Opnieuw stappen huisartsen dit jaar naar de hoogste bestuursrechter (CBb: College van Beroep voor het bedrijfsleven) nu de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), in reactie op bezwaren van huisartsen over tariefbeschikkingen van de laatste jaren, niet van plan is deze tariefbesluiten aan te passen. Eind 2023 waren de beroepen van huisartsen ((LHV, VPH en DBH) over huisartsentarieven door rechters van het CBb nog gegrond verklaard. In deze blog ga ik opnieuw in op de ontstane situatie.
De hoogte van tarieven van huisartsen zijn verbonden met het uitvoeren van afgesproken werk in het stappenplan huisartsenzorg: visie – missie – inhoud – organisatie/logistiek – noodzakelijk budget – bekostiging – tarifering – zorgcontract. Juiste tarieven horen bij juist uitgevoerde zorg met behoud van zorgcontinuïteit.
Dan gaat het bij tarifering over kostendekkendheid, volledigheid, toekomstbestendigheid en veilige arbeidstijden. Omdat huisartsenzorg min of meer een nutsvoorziening is, hecht ikzelf veel waarde aan transparantie: hoe lopen de geldstromen in deze sector?
Onder elke bekostiging van huisartsen(basis)zorg liggen drie bouwstenen als fundament: praktijkkosten van noodzakelijke zorg, arbeidskosten met een inkomenscomponent en arbeidsduur met een uitspraak over veilige werktijden.
Kostenonderzoek (2006, 2009/2010, 2015, 2022)
De Zorgautoriteit baseert haar besluiten over tarieven op basis van praktijkkostenonderzoeken (PKO). De sector huisartsenzorg heeft al vier keer met een dergelijk PKO te maken gehad. Voor het laatst over het praktijkjaar 2022, uitkomsten gepubliceerd in 2024. Als je waarde hecht aan transparantie zou je eigenlijk dus blij moeten zijn met een PKO. Maar het kostenonderzoek zelf en de uitwerking ervan bevat helaas systeemfouten.
En dat juist in een onrustige tijd die vraagt om zorgcontinuïteit met passende randvoorwaarden geïnitieerd door daadkrachtige beleidsmakers (Rekenkamer, 2 april 2025 + Kamerbrief, 2 april 2025 + Kamerbrief, 20 februari 2025).
Alvorens in te gaan op genoemde systeemfouten, eerst in chronologische volgorde van de laatste paar jaar de nieuwsfeiten over de bekostiging van huisartsenzorg, het laatst uitgevoerde PKO, de tariefbesluiten en de gang naar de bestuursrechter.
Eerder geschreven blogs passend bij dit onderwerp, zijn ook opgenomen in onderstaand kader.
In chronologie bekostiging huisartsenzorg: overzicht, tariefbesluiten, PKO, gang naar de rechter en gerelateerde blogs
Beschouwing
Het heeft niet veel zin om alle bezwaren van huisartsen tegen huidige tarieven, vastgesteld op basis van het PKO 2022, hier te herhalen. Deze bezwaren zijn door huisartsen in nieuwsberichten beschreven (zie bovenstaand kader) en door de NZa in 7 categorieën ingedeeld en besproken op 32 pagina’s (NZa, Beslissing op bezwaar (BB), 27 januari 2025). Uiteindelijk afgewezen door de NZa, waardoor huisartsen hebben besloten opnieuw de hoogste bestuursrechter (CBb) in te schakelen.
Systeemfout PKO: toekomst gemist
Zorg passend bij een Toekomstvisie richting 2035 laat zich voor 2025 niet beprijzen met een onderzoek uit 2022. Stel je voor dat een CEO van een gemiddelde onderneming en/of de minister van Financiën een begroting voor 2026 gaat opstellen, uitgaand van de economische realiteit van 2022. Welnu, bij huisartsen gaat het steeds achteromkijkend bij onderzoek naar kosten zo al vanaf 2006. Jaarlijkse indexering (OVA/CEP) alleen is daarbij onvoldoende.
