Na het presenteren van “de financiële staat van de huisartsenzorg” (versie 28-slot + blog) op 29 november 2019 kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) via hoofdredacteur en huisarts Jan Huizinga de volgende 14 vragen ter beantwoording voorgelegd. Elke dag antwoord. Vandaag vraag 14.
14.HV (slotvraag): Heb je tips voor de praktijkhouder? Zou die moeten investeren en zijn takenpakket steeds verder uitbreiden? Moet die misschien pas op de plaats maken?
AM (laatste antwoord 14): Tips voor de praktijkhouder? Ik ben nu zelf 3,5 jaar praktijkhouder af en ben sinds 3 maanden ook geen huisarts meer. Nee, ik ga dan, de sport niet meer beoefenend, vanuit mijn huidige positie de praktijkhoudende huisartsen ook geen adviezen meer geven. Overigens kunnen de praktijkhouders meestal zelf prima aangeven, zo is mijn indruk, waar de schoen wringt. Dit is in deze vorm met versie 28 ook mijn laatste financiële staat. Niet zozeer het verzamelen van getallen is het probleem, wel het zonder alledaagse praktijkvoering duiden ervan. Dat veel mensen met de zorg hun boterham verdienen zonder zelf ooit een patiënt behandeld te hebben, dat is voor hen (blijkbaar) geen probleem. Maar ikzelf leg nu wel een grens. De laatste tijd kijk ik veel meer naar de zorg vanuit het perspectief van de burger. En vanuit dat andere perspectief kan ik ook over de huisartsenzorg wel wat melden en ingaan op jullie vragen. Want als burger stel ik het op prijs een beschikbare en competente huisarts te hebben, die zijn zaakjes in de praktijk goed voor elkaar heeft. Met verbazing lees ik dan ook de tegengestelde adviezen over de huisartsenzorg tussen de ministeries van Financiën en Volksgezondheid (hier). Ook gun ik elke landgenoot een beschikbare huisarts, maar waarom zet de minister dan geen fatsoenlijk spreidings- en vestigingsbeleid in? En wáár is onze toezichthouder NZa om te zorgen dat verzekeraars met hun zorgplicht in de periferie met proactief beleid bijtijds voldoende huisartsenzorg overeind houden? Dezelfde toezichthouder die wel durft te stellen dat er zorgaanbieders zijn die patiënten zouden “misleiden” (hier) en deze onder druk gaat zetten (hier). Nou NZa, heldhaftig hoor! Dezelfde toezichthouder die daarnaast dan niet richting verzekeraars durft te handhaven als er meer dan 10.000 GGZ-patiënten langer dan de Treeknorm wachten op hun zorg. Bij de jeugd-GGZ zijn jeugdigen met de zwaarste problemen de dupe. Is dat dan geen misleiding of verzuim en/of nalatigheid, waar de cliënt de dupe van is? Of weigert de noodklok te luiden nu het aantal wachtenden op een plek in het verpleeghuis 16.382 bedraagt (hier)? Of toestaat dat een kleine gemeente met 43.000 inwoners contracten heeft met totaal 556(!) aanbieders van jeugdzorg en Wmo (hier). Wáár is ons toezicht en waarom worden discussies over effectiviteit en efficiency meestal geprojecteerd op zorgaanbieders en niet op inkopers, afnemers, “adviseurs”, toezichthouders en ministeries? Selectieve verontwaardiging en meten met verschillende maten, dat is hier mijn systeemdiagnose.
Drie bouwstenen van de huisartsenzorg
Als burger heb ik minder problemen met het (flink) betalen voor zorg, als ik weet hoe de onderbouwing is van de prijs van geleverde zorg en als voor betaling het principe geldt van de financiële solidariteit (blog). Inzicht in prijs, kweekt begrip, ook bij moeilijke keuzes. Het opwerpen van mist, het achterhouden van prijsonderbouwing, niet doorrekenen van de uitvoeringskosten van kwaliteitsbeleid of zorgstandaarden (ook van het NHG), dure rapporten met ingewikkelde grafieken kweken, geeft, althans bij mij, argwaan. Of nog erger: inkoop op basis van aanbestedingen (blog), waarbij de aanbieder met goedkoopste offerte spekkoper is. De bouwstenen bij de bekostiging van toekomstbestendige huisartsenzorg in elke regio zouden, net als voor elke andere sector, moeten zijn: bouwsteen (zinvol) praktijkkosten (1), bouwsteen inkomen (2) en bouwsteen arbeidsanalyse met arbeidstijd (3). Met maximale openheid, dan valt er iets te bepraten. Het is niet voor niets dat eerder door mij is gesteld (hier, maar ook weer bij antwoord 13) dat juist (nu) in de ziekenhuissector veel meer beleid via de overheid en transparantie via toezichthouder moet komen. Alvorens in de periferie afspraken over samenwerking in een netwerk te gaan maken. Een sector waar bovendien €26 miljard van de €51 miljard curatieve kosten in omgaat.
