“Het nieuwe zorgstelsel dat in 2006 in Nederland werd geïntroduceerd, presteert vooral goed als het gaat om de toegankelijkheid van de zorg. Het is echter lastig voor de verzekeraars om de kosten te beteugelen. De overheid speelt daarin een grotere rol dan voorzien” (citaat). Dit is de belangrijkste conclusie van Suzanne Ruwaard in het proefschrift (“Gereguleerde marktwerking tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen: het effect op contractonderhandelingen”) dat ze op 14 september 2018 verdedigde aan Tilburg University. Met dit proefschrift probeert ze meer inzicht te krijgen in hoeverre concurrentie invloed heeft op de contractonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. In welke mate hebben onderhandelingsposities bijvoorbeeld invloed op de prijsafspraken, op de hoeveelheid zorg die wordt ingekocht en het type contract dat wordt afgesloten? Zij studeerde voorheen Industriële Organisatie aan de Universiteit van Amsterdam en Gezondheidseconomie aan de Erasmus University Rotterdam en promoveerde nu bij de afdeling Kwaliteit van Zorg en Gezondheidseconomie van het RIVM. Deze promotieplek wordt overigens gefinancierd door zowel het RIVM als het Centraal Plan Bureau (CPB).
Conclusies promotieonderzoek
| Citaat: “We concludeerden dat: a) de inkoopmarkt met name goed presteert op het gebied van toegankelijkheid van zorg; b) de rol van kwaliteit bij de inkoop van zorg is klein maar deze neemt wel toe; en c) het is niet eenvoudig voor een verzekeraar om de kosten te beteugelen in een veranderlijke omgeving. De verzekeraars nemen een andere rol in dan we met de introductie van de hervormingen hadden bedacht, in plaats van een rol als regisseur nemen de verzekeraars eerder een faciliterende rol in. Dit leidt ertoe dat verzekeraars in mindere mate verantwoordelijk gesteld kunnen worden voor het beteugelen van de kosten in de zorg. Het lijkt erop dat zelfs in een systeem van gereguleerde concurrentie de overheid daarom een belangrijke rol speelt in het uitoefenen van druk op het systeem om de betaalbaarheid te garanderen en kwaliteit op de agenda te zetten. De Nederlandse overheid heeft deze verantwoordelijkheden inderdaad op zich genomen. Het system werkt dus niet zoals we op voorhand bedacht hadden, maar het functioneert vrij goed en we gaan de goede kant op. We eindigen met de conclusie dat er binnen het stelsel nog ruimte is voor verdere verbetering, en dat de inkoop van zorg meer inhoudt dan het goed zetten van financiële prikkels in een inkoopcontract”. |
Nadere uitleg door promovenda
Conclusie: “Het blijkt echter niet eenvoudig voor de verzekeraars om de kosten te beteugelen. Inkopen op kwaliteit is lastig omdat kwaliteit nog onvoldoende inzichtelijk is. Bovendien zijn de omstandigheden van de zorginkoopmarkt veranderlijk. De rol van de verzekeraars is in de praktijk eerder faciliterend dan redigerend. Tegelijkertijd speelt de overheid een belangrijkere rol dan voorzien. Zij oefent druk uit om de betaalbaarheid te garanderen en de kwaliteit van de zorg op de agenda te zetten. Het nieuwe zorgstelsel werkt dus niet zoals we op voorhand bedacht hadden, maar het werkt vrij goed en beweegt ook de goede kant op. Als we willen dat de verzekeraars de rol als kritische inkoper verder ontwikkelen, zullen we hun daarvoor ook meer ruimte moeten geven”. De conclusie in het proefschrift en nadere uitleg roept bij mij de vraag op of we niet veel fundamenteler moeten nadenken over financiering en functioneren van het zorgstelsel.