Het meest pregnant komt dit naar voren bij de elders beschreven huisvestingsproblematiek: gestegen prijs vastgoed, aantal noodzakelijke mtr2, inclusief GLW/schoonmaak en dan de betalingsdiscussie (VD, pg. 25).
Meer rekening houden met wat er nu en de komende jaren gebeurt, is ook terug te lezen in de aangenomen Motie in de Tweede Kamer (zie plaatje onder blogtitel). Ook de minister is dus aan zet, want de NZa is een zelfstandig bestuursorgaan die, zo blijkt, niet zo snel het systeem betreffende tariefbepaling zal wijzigen. Zich daarbij beroepend op deze zelfstandigheid en op een wet (hier).
Systeemfout PKO: arbeidsduur
Het is gunstig als je nu als praktijkhouder, met het PKO 2022, met precies 36 uur werken per week de maximale arbeidskostencomponent kunt verdienen, maar dit doet geen recht aan de feiten. Allereerst stelt de NZa dat deze werkweek van 36 uur ook het plafond is van beloning, want de werktijdfactor per week en deze factor per jaar kunnen ter berekening van de NAC (normatieve arbeidskosten component), ongeacht het aantal daadwerkelijke gewerkte uren, maximaal 1 bedragen (VD, pg.36). Op basis van welke wetgeving is dit “beloningsprincipe” gebaseerd?
Persoonlijk zie ik liever een discussie over veilige arbeidstijden als fundament onder bekostiging, want elk uur boven de 36, voorheen 40 uur, per week dagzorg, kan naast scholings- en bestuurlijke verplichtingen en ANW-HAP-verplichtingen, al een “kwetsbaar” uur zijn. Denk bijvoorbeeld alleen al aan kinderopvang.
Extra pijnlijk is de uitkomst van recent NIVEL-onderzoek: (NIVEL, 7 april 2025)
|
Citaat: “Uit dit tijdsbestedingsonderzoek blijkt dat huisartsen in 2024 gemiddeld 48 uur per week werkten. Dit is een gewogen gemiddelde voor de gehele groep werkzame huisartsen in Nederland, waarbij rekening is gehouden met verschillen in leeftijd, geslacht, het aantal dagen dat men werkzaam is en werkzame positie als praktijkhouder, HIDHA of waarnemer. Het gemiddelde van 48 is vier uur meer dan uit de onderzoeken in 2013 en 2018 naar voren kwam en deze extra vier uren worden besteed aan niet-patiëntgebonden taken. Gedurende de week werken de huisartsen gemiddeld 40,4 uur op de dag en 7,7 uur in de avond, nacht of weekend. Zelfstandig gevestigden werken de meeste uren werken in de avond, nacht en weekend en de huisartsen in loondienst de minste. De wisselend waarnemers werken verhoudingsgewijs een even groot aandeel in de avond nacht en weekend als de zelfstandig gevestigde huisartsen; voor beiden is het 17-18% van de uren. De huisartsen in de leeftijdscategorie 50-59 jaar werken met gemiddeld 55 uur in de week de meeste uren. Praktijkhouders werken met gemiddeld 56 uur in de week de meeste uren, waarvan 10 uur in ANW (rapport, figuur 20, pg.26).” |
Let wel, een PKO is in principe opgezet om de tarifering dagzorg van praktijkhouders te actualiseren. Omdat de bekostiging van acute zorg op huisartsenposten, weliswaar binnen hetzelfde macrokader, een aparte financiering kent…
04.03.2024: Het juiste contract als weergave van afspraken in acute zorg (ZC/ZCC + WMG-ovk.)
