In het recente meinummer van vakblad “Huisarts en Wetenschap” (H&W) wordt stil gestaan bij het 20-jarig bestaan van Nederlandse huisartsenposten (HAP’s). Allereerst met een terugblik: “De opbrengst van 20 jaar huisartsenposten” (publicatie 7 mei 2021).
Deze HAP’s vormden destijds, zo meldt het artikel, het antwoord op de vele knelpunten in de kleinschalige waarneemgroepen, zoals hoge werkdruk en afnemende motivatie voor het dienstdoen. In de evaluatie nu na 20 jaar wordt door auteurs gemeld dat de HAP’s succesvol blijken wat betreft de ontwikkeling van de organisatie, kwaliteit en veiligheid van de huisartsenspoedzorg. Inmiddels deelt 70% van de HAP’s een locatie met de spoedeisende hulp van het ziekenhuis (SEH), waar 80% van de zelfverwijzers door de HAP wordt behandeld. In het artikel wordt verder vermeld dat er zeker nog verbetermogelijkheden zijn, maar dat huisartsen tevreden zijn over de organisatie en de geleverde zorg op deze HAP.
In hetzelfde meinummer van H&W staat nog een tweede artikel over de HAP, dit keer met een blik vóóruit: “Innovaties noodzakelijk voor toekomstbestendige huisartsenposten” (publicatie 7 mei 2021). In dit tweede artikel stellen de auteurs dat 24 uursspoedzorg weliswaar tot hun kerntaak behoort, maar dat om deze kerntaak waar te kunnen maken en zo de huidige 118 HAP’s toekomstbestendig te houden er dan wel aanzienlijke vernieuwingen nodig zijn, inclusief onderzoek naar meerwaarde. Bijvoorbeeld op het gebied van triage en zelfzorg, diagnostiek, de inzet van expertise, werkdrukregulatie en samenwerking met de ambulancehulpverlening en spoedeisende hulp.
Al met al, een tweetal goede en leesbare artikelen in H&W over de hedendaagse spoedzorg, gegeven op de jubilerende HAP als zijnde de juiste plek in ANW-tijd, nu en straks.
Eén aspect van spoedzorg in ANW-tijd op de huisartsenposten mag bij een terugblik én een blik vooruit richting de toekomst niet ontbreken: het wel/niet aanwezig zijn van een onderhandelingspositie van uitvoerende huisartsen bij het opstellen van contracten over deze spoedzorg. Met de hamvraag: is er een onderhandelingspositie? En zo ja, wat houdt deze in. Dáárover gaat deze blog.
Daarvoor allereerst: terug naar 2001
Ja, dat is lang geleden. Om in 2001 ten behoeve van ANW-spoedzorg voor huisartsen een dienstenstructuur als rechtspersoon gefinancierd te krijgen moest een deelnemend huisarts destijds een overeenkomst hebben met alle ziekenfondsen. Met daarin een addendum met de financiering van de Huisartsen Diensten Structuur (HDS). Was de HDS geen rechtspersoon dan werd deze niet erkend als instelling en dan kon de Commissie Tarieven Gezondheidszorg (CTG), de voorloper van de huidige Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), geen tarief afgeven. Ook de HDS moest dus een overeenkomst hebben met de regionale zorgverzekeraar. Als er geen overeenkomst was, werd de structuur niet erkend als instelling. Het als huisarts willen hebben van een contract met de Centrale Huisartsen Post (CHP) verplichtte dus tot het aangaan van contracten met de zorgverzekeraars. De facto was er in 2001 dus een contracteerplicht voor de huisarts ontstaan, met vergaande gevolgen voor de onderhandelingspositie.
In stappen werd begin deze eeuw bij het volledig operationeel zijn van de HDS-structuur als zorgvoorziening uit het voormalige huisartsentarief het kostendeel én het honorariumdeel ANW ingeleverd en werd de opbrengst hiervan (13.200 NLG), naast een staatsinvestering met hulp van minister Els Borst, gebruikt ter financiering van de per 2001 nieuw opgerichte HAP’s. Vanaf dat moment was de HAP ook verantwoordelijk het nieuwe ANW-honorarium aan praktijkhouders te betalen.
De nood onder huisartsen voor het ANW-werk was hoog en de tijden waren onrustig. Zo is 2001 ook het jaar geweest van een herberekening van het norminkomen (Hay-rapport), van stakingsdagen, het rapport van de staatscommissie Tabaksblat (april 2001) over de bekostiging huisartsenzorg, met onder andere het voorstel dagzorg en ANW-zorg volledig te scheiden en oprichting van Stichting de Vrije Huisarts.
