaald prijsstijgingspercentage in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars te hanteren. Dergelijk sturend gedrag van een branchevereniging kan leiden tot hogere zorgkosten en hogere premies voor de zorgpolis, aldus de ACM (Persbericht ACM, 20 december 2022)
Wat betekent dit onderzoek nu precies?
Uit het persbericht is niet duidelijk bij welke brancheorganisaties de ACM nu verdere informatie gaat opvragen. Uit een bericht in het Financieele Dagblad (FD, 20 december 2022) staat echter de volgende tekst: “De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zelfstandige Klinieken Nederland en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) bevestigen informatieverzoeken van de mededingingsautoriteit. De academische ziekenhuizen zijn niet benaderd (einde citaat)”.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)? Worden zij hier nu genoemd omdat zij als brancheorganisatie richting individuele verzekeraars, dus hun leden, onrechtmatig hebben geadviseerd over afspraken over contracten en tarieven? Bijvoorbeeld over de hoogte van de vergoeding van ongecontracteerde zorg bij een naturapolis? Of over het generiek kortingspercentage als zorgverzekeraars zich maar aan het hinderpaalcriterium houden (Hoge Raad, 9 december 2022)? Of onderlinge afspraken over de inflatievergoeding bij tarieven 2023, nadat de NZa heeft gemeld (NZa, 21 september 2022 + NZa Informatiekaart aanpassing index 2023), dat “zorgverzekeraars en zorgaanbieders de hogere index (AM: prijsindex) daarom op een passende manier moeten vertalen in hun afspraken?” Ik weet het niet!
Of is brancheorganisatie ZN nu juist de aanstichter van meldingen uit het onderhandelingsveld van de zorginkoopmarkt, nu over contracten voor 2023 nog wordt onderhandeld, dus ruim 1 maand na de verplichte premiestelling 2023, elk jaar per 12 november? En er mededelingen verschijnen dat e.e.a. in ogen van ZN nog niet zo voorspoedig verloopt (Skipr, 22 december 2022)?
Diederik Schrijvershof van Maverick Advocaten stelt in het FD dat deze ACM-aanpak past in een patroon (citaat): “‘de ACM richt de pijlen bij haar toezicht al decennia uitsluitend op zorgaanbieders.”
Dit betekent dus dat ik het persbericht niet goed heb begrepen.
De relatie met het Integraal Zorgakkoord
Het is ook de ACM zelf die in het persbericht de link legt met het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022).
Citaat uit het persbericht ACM:
|
“Zorginkoop op individuele basis is een essentieel onderdeel van het Nederlandse zorgstelsel. Dat is ook bevestigd in het Integraal Zorgakkoord (IZA). In het IZA wordt veel gesproken over samenwerking en afspraken die tussen marktpartijen moeten worden gemaakt. Veel vormen van samenwerking passen binnen die concurrentieregels, maar de contractonderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten op individuele basis plaatsvinden. Ook de uitwerking van de IZA-afspraken moet binnen concurrentieregels gebeuren. Dat staat in verschillende passages in het IZA.” |
Dat contracten op de huidige zorginkoopmarkt individuele contracten zijn met wederzijdse contracteervrijheid is bekend. Schrijvershof (FD, 20 december 2022): “Het zorgakkoord staat bol van de potentiële spanning met de mededingingsregels. De ACM had ook kunnen zeggen dat iederéén zich aan de regels moet houden, inclusief de zorgverzekeraars en ZN, en kunnen uitleggen wat er dan wel mag. De ACM richt de pijlen bij haar toezicht al decennia uitsluitend op zorgaanbieders. Tegelijkertijd bestempelt de ACM bijvoorbeeld de schijnkeuze in een woud aan zorgpolissen al jaren als probleem voor de consument, maar laat ze die schijnkeuze door niet te handhaven wel bestaan (einde citaat).”
Wat mag een brancheorganisatie nu wel en niet?
