Na het presenteren van het Integrale Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022), vooralsnog niet ondertekend door de huisartsenvereniging, kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) via hoofdredacteur en huisarts Jan Huizinga vragen voorgelegd. Vandaag bespreek ik de tweede vraag.
Vraag HV: “Er is een Integraal Zorgakkoord (IZA) dat niet door huisartsen is ondertekend. De tarieven voor 2023 zijn bekend. Huisartsen zullen straks gewoon voor hun contracten 2023 moeten tekenen bij het kruisje. Wat zouden ze nog uit kunnen onderhandelen? Waar moeten de beroepsverenigingen mee aan de slag?”
AM: Elk jaar op 1 april maken zorgverzekeraars hun inkoopbeleid bekend voor het komend jaar. Dit betekent dat namens huisartsen regionale overlegteams (OTH: Overleg Team Huisartsen), waarin LHV-kringen met andere regionale huisartsenorganisaties/zorggroepen met verzekeraars in gesprek zijn, nu eind september waarschijnlijk al lang bezig zijn met een nieuw contract 2023.
Onderzoek naar contractering huisartsenzorg (HAZ) levert niet veel positiviteit op (Newcom, december 2021). Toch kent eenieder ook de uitspraak “als-je-doet-wat-je-deed, krijg-je-wat-je kreeg”. Als bij HAZ ondanks de onvrede (Malieveld, 1 juli 2022), evenals bij de multidisciplinaire zorg (MDZ), de contracteergraad aantikt tegen de 100%, verwacht dan niet dat zorg(schade)verzekeraars hun inkoopgedrag zullen gaan wijzigen. Het moet dus anders, maar hoe?
Het Integrale Zorgakkoord en de Rijksbegroting
Nu het Integrale Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022) en Rijksbegroting 2023 (VWS, 20 september 2022) qua datum nagenoeg samenvallen, valt, in combinatie met een kostencrisis, hier nog wel het een en ander over te zeggen.
Zorgverzekeraars willen graag hun contracten met bekende uitgaven voor 12 november rond hebben, zodat zij dan een onderbouwde nominale premie 2023 voor hun verzekerden kunnen berekenen en publiceren.
Het kabinet en het IZA zijn duidelijk: aan het principe van de Zorgverzekeringswet, zijnde concurrentiële inkoop met individuele contractering, wordt niet getornd. Naar letter van de wet impliceert individuelecontractering dan ook een individueel inkoopgesprek met zo nodig individuele onderhandelingen. Of zoals u wilt: mogelijke onderhandelingen met een individuele huisartsengroep. Helaas komt hier niet veel van terecht, omdat ook toezichthouders NZa en ACM het inkoopgedrag van verzekeraars gedogen of zelfs aanmoedigen (6x een onderstaande blog).
En zoals in de vraagstelling staat, toestaan/gedogen dat huisartsen uiteindelijk kunnen kiezen voor “tekenen bij het kruisje”.
04.03.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (1) (Newcom onderzoek)
01.07.2019: Contracteerproces huisartsenzorg heeft reanimatie nodig (2) (Monitor NZa)
14.12.2020: Zorgplicht zorgverzekeraar is primair een resultaatverplichting (NZa met plichten ZV)
02.04.2021: NZa-evaluatie over contractering huisartsenzorg heeft weinig diepgang (monitor)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
Budget HAZ/MDZ in IZA = budget HAZ/MDZ in Rijksbegroting
De financiële HAZ/MDZ-paragraaf van de Rijksbegroting (pg.182 + 184) komt overeen met de financiële paragraaf uit de definitieve IZA-versie (pg. 17 + 18 + 105 + 106 + 112) van 16 september 2022. De beschikbare middelen bestaan, ná een voorafkorting (!), uit een volumegroei van het kader, uit transformatiemiddelen (pg.106), uit specifiek sectorale middelen en uit enveloppen uit het coalitieakkoord (pg. 109). Of er nog heel specifiek sectorale middelen zijn, dat weet ik niet, kennis daarover zit in de tas van IZA-onderhandelaars.
Tegenover dit budget staan de onderwerpen die moeten worden geregeld. Bij voorkeur in IZA én zorgcontract én zorgpolis. Zonder IZA-handtekening alleen in het huisartscontract 2023. De te regelen onderwerpen zijn door de beroepsgroep overigens zelf benoemd. Zie IZA (16 september 2022, pg. 107 + 108), maar zijn ook te lezen op de website van LHV/VPH (voorbeeld + voorbeeld + blog, 25 januari 2022 + blog, 5 september 2022 met 5 issues).