18.03.2024: Zorg voor ONI en NONI (ANW-zorg geduid als plicht HA door KNMG Gedragscode…)
17.03.2025: Bekostiging netwerk acute zorg 1E en 2E lijn: huisartsen(team)zorg (1) (budget)
…heb ik het NIVEL nog om aanvullende informatie gevraagd.
|
Vraag AM: Dank voor jullie onderzoek naar de werkweek. Mijn vraag gaat over praktijkhouders. Zij werken 55 uur per week. Er is daarbij navraag gedaan naar zorg in ANW-tijd. Mijn vragen: *welk deel van deze 55 uur in ANW-tijd wordt besteed aan patiëntenzorg op de huisartsenpost? *welk deel in deze tijd ‘buiten kantoortijd’ wordt besteed aan zorg op de eigen praktijk? Dan wel direct patiëntgebonden, dan wel indirect? Ik kom daar niet goed uit. Antwoord NIVEL (1 mei 2025): “In het rapport is inderdaad te zien dat van de 55 uur 10 uur in de avonden/nachten/weekenden wordt gewerkt (en van die 10 uur 50% aan niet patiëntgebonden taken en 50% aan direct of indirect patiëntgebonden tijd). We hebben echter niet gevraagd of dit in de eigen praktijk of op de huisartsenpost was. Dus helaas is dat specifieke onderscheid niet te maken” |
Het blijft dus nog enigszins onduidelijk hoeveel mééruren (meer dan 36 uur per week) een praktijkhouder precies maakt voor diens dagzorg. Maar een indicatie over het aantal niet meegetelde overuren in een week is er inmiddels met dit NIVEL-onderzoek dus wel….
Systeemfout PKO: aantal consulten/ingeschrevenen bij de Tariefformule
De hoogte van de NAC (VD, pg.28) is gebaseerd op 374 USB-punten (BB, pg. 2 t/m 7). USB staat voor Universeel Systeem Berenschot. De door huisartsen geuite bezwaren tegen de koppeling aan referentie-cao’s en gehanteerde functiewaardering lijken mij terecht. Door de NAC niet te baseren op werkuren, c.q. mééruren, mag de NZa blijkbaar concluderen dat “in de functiewaardering van de huisarts-eigenaar alle taken en verantwoordelijkheden zijn meegenomen. Niet uitgedrukt in uren, maar in USB-punten.” (BB, pg.31).
Worden de extra uren bij het PKO wel geïnventariseerd, maar niet betrokken bij een extra beloning vallend binnen de nieuwe arbeidskostencomponent, de verrichte consulten in deze extra tijd zijn wél betrokken bij het berekenen van het maximumtarief van een consult in 2025.
Sinds jaar en dag wordt hiervoor de Tariefformule gebruikt…
“Als huisartsen een standaard kunnen maken, en steeds weer aanpassen, over een ziekte (hoe te handelen), kunnen ze ook over praktijkkosten als deugdelijke randvoorwaarde bij praktijkvoering berekenen wat nodig is en dit steeds weer actualiseren. Een document als onderlegger bij contractering hoe huisartsenzorg in een specifiek jaar bij zorginkoop is te verkopen“
In het laatste PKO is de Tariefformule eerst per praktijk toegepast om te komen tot een kostprijs per praktijk. Daarna volgt een berekening via subpopulatie naar een landelijk gemiddelde. Met uiteindelijk de invulling van alle regelbedragen voor de Tariefformule, eerst 2022 als onderzochte basis, daarna met indexatie en IZA-afspraak richting volgende jaren.
De basis zie je terug in bijlage 1 van de Beleidsregel, zijnde het Verantwoordingsdocument (VD) met als titel “Verantwoording Tarieven huisartsenzorg 2025”…
Uit dit verantwoordingsdocument de kerngetallen voor de Tariefformule
|
*Breukteller Tariefformule: -NAC 2022: VD, pg.28 -Praktijkkosten 2022: VD, pg. 25, 31 en 35 -VGREV 2022: VD, pg.29 en 91 -percentage gerealiseerde omzet 2022: VD, pg. 22 en 44 *Breuknoemer Tariefformule: -Gerealiseerde inschrijvingen 2022: VD, pg. 23, 24, 39 en 46 -Gemiddeld aantal regulier consulten 2022: VD, pg.23 met consultuitsplitsing. |
Maar… bij alle Tariefformules uit bovenstaand plaatje staat de werkbelasting niet in de breukteller, maar in de breuknoemer.
