Overheid, faciliteer de GGD maximaal (2)

Waarom de GGD‘en operationele slagkracht missen. Infectieziektebestrijding staat al tien jaar op waakvlam-niveau. Klachten over de GGD? Graag bij juiste kapitein.

Bestuurlijk

Infectieziektebestrijding in Nederland is een doolhof van bestuurlijke verantwoordelijkheden, een ‘poldergedrocht avant la lettre’. Twee gremia zijn belangrijk bij infectieziektebestrijding van een epidemie: de 25 gemeentelijke gezondheidsorganisaties (GGD’en) en de 25 geneeskundige hulpverleningsorganisaties in de regio (GHOR’en). De GGD‘en gaan over de uitvoering van de infectieziektebestrijding, zoals het bron- en contactonderzoek. De bestuurlijke verantwoordelijke verantwoordelijkheid van de infectieziektebestrijding ligt echter bij de GHOR. Om het nog verwarrender te maken: de GGD’en vallen bestuurlijk onder de burgemeesters en wethouders. En de GHOR valt bestuurlijk weer onder de Veiligheidsregio’s, waarin bijvoorbeeld ook de brandweer zit. Het bestuur van de Veiligheidsregio’s bestaat uit de betrokken burgemeester in de regio, meestal onder leiding van de burgemeester van de centrumgemeente. De lappendeken van partijen en bestuurlijke verantwoordelijkheden wreekt zich in de coronacrisis. Er zijn zo veel partijen bij betrokken met verschillende rollen en verantwoordelijkheden dat uiteindelijk niemand echt verantwoordelijk is. Iedereen gaat erover, dus gaat niemand erover. Omdat Covid een zogeheten A-ziekte is, valt de bestuurlijke verantwoordelijkheid van de infectieziektebestrijding volgens de Wet Publieke Gezondheid onder de GHOR. De minister van VWS is verantwoordelijk voor de coördinatie, maar gaat dus niet over de uitvoering. De minister kan in de Kamer zeggen dat de GGD’en snel opschalen, maar de GGD’en in Rotterdam en Amsterdam kunnen doodleuk de volgende dag zeggen dat ze het bron- en contactonderzoek niet aankunnen. De minister is wel weer bestuurlijk verantwoordelijk voor het RIVM. Maar het RIVM gaat in de infectieziektebestrijding alleen over coördinatie en advisering. De GGD ‘en zijn ingebed in de ambtelijke cultuur van gemeenten en hebben geen enkele ervaring met de enorme opschaling die nu van hen wordt gevraagd. GGD’en missen een trackrecord waaruit je kunt afleiden dat ze dit varkentje wel even gaan wassen. De GGD’en zijn niet klaar voor zo’n gigantische operatie.

Financiering

Ook de financiering van de 25 GGD ‘en met 355 gemeenten leidt in de praktijk niet tot een slagvaardige aanpak. De betrokken gemeenten in een regio beslissen samen over de begroting van hun GGD. Er is dus niet één GGD. Dat betekent dat de uitgaven voor de GGD moet concurreren met de subsidie voor een populaire voetbalvereniging of de aanleg van een belangrijke weg. GGD-directeuren moeten als het ware met de pet rond langs gemeenten om hun begroting rond te krijgen. Preventie is geen sexy en zichtbaar onderwerp voor politici. Wethouders staan voor de keuze of ze geld vrijmaken aan de populaire voetbalvereniging of voor de landelijke bestrijding van infectieziekten.

Bezuiniging

In de twaalf jaar dat De Vries bij de GGD‘en heeft gewerkt, was er maar één jaar zonder bezuinigingen. ‘Het werd steeds minder. Op landelijk niveau is er door VWS, de VNG, RIVM en GHOR circa tien jaar geleden afgesproken de infectieziektebestrijding op waakvlam-niveau te houden. Dat is dus echt het minimale van het minimale.’ De Nederlandse zuinigheid stelt de GGD‘en voor een schier onmogelijke opgave. De waakvlam krijgt in korte tijd te maken met een enorme virus-uitbraak. Dat Kamerleden nu de minister aanvallen op de gebreken bij de GGD‘en getuigt volgens De Vries van hypocrisie. De Kamer heeft ook toegestaan dat de GGD ‘en met jarenlange bezuinigen financieel zijn uitgekleed. Nu opeens is er aandacht. Dat is incidentenpolitiek van de Kamer. Van de bewindslieden is het naïef om allerlei toezeggingen te doen over GGD ‘en, terwijl de politiek ze al heel lang financieel heeft uitgeknepen. Bij die toezeggingen hoort ook een verhaal hoe de GGD ‘en dat dan moeten doen.

Oplossingen

Ook de financiering van de GGD’en zou niet meer via gemeenten moeten gaan, maar rechtstreeks via het ministerie van VWS. Bij infectieziektebestrijding heb je maar twee smaken: massaal testen en bron- en contactonderzoek doen of een lockdown. Als de R (besmettingsgraad, red.) boven de 1 blijft, neemt de verspreiding exponentieel toe. Een van de lessen die uit de afgelopen maanden is geleerd, is dat bij een langdurige opschaling van de crisisorganisatie wrijving kan ontstaan tussen de opdrachtverlening vanuit het Rijk en de sturing van gemeenten op de uitvoering van reguliere preventietaken. Er zijn twee kapiteins nu. De GGD ’s hebben immers méér taken dan alleen infectiebestrijding. Daar lonkt het moeras. Want voor die taken plus financiering blijven de 355 gemeenten verantwoordelijk. Vanwege de coronacrisis hebben de GGD‘en die taken lang niet altijd kunnen uitvoeren. Gemeenten zijn voor hun financiering grotendeels afhankelijk van het Rijk via het gemeentefonds. De hoogte van dit fonds wordt bepaald aan de hand van de beleidskeuzes van het kabinet. Dalen/stijgen de rijksuitgaven, dan hebben gemeenten meer/minder te besteden. Bij de decentralisatie van het sociaal domein (2015) zijn gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering, maar niet voor het beleid. Er werd 25 procent gekort op het budget dat voor dit beleid was geraamd, vanuit het idee dat gemeenten het wel efficiënter konden organiseren. Inmiddels weten we beter. De belangrijkste weeffout in de Wet Publieke Gezondheid is dat de minister van VWS niet rechtstreeks bestuurlijk verantwoordelijk is. Janssen waarschuwt voor volledige centrale aansturing door de overheid. Dat is geen garantie voor succes laten de problemen bij de Belastingdienst en het Centraal Bureau Rijvaardigheid (CBR) zien. Ik heb geen pasklaar antwoord. Decentrale uitvoering werkt voor veel taken in de publieke gezondheidszorg prima, omdat je oplossingen kunt vinden die regionaal passen. Maar voor deze internationale epidemie heb je een landelijke aanpak nodig. Misschien dat het ministerie van Defensie ze kan helpen bij de crisisaanpak. De omvang en de grootte gaat de GGD‘en nu boven hun macht. Het is alsof ze op een fiets zonder versnellingen de Mont Ventoux proberen te beklimmen. Dat is een onmogelijke opgave. Maak de minister bestuurlijk verantwoordelijk voor infectieziektebestrijding en laat de financiering van GGD‘en via VWS lopen. Er loopt overleg tussen gemeenten en het rijk over compensatie van de kosten en gemiste inkomsten vanwege het coronavirus. Dit gaat moeizaam vanwege de optelsom van splitzwammen en de koppige weigering van het rijk structureel meer geld ter beschikking te stellen aan gemeenten.