Vlak voor de Kerst 2021 kwam de minister van VWS, toen al 11 maanden demissionair, met een belangrijk besluit. Hij besloot dat in de nabije toekomst de kinderhartchirurgie wordt geconcentreerd in het Erasmus MC in Rotterdam en het UMC Utrecht, zijnde twee locaties in de Randstad, op 50 kilometer van elkaar verwijderd. Daarmee zouden de kinderhartoperaties in Groningen (UMCG) en Leiden (LUMC) moeten stoppen.
In deze blog ga ik als niet in op de inhoudelijke argumenten, maar juist op de dubieuze procesmatige stappen. Het is goed te weten dat de Inspectie (IGJ) heeft aangegeven dat de huidige centra alle vier in staat moeten worden geacht om de functie van interventiecentrum op een goede manier te vervullen. Maar zo stelt de minister dat om de kwaliteit en continuïteit van deze hartzorg in de toekomst te borgen, het vooral belangrijk is dát er een keuze wordt gemaakt om de zorg verder te concentreren. Want dat is, zo meldt de minister, wat ik in mijn gesprekken met zorgprofessionals steeds heb gehoord. Met als tegenvraag, zie Medisch Contact, is dat zo?
Als eerst valt het tijdstip op waarop dit besluit valt. Een demissionaire minister die vlak voor de finish een dergelijk verstrekkend besluit neemt. Ten behoeve van concentratie van kinderhartchirurgie doen UMC’s al in 1993 na een advies van de Gezondheidsraad tevergeefs pogingen daartoe. In 2009 adviseerde een commissie om van vier naar drie gespecialiseerde centra te gaan. Toenmalig minister Ab Klink van VWS bepaalde dat die zouden komen in Rotterdam, Leiden en Groningen. Maar Utrecht maakte bezwaar. Een maand later kwam Klink op zijn besluit terug.
In november 2021 komt het dossier weer op de agenda van de minister door een advies van de IGJ (10 november 2021) en van de wetenschappelijke verenigingen (1 juni 2021). Waarom in demissionaire status van Rutte III een besluit nemen over een zaak die al 28 jaar loopt? Was dat om politiek strategische reden om alvast reacties vanuit het zorgveld te ontlokken en te peilen? Was dat omdat de huidige minister van VWS van Rutte IV toen nog bestuursvoorzitter was van een van de belanghebbende UMC’s (Erasmus Rotterdam) en zo straks in een moeilijk parket kan komen te zitten als hijzelf met dezelfde coalitiepartijen moet (her)besluiten? Is het toeval dat de huidige voorzitter van de NFU (het samenwerkingsverband van academische ziekenhuizen) nu in Utrecht zit?
Ik meld dit omdat zonder met de ogen te knipperen destijds diverse ook andere urgente medische kwesties (wel) tot controversiële onderwerpen werden verklaard. Onderwerpen waarbij de besluitvorming namelijk (wel) werd doorgeschoven naar het nieuwe kabinet (blog). Onderwerpen waarbij uitgestelde besluitvorming wel degelijk nadelige gevolgen heeft gehad (blog). Wat waren de argumenten van de demissionaire minister om ten aanzien van toekomstige kinderhartchirurgie voor Rotterdam en Utrecht te kiezen?
Belangrijke quotes van demissionaire minister VWS uit kabinet Rutte III (Kamerbrief, 20 december 2021)
|
“De kern van dit besluit is dat de interventies bij kinderen en de hoogcomplexe interventies bij volwassenen met een aangeboren hartafwijkingen worden geconcentreerd bij twee locaties. Alles afwegend heb ik besloten dat deze locaties worden ondergebracht bij het ErasmusMC in Rotterdam en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Deze universitaire medische centra (umc’s) zullen op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) worden aangewezen. Andere centra die nu interventies bij volwassenen uitvoeren, te weten het Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam-Leiden (CAHAL) en het Universitair Medisch Centrum Groningen, blijven bevoegd om interventies uit te voeren bij volwassenen met laag of matig complexe hartafwijkingen en kunnen daarnaast een rol krijgen als shared care centra binnen de nieuwe zorgstructuur. Deze shared care functie betreft bijvoorbeeld de poliklinische zorg, diagnostiek en 24-uurs spoedopvang aan patiënten met een aangeboren hartafwijkingen. De discussie over verdere concentratie van de interventies bij aangeboren hartafwijkingen kent een lange geschiedenis en loopt al sinds het begin van de jaren ‘90. Er zijn vele adviezen en rapporten geschreven door de Gezondheidsraad, wetenschappelijke commissies en de inspectie. De rode draad in al deze adviezen is dat de zorg verder geconcentreerd zou moeten worden. Uit het visierapport van de wetenschappelijke verenigingen blijkt in de eerste plaats dat de patiëntaantallen te laag zijn om in alle vier de centra aan de