Conclusie: voor vaststelling van het tarief worden niet alle uren meegeteld voor beloning, maar wordt het verrichtte werk in alle uren in de breuknoemer van de Tariefformule wél meegeteld. Een telling met vervolgens een tarief verlagend effect (zie laatste pagina). Hoe meer werk, hoe lager het tarief.
NB: Inmiddels kom ik in mijn berekening voor 2024 al uit op macro 94,5 miljoen consulten basiszorg (blog, 8 april 2025)…
Systeemfout: tariefbepaler is ook uitvoerder van controle op tarieven
Ook in met het PKO onderzochte jaar 2022 is de NZa tariefbepaler en tegelijkertijd controleur van alle basiszorgtarieven en daarmee beslissend voor 74,1% van de jaaromzet (VD, pg.22 en pg.44). Het niet door de NZa gereguleerde deel van de omzet (25,9%) is vooral terug te vinden bij zorg uit segment 2 (14,6%) en segment 3 (9,8%), dus met name de ketenzorg en het ‘prestatiesegment’. Het vrije tarief bij deze 25,9% wordt ingevuld bij inkoop en contractering door de zorgverzekeraar. Hoe ‘vrij’ dat is, daarover mag u zelf als zorgverlener zich uitspreken.
De Zorgautoriteit is zelf dan ook zeer tevreden over de situatie in huisartsenland, zo is te lezen in hun “Stand van de zorg” (rapport, 8 oktober 2024, pg. 38 + VD, pg.52)
|
Citaat uit rapport: · “Er komt veel op huisartsen af en de sector staat voor grote uitdagingen om zorg beschikbaar te houden. In het IZA zijn afspraken gemaakt over het versterken van de huisartsenzorg en de eerste lijn. · Uit ons kostprijsonderzoek blijkt dat de huisartsensector er financieel goed voor staat. De kosten en de opbrengsten per praktijk zijn de afgelopen jaren sterk gestegen. Er werken meer huisartsen in loondienst of als waarnemer en ze werken in de praktijk samen met meer ondersteunend personeel, zoals praktijkondersteuners. · Nieuwe organisatievormen in de huisartsenzorg zijn in ontwikkeling. Door schaalvergroting kunnen bedrijfsprocessen efficiënter worden ingericht. Maar er kunnen ook risico’s ontstaan voor de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.” |
Als jezelf als huisarts/praktijkhouder besluiten kunt nemen over aanbod, prijs en investeringen kun je waarde toekennen aan financiële ratio’s. Als buitenstaanders (NZa/verzekeraars/overheid) een te dominante houding aannemen over de bedrijfsvoering, is dat anders. De beperkte waarde van financiële ratio’s bij beleid is eerder al gemeld in beschouwingen (blog/blog/blog) over de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza).
Wat kunnen huisartsen zélf doen?
Klachten over bovenstaande situatie kunnen alleen worden aangepakt met een helder en dynamisch verbeterplan.
In de keten van het stappenplan huisartsenzorg (visie – missie – inhoud – organisatie/logistiek – noodzakelijk budget – bekostiging – tarifering – zorgcontract) kan de beroepsgroep mede zelf aan de volgende knoppen draaien het tij in gunstige zin te keren: de richting van de visie, de omvang van het takenpakket, de organisatie (de eigen landelijke en perifere organisatie, te bereiken doelen aan IZA/AZWA-bestuurstafel en de diverse thematafels en als praktijkhouder de organisatie van de eigen uitvoeringspraktijk), bekostiging (gemengde bekostiging na akkoord over noodzakelijk budget), de tarifering (bestaande PKO-systematiek principieel afwijzen, huidige CBb-rechtsgang doorzetten en een beter invulling van het vrije tariefdeel) en tot slot aanpassing van diverse contractartikelen (blog). In een nieuw tijdsgewricht moeten misschien ook andere keuzes gemaakt worden: als het niet kan zoals het moet, dan moet het zoals het kan (MC, 1 mei 2025).
