Vorig jaar werd de voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) door Zorgvisie geïnterviewd over passende zorg (Zorgvisie, 23 oktober 2023). In dit artikel stelde voorzitter Piet-Hein Buiting dat passende zorg een kwestie is van finetunen in de spreekkamer en dat financiële prikkels van medisch specialistische bedrijven (MSB) daar weinig mee te maken hebben.

Vorige week een reactie van ons op dit verhaal (Zorgvisie, 3 januari 2024). Het mag dan zo zijn dat financiële prikkels bij een MSB geen rol spelen, bij contractering door zorgverzekeraars van medisch specialistische zorg (MSZ), hier ziekenhuiszorg, spelen bekostiging MSZ en financiële prikkels wel degelijk een rol. Onze stellingname is dat dit leidt tot niet-passende zorg. We betogen dat zorg hierdoor verplaatst wordt met gevolgen voor de rest van het zorgveld en dat als we elementen als samenwerking en netwerkzorg belangrijk vinden, wij over elkaars schutting moeten kijken, elkaar moeten helpen en elkaars belangen transparant mogen onderzoeken en uitspreken. Passende zorg in een netwerk vraagt om een op elkaar afgestemd financieringssysteem. Hiervan is pas sprake als het financieel ecosysteem van de gezondheidszorg als één geheel functioneert en er daarbinnen geen onnodige afwenteling mogelijk is naar andere zorgverleners.

Hoe gevoelig deze materie is, blijkt ook uit een recente huisartsenblog in Medisch Contact (MC, 7 december 2023), met als titel: “Hoezo moet de huisarts jullie werk afmaken?” Met zelfs 33 reacties!

Hoe urgent de materie van het contracteren van ziekenhuiszorg is om te beschouwen, blijkt o.a. uit het interview met deze bestuursvoorzitter van een zorgverzekeraar (Zorgvisie, 26 september 2023). Citaat: “In IZA staan enkele mooie initiatieven, maar het probleem is dat alles binnen de bestaande structuren en bestaande financiering moet”.

Tijd dus om eens dieper in de materie te duiken.

Bekostiging als onderdeel van financiering

Zoals het voor zowel patiënten als voor zorgverleners belangrijk is dat de zorg in de eerste en tweede lijn goed op elkaar aansluit, zo belangrijk is het dan ook voor huisartsenzorg en MSZ vanuit ziekenhuizen dat hun financieringssystematiek in synergie op elkaar aansluit. MSZ vanuit een ander segment, de zelfstandige behandelcentra (ZBC), wordt anno 2024 doorgaans nog gecontracteerd met p*q met een omzetplafond. De contractbesprekingen bij ZBC’s zijn vooral financiële gesprekken.

De bekostiging van huisartsenzorg is transparant, mede het gevolg van individuele contractering en de vele publiek toegankelijke kostenonderzoeken (actueel) met overzichten van inkomsten en uitgaven in praktijken (blog). De regulering van tarieven huisartsenzorg geschiedt grotendeels (77% van de omzet) via de Zorgautoriteit. Uniek is het inschrijftarief.  De bereidwilligheid c.q. de afhankelijkheid van juist de preferente zorgverzekeraar speelt een grote rol.

De financiering van ziekenhuiszorg is daarentegen een ‘black box’, mede ingegeven door de tucht van de Mededingingswet. Er wordt met elke zorgverzekeraar apart onderhandeld. Om toch enig inzicht in deze onderhandelingen te krijgen, wordt allereerst de monitor MSZ van de toezichthouder geraadpleegd.

In theorie: mogelijkheden financiering ziekenhuiszorg (Bron: Monitor Medisch Specialistische Zorg 2022, 8 juni 2022)

