Het ziekenhuis Bernhoven te Uden is de laatste tijd veel in het nieuws geweest. Allereerst vanwege het feit dat de start van de coronacrisis toch vooral in het adherentiegebied van Bernhoven plaatsvond. Daarnaast de recente evaluatie van een in 2014 gestart project van toekomstbestendige Zinnige Zorg in en rond het ziekenhuis. Eind 2013 stond Bernhoven nog 4,4 miljoen in het rood, het jaar 2014 al kon met een winst van 7,3 miljoen euro afgesloten worden. In deze blog gaat het over de consequenties voor huisartsen, zowel bij de coronacrisis 2020 als bij de projecttransitie van het regionale ziekenhuisbeleid per 2014. De evaluatie betrof ook het Rivasziekenhuis in Gorinchem, maar ik beperk me in deze analyse uitsluitend tot ziekenhuis Bernhoven.

1. De start van de coronacrisis 2020

Voor Omroep Brabant evalueerde Bart Berden recent nog eens de start van de coronacrisis. Berden is voorzitter van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), een overkoepelende club van elf ziekenhuizen, huisartsen, GGZ en de verpleeg- en verzorgingshuizen. Berden: “De focus lag toen vooral op de ziekenhuizen en de ic’s. Als je terugkijkt is dat heel leerzaam. Het leek erop dat de zorgcrisis vooral een ic-crisis was. Maar dat is echt een drogbeeld. Huisartsen en verpleeghuizen hebben de ziekenhuizen gered. Als we hen niet hadden gehad, hadden we het nooit aangekund. Zij hebben veel zieke patiënten op de juiste medisch-inhoudelijke en medemenselijke gronden hier weggehouden.”

Reconstructie situatie in Brabant bij start coronacrisis (deels uit de NRC, 19 juni 2020)

Het is goed dat Berden de rol van de huisarts en verpleeghuis benadrukt. Het was in het nieuws (kranten, praatprogramma’s, NOS-journaal) steeds de lage IC-capaciteit, het tekort IC-verpleegkundigen en het mogelijke zwarte scenario met de vraag wie er bij schaarste wel en wie er geen IC- bed zou krijgen. Hoewel alle huisartsen in NL te maken kregen met in blogs eerder beschreven COVID-problemen (het door overheid opgelegd restrictief testbeleid, onvoldoende beschermingsmiddelen, onbekendheid met en onzekerheid over het ziekteverloop, corona-spreekuren), hebben juist de Brabantse huisartsen gezien de verspreiding, de prevalentie en complicaties, inclusief de palliatie, extra te maken gekregen met de coronaproblematiek. Juist extra waardering voor hen, dus niet alleen van de ROAZ-voorzitter, zou dan ook niet misstaan.

2. Evaluatie project Zinnige Zorg in Bernhoven 2015 – 2017 (juni 2020)

Eind juni 2020 is er een evaluatie van een projecten ter bevordering van zinnige ziekenhuiszorg. In onderstaande beperk ik me tot het project in Bernhoven. De evaluatie is uitgebreid aangepakt: niet alleen door het CPB en de NZa, maar ook door IQ healthcare.

Wat is de uitkomst van de evaluatie van het project “Droom” in Bernhoven?

Mijn reactie: a.u.b. een realistische duiding

Het zal niemand verbazen dat juist de daling van het “behandelvolume” publicitair als positief en uitgebreid werd beoordeeld. Het is maar de vraag hoe positief dat op de lange termijn is. Dat weten we nog helemaal niet. Het verst in positiviteit ging de voorzitter van de Raad van Bestuur van VGZ en tevens projectaanjager (Klink): ‘Ik verwacht dat politieke partijen de uitkomsten van dit CPB-rapport zeker meenemen in hun verkiezingsprogramma’s van volgend jaar.’ Klink ziet in het rapport een bevestiging van ‘de brede lijn in de maatschappij dat lang niet alle zorg nodig is.’ De onderzoeksvragen zouden hier moeten zijn: wat zijn de langetermijngevolgen van deze niet gegeven zorg? Op persoonlijke vlak voor de burger, op het terrein van duurzame samenwerking, ten aanzien van kosteneffectiviteit op lange termijn en de betekenis ten aanzien van de solvabiliteit van een ziekenhuis. En wie definieert hier de term ‘zinnig’? Ik laat de antwoorden graag over aan de burger, de zorgverleners en de drie partijen met een vervolgonderzoek. Interessant voor mij is de beschreven extra werkbelasting voor met name huisartsen en hoe de waardering van dit extra werk voor hen is geborgd binnen de huidige bekostigingsstructuur van huisartsen. Eerste terug naar de drie rapporten…

Opmerkingen uit 3 rapporten over project Droom, met name gericht op huisartsen en eerste lijn