volumenormen uit de kwaliteitsrichtlijnen te kunnen voldoen. Dit is vooral een probleem bij de interventies bij kinderen, terwijl de behandeling in de eerste levensfase juist zo belangrijk is om kinderen een goede start te geven in hun leven. Daar komt bij dat de behandeling van hoogcomplexe aangeboren hartafwijkingen zeer specialistische zorg is die schaarse kennis en expertise vereist. Met de huidige spreiding van zorg over vier centra op vijf locaties krijgen de behandelteams en aanpalende specialisten te weinig gelegenheid om complexe casuïstiek en bijkomende ingewikkelde interventies uit te voeren. De umc’s hebben echter aangegeven hier onderling niet uit te komen. indien de criteria (de aanwezigheid van een kinderziekenhuis waar alle vereiste kindergeneeskundige functies aanwezig zijn, de uitgangspositie van de centra voor wat betreft de personele capaciteit op kernspecialismen, in het bijzonder congenitaal cardiothoracaal chirurgen en interventiecardiologen, de robuustheid en het vermogen van de centra om de behandelcapaciteit, ook in termen van personele capaciteit op kernspecialismen en ondersteunend specialismen binnen het tijdsbestek van de zorgtransitie uit te breiden) in onderlinge samenhang worden bezien en worden afgezet tegen de concrete feiten en omstandigheden zoals die mij bekend zijn op basis van alle vergaarde informatie, is mijn conclusie dat het ErasmusMC en het UMCU de beste uitgangspositie hebben om de functie van interventiecentrum te gaan vervullen.” |
Uiteraard: verzet vanuit de afgevallen UMC’s (Groningen en Leiden)
Genoemde ziekenhuizen, UMCG en LUMC, willen uiteraard hun kinderhartchirurgie niet kwijt. Groningen protesteert, ziet zorgverschraling, start een petitie (Zorgvisie, 18 januari 2022), krijgt politieke steun (hier) en wenst een nieuwe besluitprocedure (hier). De kinderombudsman neemt het voor Groningen op (hier).
Ook felle protesten uit Leiden (Zorgvisie, 27 januari 2022). Bestuursvoorzitter Biesma (Volkskrant, 23 januari 2022): Citaat: “Biesma is tot op de dag van vandaag verbijsterd. Want, zegt hij, kinderhartchirurgie mag een klein onderdeel van het ziekenhuis lijken, maar met zo’n 400 operaties per jaar is het een boom die zo verworteld is in onze organisatie dat het pijn doet op alle afdelingen. Gaan deze patiënten voortaan naar Utrecht of Rotterdam dan heeft dat gevolgen voor verloskunde, voor de diagnostiek en wat te denken van de samenwerking met het bio-sciencepark om de hoek? Wij zijn pionier op het gebied van regeneratieve geneeskunde, kweken samen met de biotechbedrijven hartspiercellen. Dat zijn samenwerkingsverbanden waar we intensieve, korte lijnen voor nodig hebben met toegang tot de patiënt. Dat valt straks weg.”
Hoewel het in de discussie vaak gaat over het eigen gelijk en het eigen belang gaat het ook over sterftecijfers, volumennormen, inzet specialisten etc. Maar velen spreken zich ook uit dat een impactanalyse van het genomen besluit ten aanzien van kwaliteit, zorgverplaatsing met aantasting van de bestaande zorginfrastructuur, ontbreekt.
Zowel het Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam-Leiden (CAHAL) als het UMCG overwegen daarom gerechtelijke stappen.
Alternatief: netwerkzorg via een goed teamwork
Samenwerken in een team, in een netwerk is een goed alternatief en biedt veel (kwaliteits-)voordelen boven concentratie, zo stelt het afdelingshoofd Cardiothoracale Chirurgie deze week in Medisch Contact. Het behandelend team bestaat uit supergespecialiseerde professionals, zoals kinderanesthesiologen, kinderintensivisten en gespecialiseerde verpleegkundigen.
Voorstel van 5 UMC’s (Medisch Contact, 28 januari 2022, auteur prof. Dr. Robert Klautz)
|
“De besturen van vijf umc’s hebben een alternatief plan ontwikkeld waarbij één landelijk centrum zou ontstaan, werkend met één team, één set protocollen, et cetera. Dat centrum zou op meerdere locaties haar activiteiten ontplooien. Minister Kuipers van VWS, die zelf medearchitect van dit plan was, zou hier toch nog eens naar moeten kijken. Dit plan was tot op detail uitgewerkt en kon zo geïmplementeerd worden. Alle doelstellingen van kwaliteitsverbetering, inclusief de bezetting van hooggespecialiseerde professionals, waren erin verwerkt. Er zou slechts 17 procent van de zorg voor patiënten met aangeboren hartafwijkingen verplaatst hoeven te worden, terwijl in het huidige besluit ruim 50 procent van de zorg moet worden verplaatst – een ongekend moeilijke en risicovolle operatie.” |
Is dit een voorbode van andere concentraties van zorg?