·      Omzetplafond: De zorgverzekeraar vergoedt elk dbc-zorgproduct en/of overig zorgproduct totdat een bepaald maximumbedrag, het omzetplafond, is bereikt. ·      Aanneemsom: Het ziekenhuis ontvangt een gegarandeerd bedrag van een bepaalde omvang. De werkelijke productie heeft in principe geen invloed op de hoogte van de aanneemsom, behalve als hier aanvullende afspraken over zijn gemaakt. ·      Volumevrij: De zorgverzekeraar vergoedt elk dbc-zorgproduct en/of overig zorgproduct tegen de onderhandelde prijs. ·      Doorleverplicht: Het ziekenhuis heeft de plicht om zorg te blijven verlenen aan verzekerden, ook als het omzetplafond of de aanneemsom is bereikt. De doorleverplicht kan al dan niet begrensd zijn tot een bepaald maximumpercentage boven de totaalafspraak of alleen gelden voor specifieke zorgproducten. ·      Vergoeding bij overschrijding/staffelkorting: Bij overschrijding van de totaalafspraak (met of zonder doorleverplicht) vindt een gedeeltelijke vergoeding plaats. Deze vergoeding komt meestal in de vorm van een staffelkorting (vergoeding van extra zorgproducten tegen een lager tarief) voor. ·      Shared savings: Het belonen van een zorgaanbieder voor het behalen van kostenbesparingen. De zorgverzekeraar keert een deel van deze kostenbesparing uit aan de zorgaanbieder en stimuleert zo het leveren van doelmatige zorg. ·      Doelmatigheidskorting: Zorgverzekeraars spreken doelmatigheidskortingen met een zorgaanbieder af, bijvoorbeeld als uit benchmarks blijkt dat doelmatigheidsverbeteringen mogelijk zijn, of indien het ziekenhuis niet kan aantonen doelmatige zorg te leveren. Er wordt dan een percentage afgesproken dat in mindering wordt gebracht op de financiële afspraak.

De NZa geeft in deze monitor aan dat in 2022 bij 56% van de ziekenhuizen een omzetplafond het dominante type financiële afspraak was. 16% van de ziekenhuizen geeft aan dat een aanneemsom het dominante type is. Vaak gaat het daarbij om meerjarige afspraken.

Niets wijst nog op het begin van een kostprijsberekening van noodzakelijke tweedelijnszorg. Ziekenhuiszorg lijkt qua contractering een handelsproduct met zowel voor- als achteraf een duidelijke risicodeling.

Opvallend vanuit burgerbelang is verder het feit dat ook bij contracten 2024 er nog veel omzetplafonds zijn (Consumentenbond, 29 december 2023). De nadelen van te hanteren omzetplafonds bij contractering MSZ zijn onder andere hier (FD, 19 september 2023) te lezen. Citaat: “Een traditioneel contract met een omzetplafond biedt geen zekerheden. Dat is gokken met als ultieme inzet de continuïteit van de instelling. Contracten met omzetplafond zijn een onhoudbare gewoonte. Daarmee stoppen is een van de eenvoudigste maatregelen waarmee ziekenhuisbestuurders de financiële risico’s voor de zorginstelling kunnen verkleinen.”

Maar, hóe gaat het nu daadwerkelijk in de ziekenhuispraktijk aan de onderhandelingstafel? Daarvoor zijn de laatste bijdragen van Prof. dr. Guus van Montfort geraadpleegd. Deze hoogleraar heeft vele functies in de zorg bekleed, inclusief directeur zorg van de grootste zorgverzekeraar. Deze recente bijdragen waren: “De zorg is van de patiënten en de zorgprofessionals” (Guus van Montfort, 2022) en “Beeld en werkelijkheid” (Guus van Montfort, 2023)

In praktijk: Citaten over onderhandelingen tussen verzekeraar en ziekenhuizen (Prof. dr. Guus van Montfort), uit beide genoemde boeken