Wat was het mooi geweest als bij elk IZA-agendapunt, met 17 partijen aan tafel, een 5W1H-SMART-stappenplan op 1 A4 was beschreven, hoe de uitwerking/uitvoering te implementeren. Waarna huisartsen dit A4 ook als inlegvel in hun individuele zorgcontract met de preferente verzekeraar hadden kunnen stoppen. Maar wat niet is, kan (nog steeds) komen… Zeker nu bij de IZA-discussies steeds 2 kritische woorden terugkomen: “concreet” en “afdwingbaar.”
Verder lees ik bij het overzicht van het beschikbare macrokader nog een “winstwaarschuwing”: Citaat IZA (pg. 106): “Deze beschikbare kaders zijn exclusief eventuele toekomstige technische mutaties. De komende jaren kan er sprake zijn van mutaties as gevolg van wijzigingen in aanspraken en bekostiging die niet van invloed zijn op de afspraken uit een IZA, maar wel kunnen leiden tot aanpassing van de meerjarenreeks.”
Dit klinkt in de huidige onrustige context niet geruststellend (Bijvoorbeeld: Ombuigingslijst 2022, zorg, pg.79 t/m pg.94).
“Bij 29% van de voorlopige omvang van kostendeclaraties 2022 is er (dus ook) voor 2023 “ergens” een onderhandelbare component. Van zomaar “tekenen bij het kruisje” kan hier geen sprake zijn. Toch?”
Compensatie loon- en prijsbijstelling 2023 e.v.
In verband met de in de vorige blog (hier) beschreven MEV-raming van het Centraal Planbureau heeft de minister recent (brief, 20 september 2022) het NZa gevraagd voor 2023 de tarieven opwaarts bij te stellen. In de financiële paragraaf (IZA) staat voor de komende 4 jaar bij de “tranche loon- en prijsbijstelling” voor elk jaar het bedrag van + €134 mln. (pg.113) al ingevuld. Sterker, ditzelfde bedrag stond ook al ingevuld in de IZA Conceptversie 0.9 van 12 augustus 2022 (destijds op pg.106).
Wat staat er in IZA ten aanzien van doorvertaling loon- en prijsbijstelling (pg.103 + 104)
|
Citaat: “VWS indexeert de macrokaders jaarlijks op basis van ramingen van het Centraal Planbureau (CPB). Om werkgevers in staat te stellen marktconforme arbeidsvoorwaardenontwikkeling binnen cao’s af te spreken, spreken partijen af dat zorgverzekeraars de OVA (overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling) volledig – en zonder korting – doorvertalen in de prijzen en contracten. Generieke doelmatigheidskortingen op deze middelen zijn daarbij niet aan de orde. Ook voor de gereguleerde segmenten zijn deze afspraken van toepassing. De NZa werkt de technische uitwerking daarvan uit.” |
Bij de IZA-afspraak lijkt het dat zorgverzekeraars in 2023 wél de nieuwe bijstelling van de OVA-index op basis van de MEV-raming willen compenseren, maar ten aanzien van compensatie van het (oude en nieuwe) prijsindexcijfer materiële kosten (NC 2022 + VC 2023), niet op basis van CEP, maar nu MEV, blijft het stiller. Als de jaarlijkse €134 mln. berekende kosten zijn op basis van een eerdere CPB-raming, dan is dit beschikbare macrobedrag bij de hogere MEV-raming nu dus onvoldoende (zie tabel).
De NZa meldt over de komende prijscompensatie (NZa, 21 september 2022): “De NZa vertrouwt erop dat zorgverzekeraars en zorgaanbieder ook de stijging van de prijsindexcijfers op een passende manier vertalen in hun afspraken.”
Deze subtiele opmerking van de toezichthouder beschouw ik als de tweede waarschuwing voor OTH’s en huisartsen.
De hamvraag blijft dus gewoon: gaan zorgverzekeraars in hun contracten tarieven 2023 indexeren in overeenstemming met de nieuwe OVA-index en met als prijsindex de laatste MEV-raming van het CPB? Ja of nee?
Over het te onderhandelen deel van de jaaromzet: 23% normatief?
