Vorige week ondertekenden acht partijen het convenant wat moet leiden tot een betere toegang tot medisch generalistische zorg (MGZ) voor mensen met een beperking, ongeacht of ze thuis of in een zorgstelling wonen. De MGZ hier gaat over zorg zoals huisartsen en artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG) die – in onderlinge afstemming en samenwerking – plegen te bieden.
De aanleiding tot het convenant was dat de medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking in toenemende mate onder druk kwam te staan. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) maakte zich vorig jaar dan ook grote zorgen over de kwaliteit van zorg aan deze cliënten die in een Wlz-instelling (Wet langdurige zorg) verblijven. Met een manifest, feitenoverzicht en brief aan de minister werd destijds door de VGN de noodklok geluid met als strekking dat voor ruim 5.000 mensen met een beperking de algemene medische zorg niet meer gegarandeerd kan worden. Onder andere omdat huisartsen(posten) contracten opzeggen en geen afspraken meer willen maken. Daarmee kwam voor minimaal 13.000 mensen met een beperking de huisartsenzorg in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW) onder druk.
Deze blog gaat over de vraag hoe dit convenant (29 oktober 2020) bij kan dragen aan de oplossing.
Eerdere blogs over hetzelfde MGZ-probleem bij mensen met een beperking
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (puntenlijst alvorens inschrijving)
09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet (per 2020, maar wel na verwijzing)
01.11.2019: Medische zorg verstandelijk gehandicapten onder druk: wie is verantwoordelijk?
29.05.2020: Randvoorwaarden zorg voor mensen met beperking concreter beschrijven (Wlz)
03.06.2020: Randvoorwaarden bij Wlz-zorg: vraag/antwoord bij het convenant (wlz en huisarts)
De analyse is ZINVOL
De MGZ voor mensen met een beperking is nu typisch een goed voorbeeld waarbij de beleidsmatige oplossing pas in beeld komt na probleemanalyse volgens de “ZINVOL”-methode.
De “Z” van zorgwetten
Het criterium voor toegang tot de Wlz is de noodzaak van 24-uurs zorg in nabijheid, met een zorgprofiel zonder of met behandeling. Zorg die niet aan dit criterium voldoet valt onder de Zorgverzekeringswet. Maar bij zorg voor Wlz- cliënten zonder behandeling valt de verpleegkundige zorg onder de Wlz, maar de medische zorg juist weer wel onder de Zorgverzekeringswet.
Maar in beide wetten gelden andere regels van zorginkoop, zorgrecht, zorgvraag en aanbod. Dat probleem wordt wel erkend en dus wordt krampachtig gepoogd deze MGZ in één stelselwet onder te brengen. Zorgautoriteit (NZa, 9 juni 2020) meldt: citaat: “Maak een einde aan de situatie waarbij de samenhangende keten van zorgaanbod dat samen MGZ vormt, ingekocht wordt vanuit twee regimes. Of het zorgkantoor of de zorgverzekeraar moet verantwoordelijk zijn voor de inkoop van de samenhangende keten MGZ. Daarmee is vanuit zorgplicht ook één partij aanspreekbaar op het moment dat deze keten niet tot stand komt.” (Einde citaat).
De huisartsenvereniging is het daarmee niet eens (LHV, 9 juli 2020): citaat: “De NZa lijkt het onderbrengen van de Wlz-zorg in de Zorgverzekeringswet een reële optie te vinden. Dat zou de zorg voor Wlz-patiënten niet ten goede komen en vergroot de druk op de huisartsenzorg. We zijn bezorgd over deze mogelijke ontwikkeling.” En, zo meldt de LHV, “patiënten met een Wlz-indicatie hebben een integraal pakket aan zorg nodig, voor patiënten zonder Wlz-indicatie geldt dit niet of in mindere mate. De zorg voor deze patiënten is complex, daarvoor is expertise nodig die niet altijd bij alle huisartsen aanwezig is.”
Zolang het probleem van de matige onderhandelingspositie ten aanzien van contractvoorwaarden overdag en bij de ANW-toegang buiten kantooruren blijft bestaan (blog), zie ik juist met ingrijpen dáár een deel van de oplossing. De huidige wet, waar notabene bv. ANW-spelregels tussendoor veranderen, met steun van de “convenanttoehoorders”, is hier primair de blokkade.