“Sinds 2005 is (gefaseerd) de prestatiebekostiging voor ziekenhuizen ingevoerd als vervanging van de budgettering. De basis voor prestatiebekostiging is het DBC-systeem. Er wordt tussen elk individueel ziekenhuis en elke individuele zorgverzekeraar onderhandeld over het aantal patiënten (Q) per DBC (volume) en de prijs P), het ziekenhuistarief. Sinds 2015 is het honorarium van de vrijgevestigde specialisten integraal onderdeel van het ziekenhuistarief.” “Maar in de praktijk werkt het toch echt iets anders. Elk ziekenhuis onderhandelt op instellingsniveau met elke zorgverzekeraar in het najaar welk bedrag de betreffende zorgverzekeraar voor zijn verzekerden bij betreffend ziekenhuis wil besteden (de allocatie). Het ziekenhuis telt al die deelbedragen en deelbudgetten op en dat is de basis voor de interne begroting voor het komend jaar. De aanwending van de gealloceerde middelen geschiedt vanuit het totaal en dus niet per zorgverzekeraar, laat staan per DBC. Het is dus feitelijk een totaalbudget. Nadat de individuele budgetten per verzekeraar zijn overeengekomen, vaak aangevuld met per verzekeraar wisselende volumeplafonds en specifieke projectmatige afspraken, beginnen de onderhandelingen tussen de administratieve afdelingen van het ziekenhuis en de declaratieafdelingen van de individuele zorgverzekeraars over de tarieven per DBC/DOT. Immers die deelbudgetten zullen op een of andere manier op de bankrekening van het ziekenhuis moeten komen. En daarvoor gebruiken we DBC/DOTjes als tariefdragers en het overeengekomen tarief als verrekentarief. Dat zijn dus verrekentarieven die per ziekenhuis en per zorgverzekeraar kunnen verschillen, terwijl ze alleen maar als verrekentarief fungeren. Dit alles leidt tot een zeer grote administratieve lastendruk, die geen enkele inhoudelijke en bedrijfseconomische betekenis heeft, behalve een liqiditeitsbetekenis. In de medisch specialistische zorg zijn sinds 2012 de zorgverzekeraars meer gebruik gaan maken van aanneemsommen om uitgaven te beheersen. Dat vermindert de prijstransparantie.” “Naast de absoluut niet noodzakelijke, veel te hoge administratieve lastendruk is ook een effect van het huidige systeem van afspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars dat er binnen de ziekenhuizen plafondmanagement gaat ontstaan. Men gaat in de loop van het jaar steeds meer kijken of plafonds per individuele zorgverzekeraar vol gaan lopen en of bij andere nog ruimte is. Dit om te voorkomen dat men gedeelten van plafonds ongebruikt laat of dat men niet betaalde ‘overproductie’ maakt boven een plafond. Wat dit te maken heeft met zinnige en zuinige zorg ontgaat mij totaal. De extra productie, dus boven de volumeplafonds, zijn voor rekening van de zorginstelling (die lopen het volumerisico). De zorginstellingen proberen middels zogenoemd plafondmanagement de afgesproken volumeplafonds vol te krijgen, maar niet te overschrijden.” “De groei- en krimpafspraken in het HLA zijn belangrijke financiële en volumekaders bij de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars.” “Tot de aanwending behoren de interne verdeling van het budget over afdelingen, diensten, personeel, geneesmiddelen, kwaliteits- en innovatietrajecten en de lumpsum honorariumpot voor vrijgevestigde specialisten. De allocatie heeft een sterk macrokarakter, de aanwending juist een sterk microkarakter. Per 2015 is de honorariumlumpsum geïntegreerd in de bekostiging van de ziekenhuizen. Deze specialisten onderhandelen dus niet meer zelf met verzekeraars over hun honoraria. Zij zijn meestal verenigd in een MSB, verdelen onderling het totale honorarium dat via declaraties van de DBC’s door het ziekenhuis van de zorgverzekeraars wordt ontvangen. Voor deze interne verdeling binnen het MSB wordt gebruik gemaakt van het Logex-systeem, een soort productie-benchmarking. Het totale honorariumbudget loopt meestal parallel met de ontwikkeling van het totale ziekenhuisbudget en dat is in grote mate gebaseerd op de macro (AM: pg.183) groei- en krimpafspraken van het hoofdlijnenakkoord.”

 

     

 

 

Onze beschouwing

Als de DBC/DOT, zoals van Montfort stelt, louter verrekentarieven zijn om de eigen ziekenhuisbegroting ter hoogte van de jaarlijkse aanneemsom in te laten lopen, waarom stoppen we dan niet met deze toch wat armoedige constructie? Waarschijnlijk is het antwoord het gebrek aan een betere of eerlijkere tariefdrager. Er is geen productieprikkel meer, maar de productie is nog wel de tariefdrager die ervoor moet zorgen dat het vooraf overeengekomen budget tussen Raad van Bestuur en verzekeraar kost wat het kost gedurende het jaar gehaald dient te worden omdat daar de hele begroting van het ziekenhuis aan vasthangt en er anders rode cijfers geschreven worden.