Zoals in de vorige blog beschreven, hebben ook de tarieven van 2023 nog steeds als basis het praktijkkostenonderzoek (PKO) over het jaar 2015. Waarbij bleek dat de tarieven opgesteld door de NZa samen 77% van de jaaromzet 2015 vormden. Dit betekent dat, tot nader order of een nieuw PKO, de contractonderhandelingen met zorgverzekeraars de resterende 23% vergoeding voor inkomen en praktijkkosten moeten opbrengen.
De hierboven beschreven toepassing van de laatste prijsindex in het komende contract heeft uiteraard een hoge prioriteit. Daarnáást staan in onderstaand kader alle posten uit de kostenverzamelstaat waar een onderhandelbare component in zit. Bij 29% van de voorlopige omvang van kostendeclaraties 2022 is er (dus ook) voor 2023 “ergens” een onderhandelbare component. Van zomaar “tekenen bij het kruisje” kan hier geen sprake zijn. Toch?
Zorgverzekeringswet Kostenverzamelstaat HAZ 2022 (Zorginstituut, 29 juni 2022)
|
Kostenpost |
2022 |
|
Bijzondere Betalingen Huisartsenzorg (HAZ) |
76 mln. |
|
Multidisciplinaire Zorg Segment 2 (MDZ) |
620,9 mln. |
|
Segment 3 HAZ |
443,8 mln. |
|
Segment 3 MDZ |
112,5 mln. |
|
Totaalbedrag met onderhandelbare component: 29,2% |
1.253,2 mln. |
|
Totaalbedrag met verwachte kosten HAZ + MDZ: 100% |
4.288,2 mln. |
Extra vergoeding huisvesting kan ook vanuit segment 3
De huisvestingsproblematiek is in de laatste blog beschreven. Bij de IZA-agenda HAZ en MDZ (pg. 107 + 108) staat vermeld: “Individuele verzekeraars en aanbieders kunnen maatwerkafspraken (NB: over huisvestingskosten) maken in 2023/2024”. Blijkbaar buiten het PKO om. Zolang segment 3 van de bekostiging nog bestaat, betekent dat volgens de standaard Beleidsregel 2023 ook de prestatie zorgvernieuwing ruimte biedt om lokale afspraken te maken.
Als MTVP niet duurzaam aan segment 1 van de basiszorg is gekoppeld, dan is helaas voor 2023 segment 3 de enige optie richting verzekeraars om implementatie te realiseren. Concrete uitvoering is dan tevens de parameter hoe bereidwillig, niet in woord maar in daad, zorgverzekeraars zijn voor MTVP te betalen.
Ook hier kan voor het contract 2023 m.i. van zomaar “tekenen bij het kruisje” geen sprake zijn.
ANW-belangen: van huisartsen of van de HDS?
In hoeverre gaat de ANW-agenda van huisartsen, het verzoek van tariefherijking met ingang 2023 en het actieplan (hier + hier), matchen met de aangekondigde reorganisatie van de hele (overige) acute zorg?
Bij verhoging van het nieuwe NZa-tarief ANW vanaf 1 januari 2023 (nieuw ANW-tarief, NZa, 27 september 2022) zou een budgettair effect gemoeid zijn van €40-50 mln. per jaar. Citaat (Brief VWS aan LHV, 15 september 2022, pg.2 van 3): “Voorwaarde voor de tariefverhoging is een door de betreffende huisartsdienstructuur (HDS) aangeleverd implementatieplan en daadwerkelijke uitvoering van dit plan conform afspraken in het IZA.”
Oh?
De brancheorganisatie van deze HDS’sen (InEen) heeft het IZA ondertekend, de huisartsen die (nog) verantwoordelijk zijn voor deze ANW-zorg, hebben niet getekend. Dat is het eerste probleem. Een tweede probleem doet zich voor bij de macrokosten, als het ANW-budget harder groeit dan het macrokader (zie onderstaand kader). Met de huidige spelregels betekent dit dat de boven normatieve HDS-kosten worden gefinancierd vanuit de dagzorg HAZ.
Hoe dit ook precies gaat lopen, heldere afspraken in 3 contracten (contract huisarts met HDS én contract huisarts met verzekeraar én contract HDS met verzekeraar), met steun vanuit de centrale beroepsorganisaties, zijn noodzakelijk.
