Stichting De Bevlogen Huisartsen (DBH) heeft de afgelopen periode twee gerechtelijke procedures aangespannen bij de hoogste rechter op het gebied van het economisch bestuursrecht, zijnde het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb). Ondersteund met bezwaarschriften gaan de procedures over twee cruciale zaken wat betreft risicodragendheid bij praktijkhoudende huisartsen.

Allereerst over zorgvuldigheid bij de jaarlijkse contractering (blog) op de zorginkoopmarkt van de Zorgverzekeringswet met de klacht van lankmoedigheid en selectiviteit bij toezicht door toezichthouder NZa ten gunste van zorgverzekeraars (ZAAK I). Het eerste bezwaarschrift gericht aan het CBb is hier te lezen: Handhaving zorgvuldige contractering, 28 april 2023 (hier).

De tweede CBb-zaak gaat over bezwaren ten aanzien van de hoogte en kostendekkendheid van de maximumtarieven huisartsenzorg, zoals deze zijn vastgelegd in de Tariefbeschikking 2023 (ZAAK II). Het tweede bezwaarschrift gericht aan het CBb is hier te lezen: Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg 2023, 8 november 2022 (hier/hier).

Beide zaken zijn eerst/eerder bij toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), neergelegd, die in hun uitspraak de bezwaren van huisartsen in beide zaken heeft afgewezen: (NZa, uitspraak ZAAK I, 22 december 2022) en (NZa, uitspraak ZAAK II, 29 maart 2023).

Nu is dan in beide zaken als volgende stap het CBb als hoogste bestuursrechter aan zet.

In deze blog ga ik niet verder in op de verweerschriften. DBH heeft een prominent advocatenkantoor ter hand genomen om met goed onderbouwde motieven bij het CBb de NZa-uitspraken aan te vechten. En dat lijkt mij gezien de bezwaarschriften uitstekend gelukt.

*Bezwaarschrift in ZAAK I: 26 pagina’s, 78 argumenten, 96 literatuurverwijzingen.

*Bezwaarschrift in ZAAK II met hun aanvullende gronden van bezwaar richting de Tariefbeschikking 2023: 42 pagina’s, 138 argumenten, 189 vermelde bronnen.

Ongeacht de uitkomst, komt er nu jurisprudentie over wezenlijke zaken met betrekking tot de Zorgverzekeringswet: transparantie over het zorginkoopproces, de discutabele TROG-contractering (blog) en tariefstelling op basis van een dubieus (blog) praktijkkostenonderzoek (PKO: blog).

Naar ik begrijp zetten ook de beide beroepsverenigingen van huisartsen (LHV/VPH, 4 mei 2023) juridische vervolgstappen met een beroepsprocedure richting het CBb.

Hetzelfde advocatenkantoor gaf al eerder blijk veel kennis te hebben omtrent inkoop, de betekenis van zorgplicht (blog) en het dubieus selectief toezicht van de NZa hierbij, zoals is te lezen bij bij GGZ-perikelen (hier sector GGZ, 5 april 2023 + blog).

Nadruppel bezwaarschrift, DBH: “NZa gebruikt verkeerde gegevens”

De afgelopen week meldt Stichting DBH (26 mei 2023) dat bij beslissing van de Zorgautoriteit op bezwaar (BOB/NZa, 29 maart 2023) door de NZa verkeerde cijfers zijn gebruikt (toelichting). NZa (citaat): “Uit cijfers van het CBS volgt dat het resultaat voor belasting van de totale groep van huisarts-eigenaren tussen 2015 en 2020 met bijna 34% is gestegen (einde citaat)”. DBH maakt deze week melding van het feit dat de NZa bij deze conclusie verkeerde CBS-cijfers gebruikt. Hoe zit dat dan?

In de vele blogs die ik heb geschreven, gaat het vrijwel nooit over het inkomen. Dat komt omdat artikelen met feiten ontbreken, deze auteur al jaren geen huisarts meer is en omdat het norminkomen, het arbeidskostenbestanddeel, met indexatie samengesteld is uit een ambtenarenschaal en een HIDHA-salarisschaal. Het is wat het is. Op 3 november 2022 laat de NZa mij weten dat voorcalculatorisch dit arbeidskostenbestanddeel (VC 2023), exclusief ANW-inkomsten, in hun verantwoordingsdocument is vastgelegd op €161.350,67 per normpraktijk van 2095 inschrijvingen, waarbinnen de rekennorm geldt van 8966 consulten.

Voor wat dat betekent, verwijs ik naar deze blogs (blog/blog/blog). Het bedrag is bruto, hetgeen betekent dat pensioenpremie, premie AOV en ziektekosten er nog vanaf moeten.

Het gebruik maken van de inhoud van de CBS-tabel ter toelichting van een beslissing op bezwaar lijkt mij, conform het standpunt van DBH, ongepast. De groep van geïncludeerde “zelfstandigen” is inderdaad aselect, met niet alleen praktijkhouders, maar ook huisartspraktijken op basis van alternatieve geneeswijzen en zelfs huisartsenposten tellen mee. De onderverdeling qua verhouding is ook onbekend. Gezondheidscentra zijn daarentegen niet meegenomen.