De “I” van inhoud
Bij de inhoud van de MGZ voor mensen met een beperking valt te melden dat deze deels basiszorg en deels gespecialiseerde zorg is. Bij verpleging en verzorging wordt dit (h)erkend en werkt men in alle Wlz-sectoren met zorgprofielen of handicapafhankelijk, oplopend genummerd naar zorgzwaarte. Bij de MGZ kent men dat niet, maar dat wil niet zeggen dat zwaarte van medische zorg geen rol speelt. Of dat de MGZ niet ‘intensief’ kan zijn.
De LHV is dan ook duidelijk: (citaat, 9 juli 2020): “De zorg voor deze patiënten is complex, daarvoor is expertise nodig die niet altijd bij alle huisartsen aanwezig is. Deze zorg is ook niet opgenomen in het basistakenpakket van de huisarts. De verantwoordelijkheid voor het integrale pakket aan zorg moet bij de Wlz-aanbieder liggen. Met dit voorstel wordt dat onduidelijk en gaan huisartsen geconfronteerd worden met een ‘nieuwe’ groep patiënten die voorheen onder de verantwoordelijkheid van het verpleeghuis of de instelling voor gehandicaptenzorg viel. Dit terwijl de druk op de huisartsenzorg steeds verder toeneemt en huisartsen in verschillende regio’s nu al met moeite opvolging of waarneming kunnen regelen.”
Voor dat deel waar gespecialiseerde zorg zorginhoudelijk nodig is, moet een gespecialiseerde zorgverlener 24/7 bereikbaar en beschikbaar zijn. Te regelen door de Wlz-aanbieder en niet door de huisarts.
De “N” van nastreven
Met de intenties van het convenant is niets mis. Natuurlijk willen alle partijen meedenken om tot een oplossing te komen. Dat de MGZ voor mensen met een beperking nog niet goed is geregeld, ligt niet aan het streven of motivatie van ieder om tot een oplossing te komen.
De “V” van voorwaarden
De voorwaarden waaronder in het algemeen zorg wordt geleverd zijn uiteraard cruciaal voor de uitkomst. LHV is heel duidelijk hierover en meldt de volgende oplossingen voor het regelen van MGZ voor mensen met een beperking: citaat: ”De verantwoordelijkheid voor het integrale pakket aan zorg moet bij de Wlz-aanbieder liggen. De Wlz-zorg hoort bij die zorgprofessional thuis die de expertise heeft om deze patiënten de zorg te bieden die ze nodig hebben gezien de onderliggende problematiek. Door schaarste zit daar de kern van het probleem. De tekorten moeten worden aangepakt. Als de huisarts al de expertise en de ruimte heeft om goede zorg te kunnen bieden aan deze patiënten, dan zijn goede randvoorwaarden noodzakelijk, zodat huisartsen zich gesteund en bekwaam voelen bij het verlenen van de zorg die van hen wordt gevraagd. Een regionale tafel onder leiding van een zorgkantoor is hierbij essentieel. Zorg dat de instelling tijdig het initiatief neemt voor samenwerkingsafspraken, conform de leidraden, zoals de LHV die heeft uitgebracht. Maak landelijke financiële kaders voor afspraken tussen aanbieder en huisarts/huisartsenpost. Zorg dat er een oplossing wordt gevonden voor ondersteuning in het declaratieproces. Zorg dat er een oplossing wordt gevonden voor informatie-uitwisseling tussen aanbieder en huisarts.” (Einde citaat).
Als na het ondertekenen van bijvoorbeeld het LHV-voorbeeldcontract een individuele huisarts verantwoordelijk wordt gesteld voor deze zorg, is het logisch dat deze huisarts zelf de eigen noodzakelijke competenties heeft beoordeeld, zélf de randvoorwaarden met de zorgaanbieder heeft besproken en ingevuld en zélf in vrijheid het uiteindelijke besluit heeft kunnen nemen de zorg wel/niet te leveren.
De LHV heeft aan de reeds in het convenant beschreven randvoorwaarden (convenant, pagina 16), nog een brief (LHV, 13 oktober 2020) toegevoegd. Met als belangrijkste boodschap: (citaat): “elke individuele huisarts heeft de vrijheid zelf de afweging te maken of hij of zij de zorg wil en kan verlenen aan mensen met een beperking. De huisarts zal daarbij uitgaan van de eigenbekwaamheid en de beschikbare tijd binnen de praktijk om de huisartsenzorg voor deze specifieke doelgroep op zich te nemen, in aanmerking nemend dat de randvoorwaarden om huisartsgeneeskundige zorg te verlenen, zoals genoemd onder 3b, worden ingevuld doorzorgaanbieders. Dat kan per huisarts verschillen.” (Einde citaat).