Kritische noten
In een tijd dat wordt gesteld dat de zorgkosten zo oplopen valt het op dat de oplossing wordt gezocht op de inkoopmarkt. Waarom niet op de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de wijze van financiering? En ja, de overheid dient als eindverantwoordelijke ook een heel belangrijke rol te spelen. Sterker, moet de rol van de overheid niet juist (nog) groter worden? Dat de kwaliteit niet voldoende inzichtelijk is voor verzekeraars, heeft als belangrijkste reden dat de ware kwaliteit niet in maat en getal is uit te drukken. Dat kunnen verzekeraars jammer vinden, want hun meetlat van bonus/malus betalingen kan zo niet langs het zorgbudget worden gelegd. Met steeds weer de vraag wie daarna dan de risicodrager is. Zie met deze waarden in de zorg maar een rechtvaardiging te vinden met het uitspreken over de mate van kwaliteit. En de betalingen daarvan afhankelijk te maken. Niet doen dus. De zorgaanbieder dient zich primair vooral te verantwoorden naar de patiënt en secundair met het juiste morele kompas naar zichzelf en de maatschappij. Dat de zorgkosten oplopen komt richting 2040 door demografie (33%: vergrijzing en bevolkingsgroei, nu zelfs gerelateerd aan het immigratiebeleid!) en 66% van de uitgavengroei komt door andere factoren, zoals welvaart en medische technologie (bron: de financier van het promotieonderzoek: RIVM). Dit is al het beste bewijs de oplossing van toekomstige kostenbeheersing niet alleen op de zorginkoopmarkt te zoeken. Technologische innovaties kunnen weliswaar kosten besparen, maar dan moeten alleen kosteneffectieve interventies worden gebruikt en de oude technologie worden vervangen. Persoonsgerichte zorg en beïnvloeding zorgvraag kunnen op de beide andere “markten” ook bijdragen aan kostenbeheersing. Daarnaast dus ook andere financieringsvormen nu blijkt dat er een sterke correlatie is tussen leefstijl en zorgkosten. Waarbij niet moet worden ingezet op een verhoogde zorgpremie voor de burger (zoals ik helaas vaak lees), maar een kostenbijdrage van de industrie, rechtstreeks aan de zorgpot, indien zij bewust ongezonde producten op markt brengt en op de hoogte is van de consequenties van hun product op vervolgkosten in de zorg.
Personele kosten
De gezondheidszorg is, vergeleken met andere sectoren, een arbeidsintensieve bedrijfstak. Loonstijgingen vallen hierdoor niet altijd samen met hogere arbeidsproductiviteit (Baumol effect). De handen (aan het bed) zijn immers niet zo eenvoudig te vervangen door technologie. Inzet van mensen blijft hierdoor belangrijk. Verwacht wordt dat het extra tekort aan zorgpersoneel de komende jaren zal oplopen tot ongeveer 100.000 mensen. En dan te bedenken dat loonkosten voor zorginstellingen ongeveer 70% van de kosten vormen. Personele kosten dragen dus in hoge mate bij aan moeilijk beïnvloedbare zorgkosten.
Welke koers gaat het zorgstelsel varen?
Een stelseldiscussie lijkt onontkoombaar. In 31 eerdere blogs heb ik (n=1) mijn visie op veranderingen in het op marktdenken gestoelde stelsel beschreven. En welke koers er mijns inziens ook kán worden gevaren. We gaan het zien. Het is daarbij, laat ik dat maar meteen zelf zeggen, makkelijker te beschrijven wat niet deugt, dan meteen een breed gedragen stelselalternatief te presenteren. Ficties en fricties zullen er altijd zijn. Ontwikkelingen in het Trendscenario en de Themaverkenningen van de VTV-2018 laten zien wat er qua zorg de komende decennia op Nederland afkomt. Voor goedkope retoriek is geen plaats. Ik lees ook dat zorgverzekeraars verlies maken op de basisverzekering, dat er winst wordt gemaakt op de aanvullende verzekering. Ook lees ik dat de toezichthouder tevreden is over het inkoopgedrag van de zorgverzekeraars. En dat het kabinet adviezen vraagt aan SER en WRR (blog) hoe oplopende zorgkosten aan te laten sluiten bij de economische groei. In tegenstelling tot de promovenda verwacht ik weinig bijdrage aan kostenbeheersing door de verzekeraars (nog) meer macht te geven bij het afsluiten van contracten. Genoeg is genoeg. Een kostenanalyse zonder batenanalyse lijkt mij daarnaast ook niet de weg naar de oplossing.