We zullen gaan zien met welke argumenten er uiteindelijk gekozen gaat worden voor welke oplossing. Richtlijnen over zorgconcentraties zijn al bekend bij operatieve behandeling van bv. kanker (slokdarm, prostaat, kind), velen zullen nog volgen. Wat bv te denken van verdere concentratie van SEH-zorg met het sluiten van SEH’s (hier) en de discussie die daarbij zal volgen?
Als medisch-specialistische zorg in samenhang wordt aangeboden door professionals met dezelfde mate van specialisatie spreken we van horizontale integratie. Als wordt gestreefd naar één landelijk centrum, zoals Robert Klautz voorstelt, zal de ACM naar deze uitvoering van horizontale integratie nog wel gaan kijken.
De eerste lijn heeft hier niet direct mee te maken, maar er blijven nog genoeg concentratiedossiers over waarbij in de toekomst verticale integratie met netwerkzorg ook de eerste lijn een rol gaat spelen. Niet met zakelijke afspraken tussen verzekeraars en aanbieders, maar met werkafspraken over concentratie tussen complementaire spelers in het netwerk van een zorgketen (dezelfde acute zorg als voorbeeld).
Kinderhartchirurgie is een onderdeel van medisch-specialistische ziekenhuiszorg. Zou het niet beter zijn als in een generiek visiedocument de gehele noodzakelijke ziekenhuiszorg als noodzakelijke zorginfrastructuur voor de toekomst in kaart is gebracht? (blog/blog/blog en blog).
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
Vragen
De eerste vraag ligt voor of VWS terug gaat komen op het besluit en gaat kiezen voor het concentreren van kennis zonder grote delen van de zorg te verplaatsen?
Gaat NL als alternatief van het ministeriele besluit bij de kinderhartchirurgie kiezen voor het voorstel van de 5 UMC’s van intensieve samenwerking (zie kader) waarbij het principe geldt van één team met één visie, strategie en met een uitvoering op meerdere locaties?
Wáár komen de grenzen van horizontale en verticale integratie te liggen?
Tot slot stel ik de vraag naar transparantie over de kosten kinderhartchirurgie nu en straks, inclusief de transitiekosten, o.a. van al uitgevoerde onderzoeken? Inclusief de kosten die voortkomen uit de door de UMC’s gewenste analyse van de impact van het besluit.
Artikelen in Zorgvisie over concentratie kinderhartchirurgie
- ‘Verdwijnen kinderhartchirurgie uit UMCG is gevaarlijk’
- LUMC vecht besluit kinderhartchirurgie juridisch aan
- Erasmus MC laat van zich horen over concentratie kinderhartchirurgie
- Ryan Accord: ‘We moeten niet met modder gooien’
- Bartelds: ‘Het zal me echt een worst wezen wie de operaties doet’
- Hartexperts twisten over volumenormen
- LUMC-arts: VWS-besluit concentratie kinderhartchirurgie is erdoorheen ‘gesjoemeld’
Eerdere blogs over de transitie binnen/bij ziekenhuiszorg
26.09.2013: Inkopen ziekenhuiszorg bewijst gelijk van inzet gemengde bekostiging van huisartsenzorg
14.04.2017: Goed nieuws? (is budgetonderschrijding goed nieuws? En voor wie dan?)
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC
25.09.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
15.01.2018: Substitutie (van tweede naar eerste lijn)
26.01.2018: Rechtspraak (over fusie ziekenhuizen AMC en VU)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (ELV/Spinraza)
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant(1) (prijstransparantie/regio)
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2) (omzetpafond/ACM)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk (MSB/DBC)
25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1) (ijsselmeerzkhs)
29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2) (ijsselmeerzkhs)
31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3) (ijsselmeerzkhs)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (nieuwe toelatingscriteria)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder (IJsselmeerziekenhuis Lelystad)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (vermeende ineffectieve zorg)
06.08.2019: Wetsvoorstel BIG-2 krijgt van verpleegkundigen weinig steun (tweedeling)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
14.10.2019: VWS herpakt regie bij faillissementsperikelen van ziekenhuizen (nu vooraf bemoeienis)
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
14.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: ziekenhuiszorg (2) (visie + NZa-verrekentarief)
10.03.2021: Eindigt conflict microbiologen met Brabantse ziekenhuizen bij rechter? (testomzet)
14.05.2021: Eerst ziekenhuistaken, dan pas organisatie en bekostiging, inclusief loondienstdiscussie
14.06.2021: Over toverwoorden en de kunst van veranderen (ziekenhuistransitie i/e verandercyclus)
24.08.2021: Behoud van 11 traumacentra is een voorbarige conclusie (houtskoolschets + volumenorm)
27.08.2021: Voldoende IC-capaciteit zou breed gedragen taakstelling moeten zijn (HBO+zkh+VWS)
22.10.2021: Dure geneesmiddelen: van markt naar controle (intramuraal, wees, kosteneffectiviteit)