SER-rapport: zorgtoekomst vraagt een consistente, langjarige inzet in beleid en samenwerking

·      Zorgbehoefte groeit mee met vergrijzing: beroep op de arbeidsmarkt stijgt van 1,4 mln. werkenden (1 op de 7 werkenden) nu naar ruim 2 mln. in 2040 (1 op de 4 werkenden). In 2018 was 13 procent van de beroepsbevolking werkzaam in de zorg. Voor jaar 2022 wordt tekort verwacht van 80.000 zorgmedewerkers, waarvan 60.000 in verpleging, verzorging en thuiszorg. Het aandeel van zelfstandigen in de totale werkgelegenheid is de afgelopen jaren langzaam opgelopen naar 11 procent. Bij de relatief hoge uitstroom van werknemers uit de zorgsector wordt veelal gewezen op hoge werkdruk en gebrek aan waardering voor het werk als belangrijke motieven voor de uitstroom.

·      Mensen met inkomen samen tot maximaal €38.945,- (2020) hebben recht op zorgtoeslag.

·      PGB is het zelf op maat inkopen van zorg. De kosten in 2018 waren zijn: €1,9 miljard (Wlz), €425 mln. (Wmo), €180 mln. (Jeugdzorg), €300.000,- (Zorgverzekeringswet).

·      Het aandeel van eigen betalingen wanneer zorg wordt gebruikt is in NL in internationaal opzicht relatief laag: 12,2% van de totale zorguitgaven. Het verplichte eigen risico is een politiek en maatschappelijk controversieel instrument. Het is immers ook mogelijk dat het remmende effect leidt tot ongewenste zorgmijding.

·      Een kwart van de totale sterfte in NL kan worden toegewezen aan ongezond gedrag, zoals roken, alcoholproblemen, te weinig bewegen en ongezonde voeding.

·      Tegenover zorguitgaven staan ook veel baten. De gezondheidszorg levert een belangrijke bijdrage aan de Nederlandse samenleving, de arbeidsmarkt én de economie. Deze baten zijn vaak lastig in termen van geld te vatten. Preventie en gezondheidszorg tussen 1950 en 2017 gezorgd voor een toename in levensverwachting van ongeveer vijf jaar.

·      De zorguitgaven per hoofd van de bevolking zijn de afgelopen twintig jaar ruim verdubbeld van iets meer dan 2.500 euro per hoofd in 1998 naar ongeveer 5.800 euro per hoofd in 2018. Het gaat hier om de uitgaven voor zorg en welzijn per Nederlander (de brede CBS-definitie). Op 70-jarige leeftijd zijn de zorguitgaven gemiddeld bijna zesduizend euro, voor een 80- jarige dertienduizend euro, en voor een 99- jarige vijftigduizend euro. Die hoge zorguitgaven zitten vooral in de langdurige institutionele zorg (Wlz).

·      De OESO concludeert dat de groei van de zorguitgaven voor 46 procent wordt verklaard door technologische ontwikkeling, voor 42 procent door een stijging van de welvaart en voor 12 procent door demografische factoren.

·      Voor de periode 2022-2025 verwacht het CPB een stijging van de collectieve zorguitgaven met in totaal 16 miljard euro tot het niveau van 100 miljard euro in 2025. Uitgedrukt als aandeel van het bbp is komt dit neer op een stijging van 9,8 procent in 2021 naar 10,4 procent in 2025.

·      Zorguitgavenbeheersing komt neer op ingrijpen in de kostenformule (prijs x hoeveelheid), in het beschikbare budget voor zorgvoorzieningen, in de effectiviteit (geen onzinnige zorg) en in de efficiency (meer zorg of gezondheid voor dezelfde euro).

·      Of zorg in het basispakket thuishoort, wordt door Zorginstituut Nederland beoordeeld aan de hand van vier criteria: noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. De zorgeuro kan maar één keer worden uitgegeven. Dat betekent dat door het vergoeden van niet kosteneffectieve zorg andere behandelingen niet vergoed kunnen worden uit de basisverzekering. Er wordt steeds meer gestuurd op Zinnige zorg en Gepast Gebruik, het inzetten van zorg alleen daar waar het nodig en effectief is. Naast allocatieve verspilling (‘onnodige zorg’) is er ook sprake van operationele verspilling, ofwel de inzet van onnodig duur personeel, geneesmiddelen of technologie. Operationele verspilling heeft raakvlakken met inkoop. Bij kosteneffectiviteit wordt onder andere gekeken naar QALY’s (Quality Adjusted Life Years). Eén QALY is een levensjaar in volledige gezondheid. De effectiviteit blijkt uit het aantal QALY’s dat behandeling een patiënt oplevert. Het Zorginstituut hanteert voor de bepaling van gunstige of ongunstige kosteneffectiviteit ten opzichte van de standaardbehandeling – al naar gelang de ziektelast die met een aandoening gemoeid is – een referentiewaarde van 10.000 tot 80.000 euro per gewonnen QALY.