De vraag is hoever brancheclubs mogen gaan in de ondersteuning van hun leden. Tijdens mijn actieve beroepscarrière was ik lid van de NHG voor de beroepsinhoudelijke toets en lid van de LHV om de randvoorwaarden bij de zorginhoud passend te maken wat betreft organisatie, logistiek en tarief.
Wat wel en niet mag, is door de ACM beschreven, al moet je er wel een middag goed voor gaan zitten om de “richtsnoeren” goed tot je te laten doordringen. Ter informatie: hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier + hier+ hier + hier etc.
In grote lijnen, wat níet mag: onderling afspraken maken over de hoogte van de verkoopprijs of prijsverhogingen, afspraken over wie aan welke klant levert of in welk gebied men werkt, afspraken over het uitwisselen van concurrentiegevoelige informatie, zoals voorgenomen prijzen, tijdelijke productiebeperkingen of investeringen in een nieuw product, afspraken over wie welke aanbesteding of opdracht mag winnen en afspraken tussen concurrenten over de hoeveelheid productie.
Wat mag wél? De ACM zegt de doelstellingen voor samenwerking te ondersteunen. Zo lang de samenwerking maar ten goede komt aan patiënten in de zorg, is er ruimte voor samenwerking binnen de concurrentieregels. Samenwerken, dat is voor de ACM ‘de Juiste Zorg op de Juiste Plek’. De ACM legt een zorgverlener geen boete op als deze zich houdt aan 5 voorwaarden. Met gemelde “concrete handvatten.”
“Maar ja, wie controleert de controleur?”
Beschouwing
Elke brancheorganisatie mag op haar website een kostprijsberekening maken, maar mag deze richting haar leden niet onvoorwaardelijk labelen als op te werpen drempel bij ieders contractbesprekingen. ACM: “een generieke bijdrage of kostenpost een startpunt vormen in de onderhandelingen. Daarna is het aan de individuele partijen om dit mee te nemen in de onderlinge gesprekken.”
Ook mag de brancheorganisatie wijzen op actuele ontwikkelingen met betrekking tot inflatie, energiekosten en personele beschikbaarheid. Dat individuele contractanten vervolgens voor 2023 een slag om de arm houden, vind ik in deze onzekere tijd niet meer dan logisch. Het Nederlands zorgsysteem zit zo in elkaar dat tariefafspraken lopen via de NZa en/of veelal de zorgverzekeraar. Afspraken via onderhandelingen. Waar noch de ACM, noch de NZa toezicht op houdt is de vraag, dat als contracten individueel moeten worden gesloten (ACM: “zorginkoop op individuele basis is een essentieel onderdeel van het Nederlandse zorgstelsel”), of elke individuele zorgverlener überhaupt wel aan de onderhandelingstafel komt? De vraag stellen is deze beantwoorden. Dat gebeurt niet! De individuele contractant heeft geen zin op te draaien voor het risico waar de verzekeraar zorgplicht voor heeft (Zorgvisie, 8 december 2022). Verzekeraars hebben geen zin in individuele onderhandelingen. En toezichthouders kijken al jaren weg als dit probleem van helemaal niet onderhandelen wordt geagendeerd.
Rol ACM in de zorg
Is de ACM als aan de zorgmarkt verbonden toezichthouder de juiste organisatie om te oordelen over het toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar houden van onze zorg? Daarover verschillen de meningen. Hierbij de mijne, met tussenpozen beschreven in eerdere blogs, wat betreft de eerstelijnszorg:
10.02.2014: De ACM-boete voor LHV blijft buitenproportioneel hoog (van 7,7 naar €5,9 mln.)
02.10.2016: Mededingingswet blijft van toepassing op de huisartsenzorg (inclusief de ACM)
30.05.2022: Huisartsenzorg: via de Mededingingswet naar een toekomstige DAEB (HS-artikel)
Maar ja, het is wat het is. De ACM is er en in het kader van toezicht dit jaar 2022 twee keer een melding gedaan met betrekking tot gevolgen bij concurrentiedysbalans. Allereerst een melding in hoeverre bij praktijkovername een pas afgestudeerde huisarts een gelijk speelveld voor zich heeft ten opzichte van een commerciële keten die een praktijk overneemt. Naar mijn inzicht: neen!