Praktijkkosten
Praktijkkosten van de huisarts zijn volledig top-down gereguleerd met discutabele kostenonderzoeken, de Tariefformule met de werkbelasting in de breuknoemer, met schijnonderhandelingen en (dus) budgetonderschrijding basiszorg en met als laatste overheidsslot op de deur een macrobeheersingsinstrument met een terugbetalingsregeling bij overschrijding. Op jullie vraag of er geïnvesteerd moet worden of taken moeten worden uitgebreid het volgende. De investeringskosten bij koop, bv. huisvesting, bestaan uit grondkosten (peperduur in Nederland), bouwkosten, inrichtingskosten en bijkomende kosten. Laat je goed voorlichten over het fenomeen koopsom. Met de economische huurwaarde en de kapitalisatiefactor in de breukteller en de correctiefactor in de breuknoemer. De correctiefactor staat voor overdrachtsbelasting, notariskosten en overige kosten. De correctiefactor x huur = waarde VON (vrij op naam). De praktijk wijst al lang uit dat meer dan 90% van de huisartsen wil huren, zeker na verlaging (hoe bestaat het?) van de post “overige kosten” in de kostenvergoeding (blog). Zonder subsidie en steun van gemeente wordt huisvesting sowieso een lastige zaak. Het takenpakket, jullie andere vraag, kan alleen uitgebreid worden als de randvoorwaarden hierbij (inkomen, kosten, arbeid) vooraf en duurzaam in een contract worden verankerd. Dus vooral over deze (extra) taken geen kortdurende contracten (1 of 2 jaar) sluiten. In antwoord 2 al ingegaan op het aannemen van extra taken. Alleen bij het laatste kostenonderzoek van de NZa zijn al 20 kanttekeningen te maken. Een nieuwe bekostiging huisartsenzorg na 2020 opzetten kan via het beschreven 5-stappenmodel (in deze blog). Als uiteindelijk de praktijkkosten (directe kosten en uitvoeringskosten) voor eenieder maar inzichtelijk zijn.
Praktijkinkomen
Het inkomen van de huisarts is primair gekoppeld aan rijksambtenarenschaal. Feitelijk is de praktijkhoudende huisarts dan ook een rijksambtenaar, maar met (wel) een ondernemersrisico en extra arbeidstijd. Een inkomen dat met weinig discussie is herijkt (pg.51 e.v.) per 2014. En dat per 2015 met behoud van dat herijkte inkomen gepaard ging met verkleining van de rekennorm praktijken (naar 2095), maar wel binnen deze kleinere praktijk met verhoging van de rekennorm consulten (naar 8966). Samengevat: harder werken voor minder mensen met behoud van inkomen. In de beleidsregel (pg. 71 van 97 t/m 77 van 97) is de hele onderbouwing van dit inkomen terug te lezen. Met ook een samenvatting in de financiële staat: (item 15, pg. 9). Mij heeft het altijd verbaasd dat het inkomen van de vrijgevestigde generalistisch specialist in de eerste lijn is gekoppeld aan primair een ambtenarenschaal en het inkomen van de vrijgevestigde medisch-specialist in het tweede lijn valt buiten de wet normering topinkomens. Meer discussie dan het daginkomen geeft het niet onderbouwde uurtarief in ANW. Een inkomensdeel wat overigens buiten het normatieve inkomen blijft. Wat is de reden van het niet willen onderbouwen van het uurtarief ANW-spoedzorg? Vergelijk: bij een weekendvisite riooltechniek dit jaar bij mij thuis in verband met lekkage was hun starttarief €142,80 en het uurtarief €98,60. Honorariumkosten van de huisarts die nog maar 30% uitmaken van de HDS-begroting. En ja, het kan slechter. Want als ik lees dat de tarieven van de logopedie 11% onder het tarief van hun kostenonderzoek ligt, dan is dat zeer zorgelijk voor ons allen, ook voor het functioneren van de toezichthouder. En huisartsen zijn gewend dat contracten met de preferente verzekeraar meestal worden gevolgd door de andere verzekeraars. Maar dat is andere sectoren veelal niet zo (blog).