·      Zorgverzekeraars hebben zorgplicht, dat betekent dat met inkoop verzekerden de zorg krijgen die ze nodig hebben. Het gaat bij zorginkoop niet alleen om de inhoud, omvang en prijs van zorg, maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid.

·      Naast inkoopbeleid, levert ook het afspreken van groeinormen, het stellen van budgetten en het stimuleren van substitutie, ofwel het verplaatsen van zorg uit de specialistische tweedelijns- naar de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld door middel van de hoofdlijnakkoorden, een bijdrage aan de betaalbaarheid van de zorg. In de nieuwe hoofdlijnakkoorden is afgesproken dat de volumegroei in de medisch- specialistische zorg en de GGZ idealiter daalt tot respectievelijk 0,0 procent en 0,7 procent in 2022. Voor de wijkverpleging staat een maximale jaarlijkse volumegroei van 2,4 procent, terwijl voor de huisartsenzorg een maximale volumegroei is afgesproken van 2,5 procent in 2019-2020 en 3,0 procent in 2021- 2022.

·      Substitutie lijkt in de praktijk vooral te stokken doordat geen van de betrokken partijen er echt baat bij lijkt te hebben om de zorg anders te organiseren, niet alleen uit financieel oogpunt (wrong-pocket problemen), maar ook op basis van werkdruk. Bovendien wordt vaak een voorschot genomen op de afbouw van bijvoorbeeld klinische capaciteit, terwijl het opbouwen van de ambulante capaciteit die deze zorg moet opvangen vertraagd of niet plaatsvindt. Ook de huidige manier van (digitale) informatie- uitwisseling en informatiebeschikbaarheid is een knelpunt voor substitutie.

·      Budgettering is binnen de Wlz het primaire instrument voor uitgavenbeheersing. Anders dan bij de Zorgverzekeringswet voor curatieve zorg, kent de Wlz echter geen Macrobeheersinstrument (MBI). Hierdoor kunnen overschrijdingen van het macrobudget in principe niet worden teruggevorderd op zorgverleners, maar moeten de tekorten worden gedekt via de begroting.

·      De Wmo en Jeugdwet worden primair gefinancierd door gemeenten. Een (steeds) klein(er) deel van de uitgaven komen uit het rijksbudget. Gemeenten zijn daardoor ook primair verantwoordelijk voor de uitgavenbeheersing in deze sectoren. Hiervoor hebben gemeenten een aantal instrumenten: 1. het verscherpen van de ‘indicatiestelling’; 2. het aanpassen van de geboden zorg of ondersteuning; 3. het reguleren van de tarieven (de prijs) van zorgverleners. Hierbij moet gezegd worden dat deze instrumenten door wetgeving en jurisprudentie in reikwijdte zijn beperkt.

·      Door de forse bezuiniging die bij de invoering van de Wmo 2015 (40% minder budget) én de Jeugdwet (15% minder budget) door de rijksoverheid werd ingeboekt, is de focus in de gemeentelijke aanbestedingsopdrachten vooral komen te liggen op de financiën. De aangeboden tarieven lagen veelal net op en vaak onder de kostprijs, waardoor zorgaanbieders gestimuleerd werden om met elkaar te concurreren. Uitgavenbeheersing kwam daarmee in feite te liggen bij de zorgaanbieder. Dit heeft ertoe geleid dat daardoor samenwerkingsverbanden uit elkaar zijn gevallen en zorgorganisaties failliet zijn gegaan.

·      Zorguitgavenbeheersingsmaatregelen grijpen in een complex en dynamisch systeem van curatieve, langdurige en maatschappelijke zorg en jeugdzorg. Ze leiden vaak tot het gewenste financiële resultaat, minder uitgaven in een bepaalde sector, maar er ontstaan vaak ook nieuwe prikkels en nieuwe mogelijkheden om uitgaven af te wentelen op andere sectoren, financieringssystemen of financiers. Bovendien kunnen beheersingsmaatregelen ook leiden tot verminderde toegankelijkheid of kwaliteit van zorg of knellende bedrijfsvoering – bijvoorbeeld door druk op de rentabiliteit en solvabiliteit van zorginstellingen – dat vaak weer effect heeft op het zorgpersoneel. Als de ongewenste effecten van uitgavenbeheersing niet in evenwicht zijn met de gevoelde resultaten (bijvoorbeeld in premies) erodeert bovendien ook het maatschappelijk draagvlak. Juist daarom moeten zorguitgavenbeheersingsmaatregelen naar de mening van de raad primair worden vormgegeven vanuit de behoefte aan zorg. Dit heeft gevolgen voor zorguitgavenbeheersing en de inzet van beheersingsinstrumenten.

·      Hiervoor geeft de raad het volgende ter overweging. Actief pakketbeheer én stimuleren van zinnige zorg en gepast gebruik in cure en care.