05.11.2020: Bij huisartsenzorg blijkt eigenaarschap praktijk van secundair belang (Quin ACM NZa)
07.09.2021: Bij huisartsenzorg (b)lijkt eigenaarschap van secundair belang (2) (fout: van primair belang)
08.10.2021: Het hebben van een vaste huisarts leidt tot betere zorguitkomsten (3 indicatoren)
04.11.2022: Politiek aan zet: vaste zorgrelatie geeft werkplezier en betere zorg (aanpak G-Br.)
Als behalve de betaalbaarheid ook goede zorg het uitgangspunt is bij markttoezicht, waarom ligt er vanuit de ACM/NZa geen plan voor, te gaan werken met vaste zorgrelaties binnen een te stimuleren praktijkhouderschap? Wachten op zorgverzekeraars heeft hier weinig zin (hier).
De tweede melding bij de ACM ging over de consequenties van het vermeend monopolie van een ICT-aanbieder in de tweede lijn (hier). Mogelijk een goed werkend systeem, dat kan ik als buitenstaander helemaal niet beoordelen. De ACM is bekend met de situatie (hier). Deze zaak heeft nog niets aan actualiteit ingeboet, gezien dit bericht (NRC, 15 december 2022).
Hoeveel zorggeld mag een externe partij als winst bijschrijven? Wáár ligt voor de ACM en de NZa dan de bovengrens? Niet voor niets is dit punt ook als bespreekpunt (bespreekpunt 5) opgenomen in evaluatie van de Zorgverzekeringswet.
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
NB: Dezelfde vraag zou ik kunnen voorleggen over de toegestane winsten voor particuliere verpleeghuizen (Zorgvisie, 16 december 2022). Hoe kijken de ACM/NZa hier tegen de winsten aan?
07.12.2022: Zorg kwetsbare ouderen in de knel: qua beleid, qua uitvoering (1) (Rutte IV + IZA/huisvesting)
21.12.2022: Zorg kwetsbare ouderen in de knel: qua beleid, qua uitvoering (2) (Wlz/kleinschalig)
Overigens, na mijn beide meldingen nog niets gehoord over het vervolg.
De adviezen
Dat een brancheorganisatie zich actief bemoeit met invulling van randvoorwaarden is een goede zaak. Het gaat wetmatig vervolgens om de impact van hun boodschap: is het een advies, een voorwaarde of een eis? De wetgever bepaalt deze grens binnen de Mededingingswet en WMG. Iedereen staat vrij een advies van de eigen brancheorganisatie naast zich neer te leggen. Dat is het kenmerk van een “advies”. De individuele contractant, verzekeraar en zorgverlener, bepaalt voor diens eigen zaak het eigen struikeldraadje via het trekken van een eigen streep in het zand: tot hier en niet verder!
Gelukkig zijn er ook nog, naast brancheorganisaties, advocaten die zorgverleners kunnen helpen bij rechten en plichten bij hun contracten voor 2023 (hier/hier/hier).
Nog meer adviseurs: voorbeeld: huisartsenzorg
Na twee webinars op 12 en 17 januari 2023 gaan huisartsen eind januari in een landelijke ledenvergadering een besluit nemen over het IZA. Zorgverzekeraars hebben hun randvoorwaarde gesteld dat MTVP-afspraken alleen kunnen gelden in combinatie met een door de LHV getekend IZA. Het zij zo.
Naast advocaten en eigen brancheorganisatie (hier) zijn er nog overige “adviseurs”, namelijk je eigen collega’s zorgverleners met nuttige tips (hier/hier/hier). Ook hier geldt: hun opmerking/column is een gratis advies: doe er (n)iets mee, maar wees vrij.
