Nu Brabantse ziekenhuizen een conflict hebben met de artsen microbiologie van laboratorium Microvida, zo berichtte onderzoekswebsite Follow the Money (FTM) deze week (27 februari 2021), rijst nu de vraag hoe dit conflict wordt opgelost. De artsen stellen contractueel recht te hebben op extra miljoenen voor het uitvoeren van extra coronatesten. De ziekenhuizen willen dat niet betalen omdat de winst van het laboratorium in geen enkele verhouding staat tot de inspanningen die de microbiologen voor dit extra werk zouden hebben geleverd.
Deze blog gaat over de vraag wat nu het belangrijkste wordt/is nu: het contract of de publieke zaak? Het belang van de arts, van het ziekenhuis of de maatschappij?
Wáár gaat het conflict nu precies over?
|
Microvida is een laboratorium voor medische microbiologie en infectiepreventie, actief in West-Brabant en Zeeland. Microvida werkt voor vier ziekenhuizen die tevens aandeelhouder zijn, Amphia (Breda), Bravis (Bergen op Zoom en Roosendaal), Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (Tilburg) en Zorgsaam (Terneuzen) en levert verder diensten aan het Admiraal de Ruyterziekenhuis (Goes) en andere laboratoria. Bij Microvida werken 150 medewerkers op vier locaties: Breda, Roosendaal, Terneuzen en Tilburg. De 11 artsen-microbiologen van Microvida vormen de vrijgevestigde Maatschap Artsen-Microbioloog Brabant/Zeeland (MAMBZ). Deze maatschap werkt voor de aangesloten ziekenhuizen. Dat betreft 90% van de werkzaamheden van Microvida. Voor deze diensten hanteert Microvida de geldende NZa-tarieven. Dat zijn integrale tarieven (kostendeel plus honorariumdeel: voorbeeld/voorbeeld/voorbeeld). De aandeelhouders (ziekenhuizen) benoemen de directie van Microvida. Eventuele winst vloeit terug naar deze aandeelhouders (ziekenhuizen). Voor de diensten die aan derden worden geleverd, zoals SOA- en TBC-testen voor een GGD en verpleeghuizen gelden afspraken tussen Microvida en de maatschap. Daarbij is vastgelegd dat een 1/5 deel (19%) van die (extra) testopbrengsten bestemd is voor de maatschap. Vanwege de Coronasituatie was 2020 een uitzonderlijk jaar. Zo kreeg Microvida €65 per PCR-test met waarschijnlijk volgens FTM een verwachte extra jaaromzet van €16 mln. Met de 19% afspraak betekent dat ongeveer €3 mln. naar de maatschap van microbiologen gaat. Dit is voor de 11 microbiologen per arts dus een extra €2,7 ton in 2020. De microbiologen beroepen zich op het bestaande contract, de ziekenhuizen daarentegen dreigen met de rechter. |
Beschouwing
De contracten zijn niet openbaar, dus het blijft lastig te duiden hoe de vork precies in de steel zit. Met name is nodig te weten in hoeverre de microbiologen ondernemersrisico lopen voor hun extra werkzaamheden. En eindverantwoordelijk zijn voor de uitvoering?
Nee, geeft het ziekenhuis als antwoord op deze vraag, want de nieuwe testapparatuur voor coronatesten is gefinancierd door de ziekenhuizen en als extra personeel nodig is, betaalt het ziekenhuis deze ook.
Ja, zeggen de microbiologen, want het was nodig nu voor 5 jaar een 11e microbioloog aan te trekken. Daarnaast zeggen de leden van de maatschap ervoor te hebben gekozen een deel van de verdiensten te doen toekomen aan door henzelf gekozen instanties en initiatieven op het gebied van openbare gezondheidszorg en overige maatschappelijke doelen. Dat is nobel van de microbiologen, maar dat is hier niet de kern van het conflict. Is dat weg te geven geld wel rechtmatig verkregen, dat is de kwestie?
Conflict gezien vanuit perspectief van ziekenhuizen
Proportionaliteit betekent dat voor extra werk een redelijke vergoeding staat. Dat punt mag het ziekenhuis maken. Als 19% van de testopbrengsten (winst of omzet?) naar de artsen gaat, dan gaat (dus) ruim 80% naar de aandeelhouders: de ziekenhuizen zelf. Met andere woorden: op dit onderdeel profiteert het ziekenhuis ook mee.
De hele financiering van de ziekenhuiswereld is in 2020 door de pandemie onzeker geweest. Niet alleen door het opschalen van intensive care, maar ook door het moeten afschalen van reguliere zorg. Sinds 2015 worden ziekenhuizen integraal gefinancierd, veelal via een omzetplafond of aanneemsom (blogs, 27 februari 2019 en 14 september 2020). De medisch specialisten in vrij beroep zijn vervolgens lid geworden van een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). Het MSB (blog, 23 februari 2019) werkt samen met de raad van bestuur, over de te volgen koers en over het in een overeenkomst vastgelegd niet aan een volume gekoppeld honorariumdeel van de MSB’s. Dat echter voor het overige werk aan derden toch een afspraak op basis van volume is gemaakt, lijkt begrijpelijk, maar is gezien het karakter van de integrale bekostiging per 2015 toch tamelijk onhandig geweest. Anderzijds, tsja, wie kon voorzien dat juist dit onderdeel van de omzet met de pandemie zo kon exploderen?
Ziekenhuizen waren al eerder voor 2020 in een akkoord met verzekeraars gecompenseerd voor de extra coronakosten en voor de omzetderving door het grotendeels wegvallen van de reguliere zorg. Dat betekent dat voor ziekenhuizen ook het (vooraf afgesproken vaste) honorariumdeel richting de MSB’s met dit akkoord was veiliggesteld. Of de extra inkomsten van coronatesten van Microvida bij deze deal als inkomenspost betrokken zijn, is mij niet bekend.