Arbeidstijd
De arbeidsanalyse met de arbeidstijd van alle personele ondersteuning heb ik bij antwoord 11 het meest verwaarloosde item van de bekostiging genoemd. Allereerst het feit dat bij de functieverdeling van de huisartsen(dag)zorg-capaciteit (totaal 25.875 fte) nog maar 36% van het aanbod wordt ingevuld door huisartsen. Mijn opmerking (item 17, pg.11): “bij discussie over taakherschikking mag het antwoord niet ontbreken bij welke ondergrens aan fte huisartsen de balans doorslaat naar het negatieve” (beroepsgroep, zeg het maar…). Overigens verder over ondersteuning niets dan goeds, laat dat (ook) duidelijk zijn. De personele kosten vormen de grootste kostenpost, maar worden met een kostenonderzoek begroot op werkelijk gemeten kosten. Maar daar zitten overlegtijd en de “soll-fte-component” niet bij. Bij de arbeidstijd van de huisarts stelt de NZa (praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015, juni 2017, pg. 6) dat “een huisarts-eigenaar die 40 uren of meer per week werkt wordt aangemerkt met een werktijdfactor per week van 1. De werktijdfactor per week per persoon kan maximaal 1 zijn. De werktijdfactor per jaar per persoon kan maximaal 1 zijn”. Bij de tariefonderbouwing basiszorg hanteert de NZa dus geen overuren. Dan kwam deze maand het Capaciteitsorgaan met het Capaciteitsplan 2021-2024, deelrapport 2, pg. 2: Citaat: “Per 1 januari 2019 zijn er 13.710 geregistreerde huisartsen. Van hen zijn ongeveer 12.766 (ruim 93%) werkzaam voor gemiddeld 0,74 fte (ongeveer 45 uur per week). Herhaling van tijdsbestedingsonderzoek wijst uit dat huisartsen in de afgelopen jaren juist meer uren zijn gaan werken per fte. Eén fte staat inmiddels voor bijna 60 uur per week. Deze extra uren worden met name besteed aan niet-patiëntgebonden taken. De administratieve lastendruk is gestegen, wat de efficiëntie van huisartsen negatief beïnvloedt”. Tussen de berekening van de NZa en het Capaciteitsorgaan zit niet alleen een verschil van 20 uur per week! Extra uren worden ook nog niet aan directe zorg aan patiënten besteed. Ik vind dit alleen als burger al onacceptabel, en waarom zou een huisarts elke week via de benoemde top-downregulatie een aantal uren voor niets moeten werken? En als huisartsen dit “meer tijd voor de patiënt” bij de contractbesprekingen willen inbrengen, geeft de zorgverzekeraar zelden thuis (hier/hier/lees). En gezien het extra voorspelde werk overdag kan verlenging van de werktijd (avond-nacht-weekend) naast een dagdienst ook nog leiden tot onveilige werktijden (antwoord 11). Want behalve een competente huisarts gun ik eenieder ook een frisse huisarts. Terwijl in contrast hiermee bv. deze week lands grootste verzekeraar voor het eigen personeel wel een cao afsluit van minder werkuren (van 36 naar 34 uur) met behoud van hetzelfde loon (hier). En ook hier hoe rijmt de overheid/NZa dit met elkaar?
Tot slot een tip
Je vroeg om een tip? Huisartsen, maak het niet ingewikkelder, maar transparanter. Leg de drie bouwstenen onder een goed vergrootglas en eenieder ziet de oplossing. Echt waar! Nee, “geen pas op de plaats maken”, maar ga actief met de bouwstenen aan de slag en pas nadien voor de bekostiging het 5-stappenmodel toe.
Bij deze wil ik de redactie van Huisarts Vandaag bedanken voor de 14 vragen zodat ik met mijn antwoorden op jullie website een ruime toelichting heb mogen geven op de getallen en mijn conclusies uit mijn laatste financiële staat van de huisartsenzorg. Jan Huizinga, bedankt!
Eerdere (relevante) blogs:
13.05.2014: De arbeidstijd is te beïnvloeden (zelf als HA de grens bewaken)
21.07.2017: Vragen/antwoorden over het praktijkkostenonderzoek (maar hoe dan wél?
14.01.2018: Bakker Bruin (eerbetoon aan Hans Nobel)
05.02.2018: Praktijkondersteuning huisarts is onmisbaar (een groter aandeel in zorg)
14.02.2018: Er zijn (blijkbaar) twee soorten kostenonderzoeken (huisarts/Wlz)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (is kostprijs “ist” of “soll”?)
28.02.2018: De dag van de doktersassistente (over hun ontwikkeling en onmisbaarheid)
24.10.2018: Stringente sturing basiszorgtarief huisarts biedt beperkte financiële ruimte
23.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (27): vraag/antwoord
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen (over huisartsentekort)
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (over verpleging en verzorgenden)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (vermeende ineffectieve zorg)
05.05.2019: De vijf ringen van het praktijkhouderschap (waarde, contract, positie, tarief, financiën)
29.06.2019: Reactie op: “(G)een huis voor de huisarts” (vergoeding vastgoed/huisvesting)
04.07.2019: Samenhang is ZINVOL: zorgwetten + inhoud + nastreven + voorwaarden + organisatie + logistiek
20.07.2019: Méér tijd voor patiënt: van incidenteel naar structureel (volumestijging bij POH-GGZ)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank”
22.11.2019: Na wet DBA komt een nieuwe wet voor zzp’ers: belang voor huisartsenzorg (3)
26.11.2019: HRMO: een stil drama voltrekt zich (geen juiste plek beschikbaar voor zorg kwetsbaren)
29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)