02.06.2021: Betere onderhandelingspositie praktijkhouders nodig bij werk op HAP (randvwrden)
24.02.2022: ANW-spoedzorg op huisartsenpost zo niet meer toekomstbestendig (dysbalans/wet)
Landelijke kosten ANW-diensten: vergelijk 2021 met 2022 (Zorginstituut, 29 juni 2022)
|
Kostenpost |
|
|
ANW-diensten 2021 |
415,1 mln. |
|
ANW-diensten 2022 |
438,6 mln. |
|
Kostenverschil ANW 2021 versus 2022 |
+ 23,5 mln. (=5,7%) |
|
Macro uitgaven HAZ + MDZ: 2021 |
4.118.808.377 |
|
Macro uitgaven HAZ + MDZ: 2022 (verwacht) |
4.288.172.891 |
|
Verwacht kostenverschil 2021 versus 2022 |
169.364.514 mln. (=4,1%) |
Tot slot
Mede op basis van de uitkomst van de Ledenraadpleging hebben de huisartsenverenigingen het IZA niet ondertekend en hebben zij een “Nee, tenzij” standpunt ingenomen. Uit reacties maak ik op dat het vertrouwen van huisartsen in overheid en zorgverzekeraars niet erg groot is. De roep om concrete en afdwingbare afspraken is helder, duidelijk en begrijpelijk.
In een dergelijke situatie heeft een extra oproep van de minister in “meer vertrouwen” geen zin. Dit werkt zelfs averechts, zeker als de minister niet gaat over de inhoud van het zorgcontract op de zorginkoopmarkt. Het contract op deze markt is een zaak tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar. De minister gaat (wel) over de budgetspelregels, de omvang van de basisverzekering en kan de toezichthouder aanwijzingen geven, bijvoorbeeld over het per 2023 laten plaatsen van MTVP in het segment van de medisch-generalistische basiszorg.
Een conflict over de inhoud van dat contract los je op door met de zorgverzekeraar spelregels af te spreken bij contractbesprekingen en dit om te zetten in concrete afspraken. Hiervoor is het wel nodig dat deelnemers in gesprek zijn en blijven.
Een conflict over de relatie tussen zorgverlener en verzekeraar kun je oplossen door juist deze relatie bespreekbaar te maken. Met wederzijdse contracteervrijheid als recht, al blijkt meestal uit de praktijk dat, zolang het zorgstelsel niet wordt aangepast, beide partijen elkaar ook gewoon nodig hebben.
Met concrete en afdwingbare afspraken enerzijds en met het bespreken van de onderlinge relatie met aandacht voor ieders belang anderzijds, kan op termijn (wel) stapsgewijs worden gewerkt aan herstel van vertrouwen.
Ik hoop met deze bijdrage voor “Huisarts Vandaag” duidelijk te hebben gemaakt dat er na 16 september (IZA) en 20 september (Rijksbegroting) nog diverse agendapunten zijn om bij contractbesprekingen 2023 nader uit te werken. Met zowel een taak voor huisartsen, hun vertegenwoordigers, zorgverzekeraars en toezichthouders.
Zonder contractbesprekingen “tekenen bij het kruisje” zou voor mij nooit een optie zijn.
Misschien is het lezen van dit artikel en het nog eens samen met genoemde partijen bekijken van dit filmpje (2016, duurt 5.45 minuten) een goede start voor contractbesprekingen.
Allen succes!
NB: versie/vraag 17 gaat over het aantrekkelijker laten maken van het praktijkhouderschap in relatie tot de bekostiging.
In deze rubriek verschenen eerder in chronologische volgorde:
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?)
23.11.2018: Financiële staat: vraag/antwoord
13.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (01) (macro gemiddelde kostenstijging, inkomens CBS)
16.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (02) (Tariefformule, normeringen, spelregels beloning)
17.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (03) (aandeel kosten ketenzorg/ANW, ‘subsititutie’)
18.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (04) (wat is toegevoegde waarde, blik op vertrouwen)
19.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (05) (risicoverevening, geld blijft op plank, afschaf ex-post)
20.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (06) (consequenties macrokorting, structureel, heralloceren)
23.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (07) (contracten 2019 niet conform HLA, borging HLA NZa?)
24.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (08) (tijd bij neveneffecten, adm. lasten, teruggeven)
27.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (09) (GGZ, POH-GGZ, Jeugdwet, extra werk ANW)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
03.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (13) (contouren nieuw stelsel, rol HA en MSZ daarin)
06.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (14) (tip HA, kosten, inkomen, arbeidstijd onder vergrootglas)
26.09.2022: Financiële staat: vraag/antwoord (15) (Tarief-index aanpassing 2023 o.b.v. kostencrisis)