Méér doen dan afgesproken kost het ziekenhuis geld, en wordt niet vergoed. Minder doen leidt een jaar later tot een lagere aanneemsom. Precies uitkomen op de aanneemsom, door van Montfort aangeduid met de term ‘plafondmanagement’, lijkt voor het ziekenhuis het meest gunstig. En voor de declaratieafdeling een grote uitdaging?

De hedendaagse discussie over medisch specialisten verplicht in loondienst leidt ook maar af van de essentie van het financieringsprobleem (uit blog, 19 december 2023).

AM: “Een slecht voorstel. Allereerst is de natuurlijke tendens er al van veel medisch specialisten om in loondienst te gaan. Inmiddels meer dan 50%. Daarnaast zal altijd de governance in een ziekenhuis zo moeten zijn dat gespecialiseerde professionals, artsen en verpleegkundigen, dus degenen die het uitvoerend werk doen, in voldoende mate mee kunnen praten over deze uitvoering. Het is de Raad van Bestuur, die met zorgverzekeraars onderhandelt, veelal over een voorwaardelijke aanneemsom (allocatie). Het is belangrijk dat professionals kunnen meepraten over de haalbaarheid van gemaakte afspraken binnen dit inkoopcontract (aanwending). Los van de vraag of dit binnen een MSB moet en/of naar te verwachten (juridische) voetangels bij uitvoering van dit voorstel van verplichte loondienst.”

De overgrote meerderheid van de MSB’s maakt inmiddels gebruik van de benchmarkingmethodiek van de firma Logex. Hun nieuw ontwikkelde capaciteitsmodel zorgt voor een zich steeds meer voegen níet naar productieprikkels, maar naar de reguliere begroting/aanneemsom van het ziekenhuis.

Op basis van geleverde zorg en aanvullende kwaliteitsratio’s kunnen vakgroepen binnen MSB’s na onderhandelingen met hun Raad van Bestuur een deel van het honorariumbudget verdienen (FMS, bijlage 2, juli 2023). Er is een bandbreedte afgesproken van 90%-115% en hierbij is de ondergrens van 90% iets hoger dan de basis AMS.

Met nu nog specialisten verplicht in loondienst plaatsen wordt geprobeerd de vorige oorlog te winnen.

Informatie zorgcontract ziekenhuiszorg richting netwerkpartners

De vraag is nu in hoeverre netwerkpartners, waaronder huisartsen, buiten het ziekenhuis worden geïnformeerd over de strategie van de Raad van Bestuur om jaarlijks uit te komen op de hoogte van de aanneemsom, dan wel wordt overlegd om zorg uit eerste en tweede lijn goed op elkaar te laten aansluiten?