·      In Nederland is in 2015 ongeveer 12,5 miljard euro aan preventie uitgegeven. Dit komt overeen met 1,8 procent van het bbp. In 2003 was dit 2,5 procent en in ongeveer 2,1 procent van het bbp (in 2015 prijzen). De uitgaven aan preventie zijn dus relatief en geleidelijk gedaald. Preventie levert veel op, niet alleen om gezondheidseffecten, maar ook om effecten in de zorg en economische en maatschappelijke baten.

·      Maatschappelijke baten van een gezonde leefstijl doen zich vooral voor op het terrein van betaalde arbeid, onbetaalde arbeid en onderwijs. Een goede gezondheid draagt bij aan hogere inzetbaarheid van mensen op de arbeidsmarkt, minder verzuim en (blijvende) uitval en tot hogere productie en betere werk- en onderwijsprestaties.

·      Kort geformuleerd, preventie loont, vooral omdat preventie leidt tot gezondheidswinst. De baten van gezondheid strekken ver buiten het domein van ziekte en zorg. Preventie draagt bij aan een vitale beroepsbevolking en daarmee aan productiviteitswinsten en andere maatschappelijke baten die op hun beurt weer kunnen worden ingezet om de houdbaarheid van de gezondheidszorg.

·      Leefstijlinterventies werken vaak niet goed werken bij mensen met een lagere sociaalmaatschappelijke positie. Dit komt meestal doordat bij deze groep andere, vaak veel grotere (welzijns)problemen aan de orde zijn, zoals schulden, werkloosheid, onveiligheid in de buurt, lichamelijke beperkingen, mentale klachten, laaggeletterdheid, instabiele gezinssituaties, slechte huisvesting en (chronische) stress. Dit heeft vaak ook invloed op de leefstijl. Het inzetten op arbeidsbemiddeling of schuldhulpverlening helpt hier vaak beter.

·      De markt voor zorgtechnologie neemt toe. De totale omzet van zorgtechnologieproducten in Europa wordt geschat op 100 miljard euro, waarmee bijna 600.000 banen zijn gemoeid. Nergens worden zoveel patenten aangevraagd: ruim 11.000 per jaar gaat het om een innovatieve groeimarkt. De geschatte omvang van de Nederlandse markt voor zorgtechnologie ligt tussen de 2,4 en 4,1 miljard euro.  KPMG schat de Nederlandse medisch-technologische markt op circa 4,7 miljard euro. De markten voor intramurale (2,4 miljard euro) en extramurale hulpmiddelen (2,3 miljard euro) zijn daarbij ongeveer gelijk. Dat is zo’n 5 procent van de totale zorguitgaven in Nederland. Zo’n 500 tot 700 bedrijven in Nederland zijn actief op de medisch-technologische markt waarvan zo’n 95 tot 97 procent een midden- of kleinbedrijf is. Gupta Strategists stelt op basis van eigen onderzoek dat de inkoopkosten van Nederlandse ziekenhuizen exclusief dure medicijnen jaarlijks met 5 procent toenemen. Het overgrote deel van deze groei wordt veroorzaakt door de toenemende inkoop van medische producten en ICT.

·      De afgelopen tijd zijn er veel beleidsenergie en budget gezet op het stimuleren van eHealth. Desondanks heeft het gebruik ervan door zorgprofessionals en patiënten in de praktijk nog geen grote vlucht genomen (nb: voor corona). Vormen van blended care op dit moment het meest veelbelovend zijn. Dit gaat om conventionele zorg gecombineerd met het gebruik van digitale technologie zoals internet of mobiele telefoon.

·      VWS bereidt een wettelijke verplichting tot gegevensuitwisseling voor. De Autoriteit Consument en Markt is een ‘sector-onderzoek’ gestart naar de zorg-ICT-markt met zijn vele bedrijven, naar gegevensuitwisseling en operabiliteit tussen ICT-systemen in de zorg, inclusief EPDs. Een goed functionerend zorgICT-infrastructuur met moderne berichtenstandaarden is noodzakelijk, daarvoor is centrale regie wenselijk op de digitale gegevensuitwisseling.

·      Niet iedereen heeft voldoende vaardigheden om mee te kunnen met de digitale transformatie. In Naar schatting hebben 2,5 miljoen mensen moeite met taal en rekenen. Deze relatief grote groep van laaggeletterden moet eveneens worden meegenomen in de transitie. Laaggeletterdheid is vaak ook een oorzaak van andere problemen zoals schulden, slechte gezondheid, armoede of een slechte woonsituatie. Er is ook een aanzienlijke nog grotere groep mensen met beperkte digitale vaardigheden. De beperkte digitale vaardigheden vormen een belemmering om de gezondheid te verbeteren. Van volwassen Nederlanders heeft 29 procent beperkte gezondheidsvaardigheden.

·      Werk structureel aan meer professionele ruimte en minder regeldruk voor zorgprofessionals. Ruimte = autonomie, zeggenschap en vertrouwen.

·      De COVID19-pandemie zet de zorg onder druk, waarbij wordt geconstateerd dat er beperkte ‘bufferruimte’ in het zorgstelsel zit.