• Ziekenhuizen en huisartsen ervaren vooral een focus op kosten door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars lijken vooral naar schadelast en efficiëntie te kijken, waardoor er minder aandacht lijkt te zijn voor andere doelen van het programma. En dit botst met de primaire focus op kwaliteit van zorg door huisartsen en professionals in de ziekenhuizen (rapport pg. 43).
• De grafieken in figuur 5.5 tonen dat het aantal patiënten per 1000 inwoners toeneemt voor alle huisartsvolumegrootheden in de adherentiegebieden van Bernhoven ten opzichte van het gemiddelde van de groep vergelijkbare ziekenhuizen (pg. 50). Tabel 5.3 geeft de kwantificering van de verschillende effecten. Opvallend is dat de lange consulten en visites meer toenemen dan de korte. Deze resultaten suggereren dat er meer verplaatsing van zorg heeft plaatsgevonden naar huisartsen in het adherentiegebied van Bernhoven in vergelijking met de controlegroep ziekenhuizen (rapport, pg. 40).
• Huisartsen hebben adequate bekostiging voor extra werkzaamheden nodig. Huisartsen merken op dat de werkdruk toeneemt in de eerste lijn. Om voldoende capaciteit in de eerste lijn te realiseren zijn investeringen nodig, maar enkele huisartsen geven aan dat deze investeringen achterblijven bij het toegenomen werk. Huisartsen worden deels gecompenseerd per patiënt die door kwaliteitsinitiatieven van het programma bij de huisarts terechtkomt, maar volgens huisartsen blijft deze vergoeding achter bij de extra werkzaamheden die zij moeten verrichten. Daarnaast wordt opgemerkt dat de huisartsen weinig profiteren van de afspraken tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis. Zij zijn niet betrokken in de afspraken die zijn gemaakt tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar (citaat huisarts: “ik bedoel, als wij hier 1,1 miljoen bezuinigen, zou het ook aardig zijn als er van die 1,1 miljoen nog een stukje teruggaat naar de huisartsen, op wat voor manier dan ook. Hoeft niet per se in financiën, maar wel ook in middelen om innovaties of om organisatiestructuren van de praktijk te verbeteren”) (rapport pg. 44).
• Versterking van de samenwerking met huisartsen en zorgverzekeraars is een voorwaarde voor het slagen van het programma. Door substitutie van zorg naar de eerste lijn is er wel meer werkdruk ontstaan en is het voor het welslagen van de strategie belangrijk om huisartsen hiervoor voldoende te compenseren (rapport pg. 49). Er is er intensief samengewerkt met huisartsen om de zorg voor patiënten langer uit het ziekenhuis te houden (rapport CPB/NZa).
• Daarnaast ervaren huisartsen onvoldoende ondersteuning om de toegenomen werkdruk door het programma op te vangen. Door substitutie naar de eerste lijn is het takenpakket van huisartsen evenals het aantal consulten toegenomen. In veel huisartspraktijken is er behoefte aan uitbreiding van capaciteit en aan specialisatie onder huisartsen om én meer volume én meer gespecialiseerde zorg te kunnen leveren (rapport pg. 50).
• Contextfactoren zoals een sterke huisartsvereniging werken bevorderend, maar maken opschaling niet vanzelfsprekend (rapport pg. 50).
• Als deze trendbreuk doorzet leiden de programma’s tot lagere ziekenhuiskosten ten opzichte van controleziekenhuizen. Om dit te bereiken hebben ziekenhuizen sterk het behandelvolume afgebouwd. Dit leidt echter niet één op één tot daling in de kosten voor het ziekenhuis. De jaarverslagen en interviews geven een (voorzichtige) indicatie dat op een aantal uitgavenposten besparingen zijn behaald. Beide ziekenhuizen hebben hun uitgaven op een lager niveau gekregen, maar dit vereist continu aandacht: de ziekenhuizen houden maar een beperkte marge over (rapport pg. 69).
• Beide ziekenhuizen hebben hun inspanningen tot dusver niet zien terugkomen in een hoger nettoresultaat. Dit is wel nodig om deze strategie ook financieel te kunnen blijven continueren (rapport pg. 87).
• Het afschalen van zorgvolume is wel een strategie die in een vergrijzende samenleving uiteindelijk op grenzen zal stuiten (rapport pg. 88).
• Door substitutie van zorg naar de eerste lijn is daar wel meer werkdruk ontstaan. Het is voor verdere ontwikkeling van de strategie belangrijk om huisartsen hiervoor voldoende te compenseren (rapport pg. 92).
• Volledige opschaling naar alle ziekenhuizen is echter niet zomaar mogelijk en ook zal op enig moment –mede door vergrijzing -de stijging van de zorguitgaven weer inzetten. Het is echter wel aannemelijk dat doelmatige ziekenhuizen met een sterke verbinding met de eerste lijn deze groei ook makkelijker kunnen opvangen (rapport pg. 95).
• Uitgaven van Zvw-zorg exclusief ziekenhuiszorg nemen toe in de regio van Bernhoven. Uit de berekeningen volgt dat de toename ongeveer 10-25% is van de afname in de waarde van het behandelvolume bij bij Bernhoven. Dit suggereert dat er substitutie heeft plaatsgevonden tussen ziekenhuiszorg en andere zorgverleners (onder andere zorgverleners in de GGZ, huisartsenzorg, fysiotherapie, paramedische zorg etc.). Terwijl het uitvoeren van veranderprogramma’s in ziekenhuizen leidt tot een grotere daling van de waarde van het behandelvolume moet er dus rekening mee worden gehouden dat de uitgaven aan overige Zvw-zorg kunnen toenemen (rapport pg. 46).
• Er is niet onderzocht in hoeverre de verbetering in doelmatigheid leidt tot financiële besparingen. Voor het ziekenhuis treden financiële besparingen op wanneer ze erin slagen om hun interne kosten, zoals kosten voor personeel en kapitaal, minder snel te laten groeien dan vergelijkbare ziekenhuizen. Hier is meer tijd en vervolgonderzoek voor nodig (rapport pg. 47). De nettomarge, zo blijkt uit het jaarverslag, staat onder druk (rapport, pg. 6).