1. Wetend dat inspanningen van zorgverleners in het ziekenhuis waar niet direct een DBC/DOT aan is verbonden (praten in plaats van diagnostiek, afwachten in plaats van direct starten therapie, samenwerken in plaats van direct openen van een monodisciplinaire DBC, etc.) amper een financiële bijdrage leveren aan het inlopen van de ziekenhuisbegroting. De nulurenproducten, zoals lab onderzoeken, onderlinge samenwerking en extra gesprekken zijn wel aan een DBC verbonden, maar daar is de DBC al met een gemiddelde prijs op berekend. Een coloscopie leidt tot een verzwaring van de DBC, wat recent in Arnhem tot de rare situatie leidde dat een cardioloog een internist in consult vroeg bij een ijzergebreksanemie. Waarop direct een gastro-/coloscopie werd verricht, zonder eerst proefbehandeling, zonder vervolgcontroles en zonder vervolgbehandeling
2. Wetend dat binnen het IZA-kader 2023-2026 (onderdeel K) de volumegroei van de begroting MSZ in deze periode minimaal is en uiteindelijk in 2026 uit moet komen op 0% (hier + hier + hier + hier + hier). Het vorige bestuurlijke akkoord bood weinig investeringsruimte, maar ook tweedelijnszorg heeft te maken met dubbele vergrijzing, technologische investeringen, personele krapte, extra energiekosten, nieuwe behandelmethodes en zorgvraagverschuivingen (blog + 10 aanbevelingen NVZ).
3. Wetend dat de beoogde IZA transformatiemiddelen, die bij de gevraagde transitie naar passende zorg kunnen helpen moeizaam te verkrijgen zijn (blog/blog + reactie minister). Los van de vraag wíe hier bepaalt wat een ‘betekenisvolle’ transitie is?
4. Wetend dat ook de hoogte van de vereveningsbijdrage de belangrijkste inkomstenbron is van de zorgverzekeraar voor inkoop. Hetgeen betekent dat als je iets verandert op de werkvloer met implementatie van passende zorg en/of in het stelsel, bv. meer zorg in de eerste lijn, bv. met andere data als tariefdragers de begroting vullen, dit ook invloed heeft op de hoogte van het te verkrijgen vereveningsgeld bij verzekeraars (blog). De relatie tussen passende zorg enerzijds en inkoop/vereveningssystematiek anderzijds wordt niet echt transparant gemaakt. Dit speelt ook bij de GGZ (blog).
5. Wetend dat invulling van een alternatieve tariefdrager bij tweedelijnszorg ook invloed heeft op de omvang van het verplicht eigen risico van burgers. De huidige rekening voor de burger is gebaseerd op de gemiddelde zorg qua behandeling of onderzoek. De zorg is echter persoonsgericht maatwerk, de nota met een DBC-tarief is dat niet.
6. Wetend dat productie meetelt in een benchmark, waarmee ziekenhuizen met elkaar worden vergeleken. Een lagere positie op de productiebenchmark heeft directe consequenties voor de formatie specialisten.
7. Wetend dat er lopende het jaar ter sturing beleid knoppen zijn om aan te draaien: wachtlijsten, wachttijden, opnamestop (voorbeeld), operatiestop (voorbeeld), sluiten eerste DBC na 90 dagen (of juist niet?), sluiten van de vervolg-DBC na 120 dagen (of juist niet?).
8. Wetende dat een DBC werkt als een winkelmandje: naarmate je het vult met meer specifieke zorgactiviteiten wordt het zwaarder en staat er een hogere prijs tegenover. Eén DBC, per monodiscipline en per ziekenhuis, die nadien ook weer kan worden heropend. De DBC maakt geen onderscheid in complexiteit of multimorbiditeit
9. Wetend dat voor zware operaties (ASA-4) dezelfde DBC-vergoeding is als voor lichte operaties (ASA-1 patiënt).
10. Wetend dat permanent kennis wordt vergaard (FMS, bijlage 3, pg. 43, juli 2023) om beter kunnen onderbouwen tijdens onderhandelingen met zorgverzekeraars welke te leveren producten veel onderdekking (‘bleeders’) hebben en welke overdekking (‘feeders’).

Ter toelichting: drie beschreven ziekenhuissituaties

In onderstaande wordt invulling van het beoogde en noodzakelijke netwerkoverleg, hier met huisartsen, verder geduid aan de hand van drie beschreven ziekenhuissituaties van de afgelopen jaren. Wat zijn/worden dan voor de toekomst, voor het collectief, de nieuwe leerpunten op het gebied van afstemming van onderlinge financieringssystemen?

*Ziekenhuis Bernhoven (Uden)

Bernhoven is waarschijnlijk het eerste ziekenhuis met een concept voor zinnige zorg. Er waren afspraken over verlaging van de productie en over de inkomsten. De inkomsten van het ziekenhuis daalden in vijf jaar zonder kwaliteitsverlies. Na 5 jaar was er een licht gedaalde aanneemsom, de gedeclareerde omzet was bijna 20% omlaag gebracht. Er werd aan meer mensen zorg verleend en per persoon/ínwoner werd er minder behandeld of minder zwaar behandeld. Meer zorg vond plaats bij de huisarts, ook door onafhankelijk onderzoek van het CPB geobjectiveerd. Ik schreef hierover ook twee blogs.

02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)

08.02.2022: Onder drang wordt ziekenhuis Bernhoven opnieuw een proeftuin (overlevingscriteria)

Het probleem bij Bernhoven was dat de kosten van het ziekenhuis niet gelijktijdig ook daalden. Gewetensvraag: leidt relatief geringe daling in productie, met alle inspanningen die daar mee gemoeid zijn, wel tot lagere kosten in gebouwen of personeel?

De voormalig directeur wijst er in 2023 nog op dat deze situatie o.a. door de verevening destijds impact had op de inkoopbesprekingen van hun zorg (Z&I, reactie, 27 april 2023).