Eigen standaard van de beroepsgroep over praktijkkosten
Een door de beroepsgroep zelf ingevuld kostenplaatje van een praktijk kan uiteraard ook helpen bij een streven naar inzicht over meer kostendekkendheid. Bijvoorbeeld een document als start met een eigen berekening als beroepsgroep van de kosten van noodzakelijke personele en ICT-ondersteuning, opgeteld bij de jaarkosten van gangbare huisvesting, kan al informatie geven over mogelijk meer dan 80% van de jaarlijkse praktijkkostencomponent, zijnde een van de drie kostencomponenten in de breukteller van de Tariefformule. Als huisartsen een standaard kunnen maken, en steeds weer aanpassen, over een ziekte (hoe te handelen), kunnen ze ook over praktijkkosten als deugdelijke randvoorwaarde bij praktijkvoering berekenen wat nodig is en dit steeds weer actualiseren. Een document als onderlegger bij contractering hoe huisartsenzorg in een specifiek jaar bij zorginkoop is te verkopen.
Tot slot: terug naar de inhoud
De economie van de huisartsenzorg is direct verbonden met de inhoud van huisartsenzorg. Praat je over geld, dan praat je ook over wat je aan zorg levert. Op 13 maart 2025 betoogde huisarts en prof. dr. Otto Maarsingh tijdens zijn oratie dat “Continuïteit van zorg: geen sentiment uit vervlogen tijden is, maar een potentiële parallelle probleemoplosser voor uitdagingen in de toekomst” (zie blog, 8 april 2025).
In een interview met het FD mocht hij kort na zijn oratie een toelichting geven. Bij het slot van deze blog over PKO-perikelen bij het vaststellen van tarieven, citaten uit dit interview tussen FD-journalist Maarten van Poll en hoogleraar Otto Maarsingh. Een interview over hoe een koppeling van inhoud aan randvoorwaarden (ook) kan worden beschouwd (FD, 13 april 2025)…
Interview met huisarts en prof. dr. Otto Maarsingh
|
Citaten: “Continuïteit verbetert gezondheid, tevredenheid, werkvreugde en verlaagt kosten, blijkt uit onderzoek. Een duurzame band met een huisarts die jou goed kent, levert betere zorg op. Het is een ‘indrukwekkend geneeskrachtig medicijn. Niet alleen voor de patiënt, ook voor de zorgverlener. Continu zorg bieden is hard werken. En daar, in die zogenoemde continuïteit, zit nu juist de kracht van de huisartsenzorg. Intuïtief is het wel te begrijpen: een duurzame band met een huisarts die je goed kent, levert betere zorg op. Continuïteit is ook al sinds 1959 één van de zogeheten kernwaarden van de huisartsenzorg, en in de vorige week gepubliceerde toekomstvisie van de beroepsvereniging is het de ‘rode draad’. Een belangrijke conclusie uit onderzoek is dat er niet één praktijkvorm is die regelmaat garandeert. Hoe het bijvoorbeeld werkt: ‘Als wij elkaar twintig jaar kennen, en ik adviseer je dagelijks een tablet te nemen, dan doe je dat veel trouwer, en dat zorgt ervoor dat de uitkomst wat betreft de ziekte waarvoor je dit medicijn gebruikt uiteindelijk beter wordt.’ Het effect reikt verder. Zo zal met meer continuïteit het zorggebruik van ouderen significant afnemen. Ook het beroep op spoedeisende hulp neemt af. De toename van werkplezier maakt bovendien dat huisartsen langer en meer kunnen en willen werken – het aanbod stijgt dus. Waar het vooral om gaat, is dat de dokter het belang van een duurzame band kent, en er werk van maakt. Een studie naar 50 praktijken liet tot verrassing zien dat ook praktijken met veel dokters in loondienst, die vaak ook nog eens weinig uren werkten, in staat waren om bovengemiddelde continuïteit van zorg te leveren. Wat bleek: het is vooral belangrijk dat huisartsen lang op dezelfde plek blijven werken. Ketenvorming en schaalvergroting zijn dus niet a priori verkeerd. Managementtaken uit handen nemen is een prima concept, als je het zorgvuldig en accuraat doet. Misschien wel even belangrijk is dat de assistente ook een bekend gezicht is. Voor het praktijkhouderschap is onder huisartsen in opleiding best animo. Dan moeten de ‘randvoorwaarden’ alleen wel op orde zijn. En dat is in veel opzichten een kwestie van geld. Want is het salaris aantrekkelijk genoeg? En is er financiële ruimte om huisvesting te organiseren? De algehele sfeer rond het vak van huisarts heeft duidelijk effect op zijn studenten. Al die negatieve berichtgeving doet veel bij jonge mensen. Als je leest wat er allemaal op het pad van een jonge huisarts komt… Ze krijgen te maken met het tuchtrecht, een tekort aan praktijkruimtes, moeten ergens startkapitaal vandaan halen. De huidige generatie kiest zorgvuldig, en geef ze eens ongelijk. Maar als al die zaken op orde zijn, willen ze niets liever dan dokter zijn voor een vaste groep patiënten, of dat nou als praktijkhouder is, als waarnemer of in loondienst. Er zijn kortom meerdere wegen die naar Rome leiden. Een dogmatisch beeld van hoe een huisartsenpraktijk eruit hoort te zien, heeft hij niet: ‘Voor elke dokter is een maatpak te verzinnen wat betreft continuïteit van zorg.’ Jonge dokters willen graag, constateert hij, ‘op een manier die bij ze past’. Hoe meer continuïteit, hoe sterker het gunstige effect. Een consequentie daarvan is dat alle beetjes helpen. ‘We hoeven het dus niet plat te slaan, het is niet alles of niets. We kunnen er vandaag nog mee beginnen (einde citaten). |
Ik wens mijn voormalige beroepsgenoten veel succes met behoud van werkplezier in het hier en nu, en in de toekomst, bij de juiste afstemming tussen zorginhoud en randvoorwaarden!
Dank aan de beide Tweede Kamerleden, de heren Bushoff en Dijk, die met hun Motie het belang van toekomstbestendigheid van huisartsenzorg nadrukkelijk laten prevaleren.
Hallo Anton !
De kracht, maar dus ook de zwakte van ‘kleinschaligheid’ komt uit je blog goed naar voren. De kracht moet blijven, maar in het kader van de zwakte vraag ik mij af of het werken met (juridische) regio-maatschappen niet helpt om de onderhandelingszwakte aan te pakken. En wat denkt men eigenlijk wel nu met al die overvolle praktijken om juist dat de reden te laten zijn dat de huisartsenzorg niet voluit betaald hoeft te worden ? Gaaf land hoor !
Beste Anton, continuïteit is het sleutelbegrip. Als je dat wilt operationaliseren dan zie ik een aantal oplossingen voor de huidige pat-stelling.
1. Boven 1700 ion halveren van het inschrijftarief
2. Verhogen van het inschrijftarief met tenminste 30%
3. Bij 2e herregistratie een aanvullende eis van continuïteit van zorg: patiënten op naam ingeschreven.
Kijk naar wat elk van deze 3 oplossingen doet ten aanzien van continuïteit en vertrouwen van de patiënt in de huisarts(enzorg)