Mijn evaluatie project Droom (huisartsenzorg)

Er zijn drie onderzoeksinstituten nodig om meer inzicht te krijgen in wat deze veranderingen nou echt voor de zorg betekenen. We noteren een afname van het tweedelijns zorgvolume en een toename van de eerstelijns werkbelasting. Maar wat de effecten zijn op de lange termijn is onbekend en de instituten vragen zelf om “meer tijd en vervolgonderzoek”. Verplaatsen van zorg is als thema opgenomen in de teksten van alle recente bestuurlijke akkoorden. Maar bij verschuiving van zorg van tweede naar eerste lijn moet rekening worden gehouden met een zwaardere ‘casemix’ voor alle betrokken zorgverleners (hier de uitleg). Bij het vergoeden van dat (extra/zwaarder) werk dient daar rekening mee gehouden te worden.

Goede samenwerking met huisartsen was een van de strategische onderdelen van het project. Terug naar de vraag, hebben huisartsen met project “Droom” ook een extra vergoeding gekregen? Ik heb geen informatie over het meerjarig contract tussen huisartsenvereniging Synchroon en de zorgverzekeraars VGZ en CZ. Citaat (rapport, pg. 44): “Huisartsen worden deels gecompenseerd per patiënt die door kwaliteitsinitiatieven van het programma bij de huisarts terechtkomt.” Nee, het zijn de onderzoeksinstituten zélf die hiervoor waarschuwen en stellen dat huisartsen voldoende gecompenseerd moeten worden. Aangetoond is dat huisartsen in het adherentiegebied van Bernhoven méér dan gemiddeld extra werk (pg. 40) leveren: lange consulten (+3,5%), lange visites (+9,2%), telefonische consulten (+5,5%). Dit betekent méér arbeid en een hogere omzet in de basiszorg, goed voor een betere liquiditeit van de huisartspraktijken. Maar met de systematiek van de kostenonderzoeken van toezichthouder NZa zal deze extra omzet verdampen omdat extra arbeidsuren en een betere beloning, als onderdeel van de omzet, nu juist géén onderdelen van dit kostenonderzoek zijn. Daarnaast geldt de Tariefformule ter bepaling van het jaarlijkse inschrijftarief en consulttarief waarbij de werkbelasting in de breuknoemer staat, zodat extra werk leidt tot een collectief lager tarief. Ofwel, een betere solvabiliteit voor huisartspraktijken is niet te verwachten.

Onder de noemer van Juiste Zorg Op de Juiste Plek (JZOJP) bestaan er steeds meer soortgelijke initiatieven om waar mogelijk zorg te verschuiven van de tweede naar de eerste lijn. Het is derhalve als huisarts van belang kennis te hebben van de meest basale financieringssystematieken waarmee nu nog de eerste lijn wordt bekostigd.

Tot slot

Of Brabantse huisartsen voldoende duurzaam gecompenseerd worden voor het extra werk in het project Droom is primair aan henzelf om te beoordelen. Er zijn daarnaast meer factoren dan de euro die het werkplezier vormgeven. Samen met hun inzet bij de coronacrisis verdienen zij in elk geval hier wel (mijn) waardering en eigenlijk ook een betere beloning.