Of het netwerk van huisartsen uit de omgeving van Bernhoven ooit nog zijn gecompenseerd voor het extra werk, dan wel begin 2022 na het project “DROOM” door de Raad van Bestuur ook zijn betrokken bij de gekozen herstelstrategie, is ons niet bekend.

*Het Maasziekenhuis Pantein (Boxmeer)

In een implementatietraject voor praktijkverkleining in een Noord-Limburgse plattelandspraktijk (“project Afferden” als MTVP-koploper) is vanaf 2015 een waarnemer in deeltijd aangesteld zodat elke huisarts meer tijd kon nemen voor een patiënt (blog, MTVP). Alle praktijkmedewerkers kregen scholing in ‘positieve gezondheid’ en de huisartsen werkten nauw samen met het sociale team van de gemeente. Het aantal verwijzingen naar een medisch specialist nam met een kwart af, het aantal spoedverwijzingen bleef gelijk.Praktijkverkleining, in combinatie met een wekelijkse casusbespreking en het werken volgens de dimensies van positieve gezondheid, resulteerde in deze 25% minder verwijzingen. Desondanks mocht het project vooralsnog niet uitbreiden van zorgverzekeraar VGZ, omdat het consequenties heeft voor zorg in de regio. Het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer zou namelijk financieel kopje onder kunnen gaan als de patiëntenstroom te snel afneemt. Dit alles is beschreven (hier/hier/hier/hier), ook in een blog.

05.11.2021: Geen verband MVTP en (nieuw) tarief 15-minutenconsult (personeel + budget)

Het MTVP-project is nog steeds een cruciaal onderdeel van de huidige LHV-agenda, ook bij het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022).

05.06.2023: LHV beroept zich bij MTVP-bekostiging op ‘afspraak = afspraak’ (IZA tekenvoorw.)

08.07.2023: Ontknoping MTVP-bekostiging huisartsenbasiszorg doet geen recht aan urgentie

Als bekostiging 1^e en 2^e lijn niet op elkaar zijn afgestemd, kunnen in het grensgebied aan beide zijden onvoldoende mooie bloemen bloeien.

*Ziekenhuis Zuyderland (Sittard – Heerlen)

Ziekenhuis Zuyderland is ontstaan uit de zorgorganisaties Atrium (Heerlen) en Orbis (Sittard/Geleen), die sinds de fusie begin 2015 één grote organisatie vormen in de Westelijke Mijnstreek en regio Parkstad. Eind 2019 tekende de bestuursvoorzitter van het Zuyderland Medisch Centrum een tienjarig contract met zorgverzekeraar CZ. Nooit eerder gingen een ziekenhuisorganisatie en een zorgverzekeraar voor zo’n lange tijd met elkaar in zee. In ruil voor tien jaar verzekerde omzet beloofde Zuyderland aan het eind van die periode de schadelast (het jaarlijkse bedrag dat het ziekenhuis declareert bij de zorgverzekeraar) met 5 procent te hebben verminderd (Zorgvisie, 22 juli 2021). De aanneemsom in Zuyderland wordt wel geïndexeerd voor de stijging van lonen en kosten, maar niet voor de stijging van de zorgvraag.

Na de zomervakantie 2023 is het project Zuyderland door vertegenwoordigers van de website Zorg & innovatie besproken met Raad van Bestuur en een MSB-vertegenwoordiging (Verslag Z&I, 20 oktober 2023). Zie ook: L1, 8 november 2023 + Skipr, 9 november 2023.

Bram de Wit, huisarts in Heerlen gaf drie dagen later op deze weergave in het artikel onderstaande reactie (NB: deze publicatie alhier geschiedt met zijn toestemming!)

“Wat een droom artikel! Een sprookje! Was het maar zo! Dit contract had grote gevolgen voor huisartsen en patiënten. Door de instroom van zorg eenzijdig zonder enig overleg met anderen te beperken kregen huisartsen en patiënten te maken met ‘nieuw gedrag ‘. Huisartsen werden op lompe wijze teruggefloten als ze patiënten wilden verwijzen. Wachttijden liepen op. Patiënten moesten uitwijken naar Genk en andere klinieken. Even overleggen met een specialist? De toon werd sinds 2019 en de gedwongen fusie van maatschappen totaal anders. Vraag het de huisartsen in Sittard. Veel maatschappen werden onleefbaar. Dit is geen eerlijk artikel. Dit is een betaalde goed nieuws show waar de minachting voor klanten en verwijzers onbeschaamd geëtaleerd wordt.”