Of het nu gaat om IC-bedden bij corona, taakherschikking, personele tekorten etc., naast de individuele competentie en de randvoorwaarden, kleurt uiteindelijk ook hier de beschikbaarheid van zorgverleners de uitvoering van MGZ voor mensen met een beperking.
Kijkend naar specifiek de artsencomponent van deze MGZ, rijst de vraag: worden er wel genoeg maatregelen genomen om dit tekort op te lossen?
Mate van tekort en succes van de maatregelen dit artsentekort op te lossen
|
Tekort Arts Verstandelijk Gehandicapten (Bron: 1 november 2020) Citaat NOS: Mensen met een verstandelijke handicap krijgen niet de zorg die ze nodig hebben door een tekort aan gespecialiseerde artsen. Er zijn in Nederland zo’n 250 zogenaamde artsen verstandelijk gehandicapten (AVG-artsen), maar dat is veel te weinig. De vraag naar dit soort artsen neemt de komende jaren alleen maar toe, want geestelijk gehandicapten worden ouder en de maatschappij ingewikkelder. Maar het aantal mensen dat de opleiding tot AVG volgt neemt sinds 2015 juist af. Vorig jaar kwamen er maar veertien aanmeldingen binnen. “Op dit moment zouden wij 24 dokters per jaar mogen leveren, maar dat aantal halen we helaas niet“, aldus Hanneke Veeren, hoofdopleider aan het Erasmus MC, de enige opleiding in Nederland. ———————————————————————————————————————– Tekort huisartsen (Bron: 29 oktober 2020) Citaat uit LHV-brief: Extra opleidingsplekken voor huisartsen. Wij missen in de begroting de toezegging die het ministerie van VWS heeft gedaan aan de LHV over het aanpakken van de huisartsentekorten. Het is daarvoor hard nodig dat er meer huisartsen worden opgeleid de komende jaren. Om zeker te stellen dat iedere Nederlander nu en in de toekomst nog kan rekenen op kwalitatief goede, persoonsgerichte huisartsenzorg. In april 2020 heeft het Capaciteitsorgaan geadviseerd om het aantal opleidingsplekken voor huisartsen flink te verhogen: voor de periode 2021-2024 minimaal 863 en maximaal 978 opleidingsplekken (met de voorkeur voor een jaarlijkse instroom van 921). De minister schrijft in de feitelijke antwoorden (pagina 264) dat voor 2021 het aantal opleidingsplekken voor huisartsen 800 bedraagt, ‘slechts’ 50 extra opleidingsplekken vergeleken met dit jaar. Dat is dus minder dan het Capaciteitsorgaan als ondergrens heeft geadviseerd en volstrekt te weinig om het huisartsentekort tegen te gaan! Verder staat in de feitelijke antwoorden dat de minister in het najaar bekendmaakt hoeveel extra opleidingsplekken er voor huisartsen voor de periode 2021-2024 beschikbaar worden gesteld. De LHV, InEen en het NHG vragen u de minister te verzoeken om het advies van het Capaciteitsorgaan te volgen en voor 2021 minimaal 863 opleidingsplekken voor huisartsen open te stellen en voor de periode 2021-2024 door te groeien naar de aanbevolen 921. |
Daar kan nog een tandje bij zou ik zeggen…, verwijzend naar ook de eerdere afspraken (Plan van aanpak, 17 april 2019) die de LHV heeft gemaakt met de minister als vervolg op het NIVEL-onderzoek (21 december 2018) met de ook hier bij dit dossier zo toepasselijke titel: “Balans in vraag en aanbod huisartsenzorg”.
De “O” van organisatie en de “L” van logistiek
Als wetsregels zijn aangepast, de inhoud van goede zorg is beschreven, met de juiste intenties en de randvoorwaarden zijn ingevuld, contracten getekend, dan zijn de organisatie en de logistiek van deze zorg relatief kleine stappen.