Conflict gezien vanuit perspectief microbiologen
Het uitgangspunt “contract is contract” is in principe een valide argument. Maar de zorg is een aparte sector waar de machtsongelijkheid zorgverlener versus verzekeraar groot is. De vraag is dus of de overeenkomsten tussen eerst ziekenhuis en verzekeraar en vervolgens tussen ziekenhuis en MSB onder het gesternte van een gelijke marktpositie tot stand zijn gekomen. Als de ziekenhuizen van die gewraakte afspraak met de microbiologen af willen, moeten ze opnieuw met het MSB gaan onderhandelen. Zo zijn de spelregels, soms zit het mee, soms zit het tegen.
Indien beide contractpartners een goed werkbare verstandhouding hebben, ligt de oplossing voor het oprapen. Want bij elke onderhandeling kijkt men ook een moment naar het standpunt en het belang van de ander. Wie voor de toekomst met elkaar verder moet, zoekt behalve op financieel gebied ook op relationeel niveau naar een oplossing. Toch?
Microbiologen moeten zich wel realiseren dat een dergelijk artikel van FTM ook voor hen imagoschade kan opleveren. Deze beroepsgroep lag al eerder onder vuur (FTM, 7 november 2020 + blog 4 september 2020) met het tijdens de pandemie buiten de deur houden van andere laboratoria.
Conflict gezien vanuit perspectief van de maatschappij
Het argument dat het extra geld afkomstig van publieke middelen, wordt altijd gebruikt als er een ter discussie staande geldtransactie plaatsvindt. Voor het testen en vaccineren is inderdaad door de minister extra geld vrijgemaakt, vallend onder de stelselwet van de Wet publieke gezondheid. Dat is zeker extra geld. Toch vind ik het geen sterk argument van de ziekenhuisbesturen want bijna al het geld uit de zorgsector, maar ook in vele andere sectoren, is “publiek” geld (blog, 27 september 2017).
Deze discussie is er nooit bij de ontwikkeling van aspecten van de zorg-ICT en/of de vele voor VWS geschreven rapporten (hier). Dan geldt: hoe groter de afstand tussen belanghebbende en patiënt, des te beter wordt de betaling. En des te makkelijker wordt dit geaccepteerd, zonder ook commentaar en/of interventie van toezichthouders.
Daarnaast is het voorval bij Microvida voor de Tweede Kamer (weer) een reden te pleiten voor het plaatsen van medisch specialisten in loondienst (pg.19). Wie mijn blogs leest, weet dat ik daar geen voorstander van ben (blogs, 10 augustus 2020 en 25 september 2017).
Is het dan wél OK als de drie miljoen bonus naar het ziekenhuis gaat, terwijl netwerkpartners in de regio een door de staat opgelegde bekostiging en controle krijgen?
En ja, ook ik vind een extra inkomen van 3 ton voor een medisch specialist (te) veel geld. Als de politiek vindt dat een medisch specialist te veel verdient, is er allereerst een betere oplossing: de Wet Normering Topinkomens (WNT). Een WNT-regeling die naadloos past bij transformatie van het ziekenhuislandschap (blog, 10 augustus 2019), met een nieuwe bekostiging van passende ziekenhuiszorg (blogs, 1 maart 2019 en 14 september 2020) en dat binnen een aangepast zorgstelsel (blogs, 24 juli 2019 en 24 december 2020). Dan (pas) kunnen we meters maken in de zorg.
Tot slot
Nu een gang naar de rechter? In Nederland heeft de rechter niet altijd gelijk, maar de rechter toetst de bestaande wet en de rechter beslist. Dat levert een winnaar en een verliezer op. Er samen uitkomen, kan twee winnaars opleveren. Ook ben ik benieuwd naar het standpunt van toezichthouder NZa. Niet zozeer vanwege deze specifieke kwestie, maar vanwege de weigering, volgens FTM, van sommige ziekenhuizen uit te leggen hoe het bij hen is/was geregeld. Selectieve transparantie (blogs, 23 februari 2018 en 26 februari 2018) geeft selectieve verontwaardiging met rechtsongelijkheid en geeft een partij meer of minder marktmacht. Juist daarvoor hebben we in NL een toezichthouder (nodig).
Ik wens partijen en eventueel de rechter alle wijsheid bij het vinden van een oplossing of besluit.
Eerdere blogs over de ziekenhuiszorg:
26.09.2013: Inkopen ziekenhuiszorg bewijst gelijk van inzet gemengde bekostiging van huisartsenzorg
14.04.2017: Goed nieuws? (is budgetonderschrijding goed nieuws? En voor wie dan?)
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC
25.09.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
15.01.2018: Substitutie (van tweede naar eerste lijn)
26.01.2018: Rechtspraak (over fusie ziekenhuizen AMC en VU)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (ELV/Spinraza)
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant(1) (prijstransparantie/regio)
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2) (omzetpafond/ACM)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk (MSB/DBC)
25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1) (ijsselmeerzkhs)
29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2) (ijsselmeerzkhs)
31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3) (ijsselmeerzkhs)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (nieuwe toelatingscriteria)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder (IJsselmeerziekenhuis Lelystad)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (vermeende ineffectieve zorg)
06.08.2019: Wetsvoorstel BIG-2 krijgt van verpleegkundigen weinig steun (tweedeling)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
14.10.2019: VWS herpakt regie bij faillissementsperikelen van ziekenhuizen (nu vooraf bemoeienis)
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
14.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: ziekenhuiszorg (2) (visie + NZa-verrekentarief)