Bram voegt er bij navraag nu nog aan toe dat het contract dat Zuyderland sloot met CZ in 2019 grote gevolgen had voor de verwijsrelatie met huisartsen. Hetzelfde gedrag ziet hij ook nu weer met het opheffen van de Beddenhuis/EHBO in een van de steden Sittard c.q. Heerlen. Waarbij zorgverzekeraars niet ingrijpen, omdat de kosten beperkt moeten worden.

Op een sociaal medium doet de minister verslag van zijn recente bezoek aan Zuyderland. Hij zegt (23 november 2023): “de zorgen over het sluiten van een deel van de spoedeisende zorg in het Zuyderland snap ik die heel goed. Om te komen tot een toekomstbestendige inrichting staan ziekenhuizen soms voor ingrijpende keuzes. Bij dit proces is het belangrijk dat er door zorgaanbieders en zorgverzekeraars goed wordt nagedacht of ook in de toekomst de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg behouden kan blijven. Daarbij staat voor mij goede en veilige zorg voorop. Het is van groot belang dat alle partijen in de regio goed betrokken worden bij de plannen, zeker als het gaat om (mogelijke) wijzigingen in het aanbod van zorg in de regio.” 
De minister staat dus voor goede en veilige zorg, maar heeft met veranderende regelgeving zelf geen directe rol (huidige regelgeving + uitgebreide toelichting).

 20.04.2022: Minister blijft vaag over noodzakelijk aantal spoedeisende hulp (SEH) (in IZA?)

Richting huisartsen werd, zoals Bram de Wit het nu formuleert, bij het geplande sluiten van een deel van de SEH een lezing gehouden (informatieplicht!), waarbij “het ziekenhuis alleen maar “zendt” en “vergeet” te vragen waar de huisartsen zich zorgen om maken.” Terwijl de rol die de wetgever aan de verschillende stakeholders waaronder huisartsen heeft toebedeeld bij de besluitvorming over concentratie een adviserende rol is (pg. 25 + 26 + 29).

*Meer generiek/landelijke regelgeving bij concentratie en spreiding ziekenhuiszorg

Inmiddels is de landelijke regelgeving dat de zorginstelling, hier ziekenhuizen, die wil concentreren of spreiden eerst de NZa, dan de IGJ, het traumacentrum, burgers en zorgaanbieders moet informeren. Formeel iedereen voor wie de voorgenomen wijziging gevolgen kan hebben. Dus óók huisartsen. Met zorgverzekeraars volgt dan het beoogde ontwerp van het concept van het continuïteitsplan. Na reacties uit het werkveld volgt zo nodig een aangepast plan, zijnde het definitieve continuïteitsplan. Dit alles hier meer generiek beschreven in deze blog, naar aanleiding van de situatie 2023 in Friesland en Gelre ziekenhuizen.

03.07.2023: Burgers bij transitie ziekenhuiszorg: wel informatierecht, geen medezeggenschap

De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat inspraak van huisartsen en/of burgers zelden heeft geleid tot aanpassing van plannen als zorgverzekeraars (en banken) vanuit hun zogenaamde “institutionele ”rol de Raad van Bestuur onder druk hebben gezet de koers te wijzigen (blog). 

 Hoe moet het dan wél?

Een deel van de zorg zal ziekenhuis- of ZBC-zorg blijven. Een deel zal vanuit huisartspraktijken c.q. eerste lijn worden geleverd. Ter invulling ligt vervolgens voor het grote middenstuk en de beide grensgebieden. Er zullen ongetwijfeld al mooie projecten van samenwerking in een netwerk zijn. De recente afspraak tussen NHG en FMS past naadloos in de netwerkgedachte.

Gelijkgerichtheid tussen medisch specialisten/ziekenhuizen en huisartsen/regionale huisartsorganisaties op gebied van visie, inhoud (FMS/NHG, 1 november 2023) en organisatie vormt het fundament om via de juiste koers en missie te komen tot samenwerking. RHO’s kunnen helpen op organisatorisch gebied. Bijvoorbeeld aan de hand van de inmiddels ter inzage liggende regiobeelden en regioplannen. Pas als de inhoud en organisatie bekend zijn, komen de contouren in beeld van noodzakelijk budget, passende inkoop, bekostiging en tarieven. Vastgelegd, dan pas, in een passend zorgverlenerscontract.