Deze m.i. publiekwaardige reactie van een arts las ik gisteren bijvoorbeeld bij Medisch Contact (publicatie met toestemming)
|
“Ik houd van eenvoud. Wanneer ik bij de bakker een brood koop, betaal ik wanneer ik het brood voor mij op de balie zie liggen. Waarom zouden huisartsen het Zorgakkoord tekenen en dan weer moeten afwachten of MTVP werkelijkheid wordt? Kunnen we dit niet omdraaien? In ‘alle eenvoud’: eerst MTVP in 100% van de huisartspraktijken gerealiseerd zien worden, inclusief de financiering daarvoor – met de toezegging dat er geen verrekeningen hiervoor in de toekomst zullen plaatsvinden – en dan pas het Zorgakkoord tekenen. Enkel op deze manier mag de LHV die knoop dan voor mij in januari door hakken.” |
Boter bij de vis. Het kan verkeren, want de LHV-voorzitter zegt verder nog (hier): “Daarmee is de kous niet af. Want er staan ook veel andere punten in het IZA die ons als huisartsen raken en nog veel aandacht moeten krijgen. Bijvoorbeeld de afspraken over de ggz en de afspraken met de gemeenten over huisvesting. Daar moeten we echt bovenop zitten om een goede uitwerking te krijgen waarbij de huisarts niet meer wordt belast.”
Huisartsen, oprecht succes gewenst.
Tot slot
Met alléén een blik op brancheorganisaties én binnen de drie deelmarkten van het zorgstelsel (zorgverzekeringsmarkt, zorgverleningsmarkt, zorginkoopmarkt) alléén een blik op de zorginkoopmarkt, doet geen recht aan de huidige problemen. In die zin scant de ACM de markt erg eenzijdig en selectief. Een zorgverlener heeft meerdere adviseurs en op de zorgmarkt dienen ook zorgverzekeraars in versneld tempo onder toezicht en juiste toetsing te vallen. Maar ja, wie controleert de controleur?
02.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (1) (NZa ZiN rapport zorginhoud)
04.12.2020: Passende zorg zoekt passende bekostiging (2) (NZa ZiN rapp. bekostiging/organisatie:opties)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
30.08.2022: Bij budgetdiscussie (huisartsen)zorg worden 2 kernpunten gemeden (2) (ZV-insteek)
11.10.2022: Niet-gecontracteerde zorg verdient meer waardering (werk + contractbespreking + IZA)
19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg (substitutie/IZA)
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
16.11.2022: Zelfs zonder verbod winstuitkering blijft het tobben met zorgplicht (wet: RvS-advies)
15.12.2022: Toetsing criteria basispakket: nodig, maar uitkomst onzeker (pakketcriteria bij ZINVOL)
ACM, kijk niet weg en kijk niet alleen naar “de juiste zorg op de juiste plek”, maar kijk naar het juiste “totaalplaatje’. Zeker nu Schrijvershof opmerkt in het FD (FD, 22 december 2022): “Het zorgakkoord staat bol van de potentiële spanning met de mededingingsregels”.
Ik wens al mijn lezers fijne Kerstdagen en voor 2023 als patiënt goede zorg en als zorgverlener werkplezier met goede arbeidsvoorwaarden.
De volledige beschouwing is raak. En een sterk argument om het systeem te wijzigen. Wie houdt nu wie voor de gek met deze jaarlijkse poppenkast? En met als doel kwaliteit te verbeteren tegen lagere kosten? Daar hebben we betere instanties voor. Voor huisartsen bijv NHG.
Het systeem wijzigen scheelt meteen veel kosten, tijd. En vooral frustratie bij de mensen die dit alles betreft, nl de zorgverleners. En het geeft duidelijkheid bij patiënten in het kiezen van een verzekering. Nu wisselen dusdanig weinig mensen dat het in mijn ogen de moeite van maanden onderhandelingen, over notabene zorg, niet waard is.
Deze Kerst periode is een mooi moment voor beleidsmakers om te reflecteren. Ik wens ze veel wijsheid.
Anton dank voor jouw reflecties het afgelopen jaar. Ik hoop dat er nog vele komen.