Een van de items die bij zorginkoop de meeste discussie oproept, is de zorgplicht van zorgverzekeraars. Ook toezichthouder NZa probeert te duiden wat deze zorgplicht nu precies inhoudt. De zorgplicht voor zorgverzekeraars is bij wet geregeld in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet en moet ervoor zorgen dat verzekerden kunnen blijven rekenen op tijdige toegang tot zorg. Verzekerden hebben richting deze verzekeraars een verzekeringsplicht met daaraan gekoppeld een betalingsplicht van de nominale premie. Daar zou dan, bij een naturapolis als verzekeringsvorm, tegenover moeten staan een resultaatverplichting ten aanzien van voor deze verzekerden ingekochte goede zorg. Op de zorginkoopmarkt, waar de zorgverzekeraar als zorginkoper het aanbod van zorgaanbieders contracteert, koopt de verzekeraar dus, voor burgers met hun polis, deze zorg van de basisverzekering in.
Dat deze logica in de praktijk niet altijd opgaat, daarover gaat deze blog. Ik start met twee voorbeelden die ik zelf kreeg te horen tijdens mijn docentschap voor praktijkmanagement.
Voorbeeld I
In een regio kan een huisartsenpraktijk niet worden opgevolgd. De huisarts neemt contact op met de preferente verzekeraar, die laat weten: ”wij hebben de huisartsen ook niet op voorraad, dit moet het veld echt zelf oplossen.”
Voorbeeld II
In een contract van de huisartsendienststructuur (HDS) met de preferente zorgverzekeraar staat vermeld: “De HDS als rechtspersoon is in deze regio verantwoordelijk voor het organiseren, beschikbaar stellen en leveren van spoedeisende huisartsenzorg in ANW-tijd voor en aan verzekerden ingeschreven bij de beroepsoefenaren aangesloten bij de HDS, alsmede voor en aan NONI’s in deze regio (Niet op Naam Ingeschreven bij een huisarts).”
Weerwoord bij deze twee voorbeelden
Niet de beroepsgroep van huisartsen heeft voor burgers zorginkoopplicht van huisartsenzorg als onderdeel van de basisverzekering. Huisartsen bepalen ook niet zélf de numerieke omvang van het landelijk huisartsenpotentieel. Primair beslist hier de minister via toelating tot de opleiding, meestal na advies van het Capaciteitsorgaan.
De beroepsgroep zelf heeft na invallen in diverse kantoren door een toezichthouder in 2010, gevolgd door een jarenlange boetedreiging van miljoenen euro’s (blog), ook niets meer te vertellen over een regionale spreiding. Een noodzakelijke spreiding die vervolgens ook beleidsmatig niet door anderen is overgenomen en daarmee helaas is gestrand.
Huisartsen hebben het recht de praktijk te sluiten én op basis van KNMG-criteria daarnaast het recht om bij complexiteit een individuele patiënt “gemotiveerd” te weigeren (blog).
Dat bij een tekort aan huisartsenzorg in een regio deze zorg vervolgens in ANW-tijd alsnog onder verantwoordelijkheid van de resterende, aan de HDS deelnemende, huisartsen wordt gebracht, is niet terecht. Bij een individueel te tekenen contract, is de ANW-plicht inmiddels (ten onrechte) gekoppeld aan de declaratie van het inschrijftarief (blog) en voor huisartsen (dus) niet aan de polis op een heel andere markt, namelijk hier de zorgverzekeringsmarkt.
Hier faalt de zorgplicht van de verzekeraar, die vervolgens deze plicht doorgeeft aan de regio-organisatie HDS die de ANW-zorg regelt en uitvoert.
En, voor alle duidelijkheid, dit staat los van de afgelegde eed van artsen om bij medische nood mensen te helpen.
Als een zorgverzekeraar zijn zorgplicht niet kan nakomen en hij zich op overmacht beroept, moet hij die overmacht aantonen en melden bij verzekerden, beroepsgroep en toezichthouder. Hoe vaak is dat gebeurd? En deze plicht tot zorgen niet afschuiven!
Er zijn méér vragen bij huisartsen over de zorgplicht van verzekeraars
De vereniging van praktijkhoudende huisartsen (VPHuisartsen) constateerde al eerder dat er grote tekorten ontstaan in de eerste lijn en dat zorgverzekeraars hun zorgplicht niet goed invullen. Met consequenties ten aanzien van lange wachtlijsten in de GGZ/2e lijn en werkdruk van huisartsen. Wat volgde was een brief aan toezichthouder NZa (VPHuisartsen, 1 augustus 2019) met het verzoek zorgverzekeraars op hun verantwoordelijkheid aan te spreken.
Ook in het “Slotakkoord” van Actiecomité Het Roer Moet Om (december 2019), gestart in 2015 met het vastspijkeren van het Manifest van de Bezorgde Huisarts op de pui van het ministerie van VWS, werd via een “kerstpakket” nog eens benadrukt dat het afgelopen moet zijn met het afschuiven van verantwoordelijkheden (hier/hier en hier).
Cruciale rol voor de NZa
De rol van de NZa is hierbij cruciaal, want de toezichthouder moet toezien op de handhaving van de zorgplicht uit artikel 11 van de Zorgverzekeringswet via controle op de zorginkoop.
De NZa heeft de bevoegdheid om meer concrete en dwingende regels te stellen voor het proces van de zorginkoop en die ook te handhaven.
Bronnen met een toelichting op zorgplicht van zorgverzekeraars
-2006 (januari): Zorgverzekeringswet: Artikel 11
-2006 (januari): Beleidsregel Handhaving (TH/BR-016)
-2017 (november): Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TH/BR-025)
-2018 (januari): Transparantie zorginkoopproces Zorgverzekeringswet (TH/NR-011)
-2020 (oktober): De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars (versie 1)
Dit jaar heeft de NZa nog eens nadrukkelijk duiding gegeven wat de zorgplicht van zorgverzekeraars daadwerkelijk inhoudt.