Prof.dr Henk Schers (citaat: “Ik probeer de eerstelijnszorg steeds te vernieuwen en te verbeteren. Dat doe ik door het ontwikkelen en inzetten van innovatieve oplossingen die ik verbind met wetenschappelijk onderzoek.”)

Henk Schers is hoogleraar huisartsgeneeskunde en richt zich vanuit zijn leeropdracht vooral op regionale netwerkvorming vanuit de huisarts. Hij doet met zijn groep onderzoek naar zorginnovatie op het snijpunt van eerste en tweede lijn (presentatie). Hij heeft inmiddels mooie voorzetten gegeven: Z&I, 15 december 2022 en Z&I, 11 mei 2023.

Ook anderen hebben over invulling van het gebied tussen eerste en tweede lijn waardevolle dingen gezegd: hier + hier + hier + hier + hier + hier (m.u.v. de bekostiging).

Het is verder aan de veldwerkers en beroepsgroepen via de diverse beroepsverenigingen dit, bv. aan thematafels in het kader van IZA, uit te werken (blog). Met steun en hulp van de buitenwacht (burgerfora, verzekeraars, overheid en toezichthouders).

Wat níet (meer) kan: de beleidsmatige wens (theorie) van zorgverplaatsing, maar dan met sluipsubstitutie als uitkomst (praktijk).

15.01.2018: Substitutie (over potentieel verplaatsbaar zorgvolume en voorwaarden+ ELZ)

19.10.2022: Een andere blik op voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg(substitutie/IZA)

Citaat uit ons Zorgvisie-artikel: “Substitutie kan plaatsvinden bij gratie van verregaande protocollering en overeenstemming binnen een gezamenlijk netwerk van eerste en tweede lijn. Dan leidt het tot betere zorg. Wanneer echter het verplaatsen van zorg een bijwerking is van een incourante en niet op elkaar afgestemde protocollering, taakbeschrijving en bekostiging begeven we ons op een doodlopende weg. We kunnen hiermee stoppen door vierkant achter elkaar te gaan staan bij de definiëring van passende zorg met elementen als samenwerking, netwerkzorg en continuïteit. Het is hierbij belangrijk dat we bij elkaar over de schutting durven te kijken en dat de belangen transparant worden uitgesproken.”

Dit laatste betekent dat contracten tussen instellingen en verzekeraars, die worden afgesloten ten behoeve van zorg voor burgers, beter publiekelijk toegankelijk moeten zijn wat betreft plafondmanagement en gecalculeerde potentiële afwenteling van zorg.  Om zo beter rekenschap te kunnen afleggen richting eenieder die bij de zorg betrokken is. De ‘blackbox’ moet zowel wat betreft ‘good practices’ als financiering een kijkdoos worden.

Tot slot

Huisartsen wachten op de uitkomsten van het vierde en recentste praktijkkostenonderzoek (1), nieuwe tarieven op basis van de recente CBb-uitspraak (blog/blog) (2), een inkomensherijking (3), maar ook op de nieuwe bekostiging van huisartsenzorg (4). 

21.03.2023: Staan huisartsen op scherp richting hun nieuwe bekostiging? (PKO22, IZA, contract)

Bij de MSZ lijkt de DBC-systematiek als verrekentarief bij bekostiging de langste tijd te hebben gehad. Er zijn alternatieven, dan wel richtingen van een alternatieve tariefstelling, beschreven: (hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier/hier).

Moge, daar waar domein overstijgende samenwerking voor optimale zorg nodig is, met verbindingen met het sociale domein, GGZ en nulde, eerste lijn en tweede lijn, daar waar zorginhoudelijke en organisatorische afspraken (voorbeeld) zijn gemaakt, dan vervolgens financieringssystemen, inkoopcontracten, en zorgpolissen op elkaar worden afgestemd?

Alvast dank. Het zal naar onze mening de zorg en het werkplezier ten goede komen.

8 januari 2024

Isabel van Hövell – Ullmann, huisarts en LHV-ambassadeur van Afdeling DGR

Anton Maes, voormalig huisarts, docent praktijkmanagement huisartsenzorg en publicist bij Zorgenstelsel.nl