Verder is de tabel ongeschikt omdat informatie over de derde cruciale bouwsteen van de bekostiging (blog/blog), de arbeidstijd, niet is meegenomen.

Ook ik dook in de getallen en stelde het volgende vast

Bij de aselecte groep maakt het CBS melding (zie tabel onder) van opbrengsten, kosten en het bedrijfsresultaat voor de belasting. In tabel:

Praktijken van “huisartsen” (8621), onderdeel financiën, CBS, 9 september 2022  (1 = €1 mln.)

Hoe gaat het dan ogenschijnlijk verder? Opbrengsten (rij 3) minus kosten (rij 4) is het bedrijfsresultaat (rij 5), waarna men met finetunen uitkomt op het definitieve ‘Resultaat voor belasting’ (rij 6). De winst is het bedrag dat je onder aan de streep overhoudt als alle kosten van de omzet afgetrokken zijn. De winst is ook het bedrag waarover je belasting moet betalen. De winst bereken je dus door: winst = omzet minus alle gemaakte bedrijfskosten.

Voorbeeld uit deze tabel m.b.t. jaar 2020

3437mln. – 1969mln. = 1468mln. Dit financieel resultaat wordt uiteindelijk 1478 mln., dat wil zeggen ‘gemiddeld’ 1478mln./11630zelfstandigen = €127.085,- per geïncludeerde ‘zelfstandige’ praktijk.

Dit geeft dan achtereenvolgens de volgende “resultaat voor de belasting” (2015 – 2020).

Praktijken van “huisartsen” (8621), onderdeel financiën, CBS, 9 september 2022  (1 = €1 mln.)

Wat betreft het ‘resultaat voor belasting’ heeft er gemiddeld voor deze aselecte groep in deze periode een uiteindelijke stijging plaatsgevonden van + €18.209,- Dit is een stijging van 16,7% (18209/1088,76). Een stijging die overigens met name in het laatste berekende jaar (2020) heeft plaatsgevonden.

Als vervolgens de Zorgautoriteit zegt in hun verweerschrift richting DBH e.a. (NZa, 29 maart 2023) dat er bij het resultaat voor belasting, vertaald als winst, een stijging van 34% heeft plaats gevonden (hfst.1.5.1), dan zit men er volgens deze/mijn berekening er dus voor meer dan de helft naast (1478mln. minus 1104 mln. = + 374 mln., een NZa-stijging van 33,8%).

De belangrijkste reden van hun “34%-uitspraak” is dat het gestegen resultaat vervolgens door hen niet is gecorrigeerd richting het óók gestegen aantal geïncludeerde deelnemers binnen de CBS-groep! Namelijk van 10.140 (2015) naar 11.630 (2020).

Terzijde, ik ruil bij deze al mijn berekeningen graag in voor een betere!

Misvatting

Het is een hardnekkige misvatting dat überhaupt inkomstencijfers iets fundamenteels bijdragen aan beoordeling van bekostiging en/of tarieven. Nu er een nieuw PKO komt (over jaar 2022), is alleen toekomstbestendigheid ingebouwd als de bekostiging is gebaseerd op de kosten van de te leveren noodzakelijke zorg. En ja, daar hoort ook een normatieve inkomenscomponent bij, maar ook kosten van organisatie en de 12 specifieke kostenposten binnen een moderne bedrijfsvoering. Met prominent de kosten van huisvesting (blog) en personeel (blog2017 met het 3-trapsmodel en blog) voorop!

Een bekostiging van zorg die vervolgens ook binnen ‘veilige’ arbeidstijden kan worden geleverd. Het zonder een relatie met de 3 bouwstenen (inkomen, noodzakelijke kosten, veilige arbeidstijd) verzamelen van gemaakte en gedeclareerde kosten, tot drie keer de klassieke benadering van de Zorgautoriteit bij eerdere PKO’s, is nagenoeg zinloos om toekomstbestendig het huisartsenwerk te kunnen uitvoeren en/of te kunnen duiden.

Tot slot

De tekst van beide bezwaarschriften richting het CBb geeft een fraai inzicht hoe het met de verhoudingen is gesteld op de zorginkoopmarkt van de Zorgverzekeringswet (blog).

27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)

Als ik nog huisartsenopleider was geweest, totaal 13 jaar gedaan, had ik de tekst van beide bezwaarschriften bestempeld als “verplichte” literatuur voor elke huisarts.

De beroepsvereniging zou er goed aan doen meer duidelijkheid te geven over de financiële staat van de huisartsenzorg. Zelf ben ik daar in 2019 na 28 versies mee gestopt (slotversie). Een dergelijk overzicht kan ook helpen bij het inzicht krijgen in en bijsturen van al eerder gesignaleerde en zich steeds herhalende budgetperikelen (hier/blog).