Voer de discussie over het zorgstelsel bottom-up
De start voor een stelselverandering ligt bij de burger. De werkelijkheid van de wereld tussen professional en patiënt/burger is steeds het uitgangspunt. Wat is deze werkelijkheid als het gaat om zorg? De oplossing ligt niet in de schijnwerkelijkheid van polissen, markten, contracten en protocollen. Complexe dossiers zoals het beleid bij “verwarde personen”, “zorgval” of nog recenter de “vergoedingssystematiek bij voedingsbegeleiding bij dementie” laten zien dat proberen “de werkelijkheid“ te persen in de mal van de bestaande wet- en regelgeving, niet helpt. Daarmee verandert immers de werkelijkheid niet. Zijn we in staat als burgers bottom-up constructieve dingen te zeggen over onze eigen werkelijkheid, de door ons gewenste zorg en tegelijkertijd over de (eigen) betaling daarvan? Of zijn we dat niet en blijft de zorgwet top-down gestuurd door overheid en verzekeraars met een gereguleerde marktwerking? Met hun motto: marktwerking waar dat kan, regulering waar dat nodig is. Is dát wat de burger wenst? Elke dag is er wat (anders) te kiezen.
Eerdere blogs gerelateerd aan het onderwerp van zorgkosten en doelmatigheid
12.01.2017: Een inkomensafhankelijke betaling hoort bij een solidair zorgsysteem
21.02.2017: Aanpassing premiebetaling zorg stuit op verzet
06.06.2017: Winst zorgverzekeraars: niet uitkeren, maar in zorg herinvesteren
26.06.2017: Met een goede risicoverevening is slechts een verzekeraar voldoende
28.06.2017: De overheid moet voor zorgfinanciering de besluiten nemen
18.07.2017: Is minder marktwerking in het zorgstelsel nog een agendapunt (1)?
08.08.2017: Snelle oplossing van knelpunten GGZ is noodzaak
10.08.2017: Kunnen zorgverzekeraars zich meer van elkaar onderscheiden?
16.08.2017: Voor deze film hoef je niet naar de bioscoop
24.08.2017: Het risico van het Eigen Risico in het zorgstelsel
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop
27.09.2017: Bij dit zorgstelsel betaalt de burger de prijs
04.12.2017: Premiereductie betaald van zorggeld
21.12.2017: Actieve participatie burger nodig bij beheersen van zorgkosten
10.01.2018: Is minder marktwerking nog een agendapunt (2)?
15.01.2018: Substitutie
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing
12.03.2018: De zorg en de kunst van het kiezen
27.04.2018: Regionalisering van de zorg: wat willen burgers en zorgaanbieders?
28.04.2018: Bij kostenbeheersing in de zorg draagt ieder een bij
22.05.2018: Politieke discussie nodig bij inzet van publieke middelen
05.06.2018: Informatieovervloed op zorgverzekeringsmarkt voelt als doolhof
18.06.2018: De belangen bij aangekondigde wetswijziging Wmg
21.06.2018: Gevolgen van veranderingen in zorg richting 2040
29.06.2018: Leiden stelselperikelen ook tot stelselwijzigingen?
10.07.2018: Maak bekostiging ziekenhuiszorg 100% transparant
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie
05.09.2018: Preferentiebeleid: van kostenbeheersing tot perversiteit
12.09.2018: Verbod op winstuitkering aan zorgverzekeraars is een goede zaak
20.09.2018: Zoektocht naar maatregelen kostenbeheersing nog volop gaande
24.09.2018: Inzicht geven in prijs medicijn is taak van overheid