Zorgplicht in de Zorgverzekeringswet (beschrijving door NZa)
|
NZa: “Zorgverzekeraars hebben ook een wettelijke zorgplicht. Dit betekent dat hun verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Zorgverzekeraars moeten daarom voldoende zorg inkopen of bemiddelen als iemand niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kan (wachttijdbemiddeling). De zorgplicht is in het geval van een naturapolis een verplichting van een zorgverzekeraar om ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg krijgt die hij nodig heeft en waar hij wettelijk aanspraak op heeft. Bij een restitutiepolis betreft de zorgplicht de vergoeding van de kosten van zorg die de verzekerde nodig heeft en waar hij wettelijk aanspraak op heeft, en zorgbemiddeling als de verzekerde daarom verzoekt. Het gaat bij de zorgplicht om zowel de inhoud en de omvang van de (vergoeding van) zorg, als ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg. De verplichting tot het leveren (natura) dan wel vergoeden (restitutie) van zorg is een zogenaamde resultaatverplichting ten opzichte van de verzekerde. Bij de plicht om te bemiddelen (restitutie) gaat het om een inspanningsplicht. Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht.” |
De duiding van het woord zorgplicht is vervolgens in het NZa-document toegelicht met het noemen van vijf voorbeelden van zorgplichtthema’s. Met per thema het stellen van drie soorten activiteiten van zorgverzekeraars, zoals de toezichthouder hier uitvoering van de zorgplicht van zorgverzekeraars ziet.
Zorgplicht en zorgplichtthema’s
|
Zorgplichtthema’s |
Signalen/anticiperen |
Handelen/agenderen |
Monitoren/evalueren |
|
*Wachttijden (blog) |
|
|
|
|
*Discontinuïteit zorg (blog) |
|
|
|
|
*Complexe casuïstiek (blog) |
|
|
|
|
*Toekomstbestendig zorglandschap (blog) |
|
|
|
|
*Catastrofe (blog) |
|
|
|
Het inkoopbeleid moet elk jaar uiterlijk 1 april bekend worden gemaakt met hierin ook de inhoudelijke wijzigingen ten opzichte van het inkoopbeleid van het voorgaande jaar. Daarbij zouden verzekeraars knelpunten moeten expliciteren en samen met anderen met voorstellen komen hoe dit op te lossen.
Als wordt gesproken over een resultaatverplichting (naturapolis) dan is de zorgplicht hier niets anders dan een zorginkoopplicht die binnen dit zorgstelsel exclusief op de zorgverzekeraar rust. Dat betekent soms méér inspanning leveren en soms betere voorwaarden aanbieden, om tot resultaat te komen.
Weliswaar is de zorgplicht van zorgverzekeraars verankerd in de Zorgverzekeringswet, maar helaas is daar niet precies beschreven wat de plicht inhoudt en hoe verzekeraars aan deze zorgplicht moeten voldoen. Het is tot op heden grotendeels een open norm (gebleken), met een eigen verantwoordelijkheid om hieraan invulling te geven. Met publicatie van de “handvatten voor zorgverzekeraars”, versie I (27 oktober 2020) gaat dit hopelijk veranderen.
De NZa hoort te controleren of een zorgverzekeraar via een resultaatverplichting voldoende zorg inkoopt of vergoedt, zodat zijn verzekerden de zorg krijgen waarop zij recht hebben. Met deze taakverdeling indachtig, dienen er, tevens voor 1 april, feitelijk nog twee aparte kolommen bij te komen, namelijk een kolom met het toetsbare plan van aanpak van een knelpunt of zorgplichtthema (beschreven door verzekeraar) en een extra kolom met gecheckte controle op inkoop en het aantal handhavingsmaatregelen daarbij richting zorgverzekeraars (beschreven door NZa).
Ook andere partijen betrekken bij het oplossen van knelpunten
Terecht noemt de NZa in het document van oktober 2020 dat zorgverzekeraars het niet alleen kunnen en dat ook andere partijen een verantwoordelijkheid hebben bij het realiseren van goede, toegankelijke en betaalbare zorg. Waarbij zorgaanbieders uiteraard de zorgverzekeraar tijdig van de juiste informatie moeten voorzien ten aanzien van knelpunten en daarnaast meedenken aan een werkbare oplossing ervan.
Valt de oplossing buiten de invloedsfeer van zorgaanbieders én verzekeraars, dan is de NZa aan zet.
De problematiek van de zorgplicht ligt dicht bij de problematiek van de (niet) gecontracteerde zorg. Met veel informatie voor het schrijven van blogs inclusief juridische voetangels.
Zoals bv. hier de bijdragen van Maverinck Advocaten NV (7 december 2017; 16 april 2019; 28 oktober 2019; 10 november 2020).
Eerdere blogs over zorgcontracten
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1) (met 3D-bril)
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2) (selectieve inkoop)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
13.11.2018: Vrijheid burger bij keuze zorgaanbieder is belangrijker dan contractstatus (drempel)
Tot slot
Zorgplicht en zorgcontracten zorgen ervoor dat de premiebetaler krijgt waarvoor hij/zij premie betaalt. Niet meer, niet minder. Elke partij heeft hier een eigen verantwoordelijkheid. Zolang deze verantwoordelijkheid van eenieder (burger, aanbieder, verzekeraar, toezichthouder, overheid) niet duidelijker wordt geëxpliciteerd én gepubliceerd, is de kans groter dat in het Nederlandse polderlandschap voor de oplossing vooral wordt gewezen naar elkaar.