Samenwerking vanuit de inhoud lukt bij gemotiveerde zorgverleners vrijwel altijd. De convenantpartijen gaan zich laten inspireren door goede voorbeelden uit het land. Dat lijkt verstandig, want een goed voorbeeld doet goed volgen. Partijen hebben elkaar nodig om MGZ handen en voeten te geven. Interdisciplinaire samenwerking en consultatie is nodig. Dat betekent sowieso dat áls de huisarts de medische basiszorg zou verrichten de noodzakelijke specialist ‘dichtbij’ moet zijn. Bij de groep van vijf Wlz-sectoren voor mensen met beperking is dat de Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG). Dan gaat het niet alleen over een op te zetten AVG-poli voor gehandicapten als verbetering, maar, zo stel ik me dat voor, ook om het opzetten van een potentiële 24/7 beeldbelfunctie met een AVG en een mobiel AVG-team die op indicatie van de huisarts op locatie een visite kan afleggen.
Tot slot
Voldoende numerieke ondersteuning en artsencapaciteit, nascholingsmogelijkheden, samenwerkingsovereenkomsten (leidraad) en 24/7 beschikbare consultatieve samenwerkingsmogelijkheden, ICT-ondersteuning, (individuele) contracteervrijheid, contracteren met de Wlz-aanbieder en niet met een verzekeraar, juiste randvoorwaarden (personeel, financieel waaronder introductie/uitbreiding tarief intensieve zorg), afschaf rigide spelregels zoals de koppeling van een ANW-plicht aan een declaratie en/of de regel uit een HDS-contract van een verplichte levering bij een NONI-status, dat lijken me de potentiele bouwstenen op weg naar een oplossing.
Acht partijen, drie toehoorders en één ministerie zijn na het tekenen van het convenant aan zet om de randvoorwaarden te organiseren en zorgverleners te faciliteren om de kwaliteit en toegankelijkheid van MGZ voor mensen met een beperking te verbeteren. Met, conform de LHV-voorwaarde, het laatste woord hierbij altijd voor de individuele huisarts.
Overige blogs over de gehandicaptenzorg/Wlz:
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
18.09.2018: De huisarts en de Wet langdurige zorg (sectoren, met behandeling, bijdrage, ANW)
22.01.2019: Variabelen bij capaciteit huisartsenzorg bijtijds agenderen
01.02.2019: Schaarste personeel bedreigt zorg (instroom, maar ook veel uitstroom)
25.04.2019: Uitstel ruimere integrale financiering binnen de Wet langdurige zorg (te duur)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
06.07.2019: Geen ruimere indicatie voor tarief intensieve zorg bij een Wlz-zorgprofiel (alleen VV)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra ANW-werk in Wlz (32%)
11.07.2019: Wordt onvrijwillige zorg (Wzd) straks wel vrijwillig gegeven?? (3 functies ingevuld?)
15.07.2019: Checklist bij huisartsenzorg en Wlz: acht vragen (puntenlijst alvorens inschrijving)
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek
06.09.2019: Wlz-indicatie mét behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (maar geen plicht)
26.09.2019: Stuwmeer van wachtenden met Wlz-indicatie (nog) niet op juiste plek (300.882)
28.09.2019: Wet zorg en dwang na jaren van discussie nu wel heel dichtbij (per 2020, functies?)
09.10.2019: SO en AVG, welkom in de Zorgverzekeringswet (per 2020, maar wel na verwijzing)
17.10.2019: De consequenties van wachten op plek in verpleeghuis (totaal 16.382)
01.11.2019: Medische zorg verstandelijk gehandicapten onder druk: wie is verantwoordelijk?
08.11.2019: Gezocht: een bed voor verblijf, onderzoek of herstel (ELV, GRZ, verpl.huis, zkhs, respijt)
02.01.2020: Financiële staat: vraag/antwoord (12) (ELV-bed, oorzaken tekort, wachten verpleeghuis)
07.01.2020: Richting een toekomstbestendige bekostiging huisartsenzorg (Het 5-stappen model)
14.01.2020: Intramuraal beddentekort geeft extramuraal het ongemak (tekort verpleeghuisbed)
27.01.2020: De praktijkkostenvergoeding van de huisarts (de 5 stappen van PKO naar dagtarief)
19.03.2020: Maak het praktijkhouderschap huisarts aantrekkelijker (aantal, bekostiging, spreiding)
29.05.2020: Randvoorwaarden zorg voor mensen met beperking concreter beschrijven (Wlz)
03.06.2020: Randvoorwaarden bij Wlz-zorg: vraag/antwoord bij het convenant (wlz en huisarts)