Over haast gesproken, de nieuwe beleidsregels HDS van 19 juli 2001 van het CTG werden de volgende dag al door de minister goedgekeurd.
De financiën van de HDS: de begroting en het uurtarief ANW-spoedzorg
De HDS moest en moet nog steeds een begroting opstellen waarover de dienstenstructuur en de regionale zorgverzekeraar het eens zijn. De begroting omvat alle kosten: infrastructuur, personeel en honorarium artsen etc. De kostenbegroting van de HDS wordt namens HDS en verzekeraar naar het CTG/NZa gestuurd, inclusief informatie over de door de HDS geraamde productie (aantallen contacten in ANW). De uitkomst is het tarief dat de HDS destijds rekende aan ziekenfondsen en deels aan particulier verzekerden. Als bleek dat de productie niet is gemaakt of meer productie is gemaakt, wordt e.e.a. in een aangepast consulttarief verrekend. Verrekend voor de burger, wel te verstaan. Het CTG berekende zo per HDS het tarief met declaraties op basis van hun eigen verrichtingen. Elke HDS heeft een eigen tarief dat alleen voor die HDS geldt (hier).
Op 12 juni 2003 heeft minister als “efficiencykorting” voor de HDS per 1 januari 2004 een macrokorting van 20 miljoen doorgevoerd. Dat was een korting van 17% op het kostenbudget van een HDS. Een korting die werd ingevoerd met opgeschroefde eisen ten aanzien van kwaliteit en bereikbaarheid.
In 2009 is besloten om een deel van budget te variabiliseren. Variabel maken is een markt(inkoop)element en betekent dat een budgetdeel alleen onder nieuwe voorwaarden weer is te verkrijgen. Het beschikbare bedrag voor de HDS is als 90% van het normbedrag vast beschikbaar, vooral op basis een budgetbedrag per inwoner. Daarnaast kan dit bedrag worden verhoogd tot maximaal 110% van het berekende beschikbare normbedrag middels de plusmodule om met onderhandelingen zaken lokaal te regelen.
De financiële reserves van huisartsenposten zijn verder met RAK-regels gelimiteerd (beleidsregel) en de macrokosten van alle HDS’ sen vallen onder het budgetkader (pg.156 en 174) van huisartsen. Voor dat kader gelden verder nog de specifieke spelregels van het macrobeheersingsinstrument horend bij de sector huisartsenzorg. Op macroniveau zijn dus de budgetten dagzorg en ANW-spoedzorg communicerende vaten, zodat substantiële méérkosten van de een, al dan niet beleidsmatig geïndiceerd, altijd negatieve consequenties heeft voor de ander. Wat blijkt is dat tussen 2006 en 2019 de gemiddelde kostenstijging basiszorg 4,36% per jaar is. De kostenstijging van de HDS in dezelfde periode is 5,1%. Dus de kosten van de ANW-zorg stijgen iets meer dan gemiddeld in vergelijk met de kosten van de basiszorg (S1/S3) overdag (blog).
De hoogte van het honorarium voor de huisarts van het ANW-uurtarief heeft vanaf 1 oktober 2002 tot en met heden nooit meer een relatie gehad met de ANW-arbeid zelf. Noch met de productie, noch met de intensiteit. Dat was het eerste systeemkenmerk. De tweede systeemwijziging was het feit dat de uurvergoeding ANW per 1 oktober 2002 van 45,38 euro volledig los kwam te staan van de tariefvergoeding van het huisartsenwerk overdag. In het Hay-rapport (2001) was de uitkomst dat de ANW-inkomsten per 2003 voor de praktijkhouder 18.151 euro zouden moeten zijn bij 300 uur ANW-werk (Hay: 300 uur x 60,85 euro = 18.253, – per jaar). Bij de start van de Zorgverzekeringswet (2006) was het uurtarief nog maar 50,20 euro. Pas per 1 januari 2010 steeg het ANW-uurtarief met 65 euro naar het Hay-niveau van 2001. Een NZa-onderbouwing van de hoogte van het uurtarief ANW-spoedzorg heb ik nog nooit gezien. Anno 2021 is het ANW-uurtarief 81,13 euro met een opslag van 15 euro bij bewezen en gecontracteerde substitutie. ANW-inkomsten tellen in de Tariefformule op praktijkniveau niet mee ter beoordeling van tarieven dagzorg.
Om de onderhandelingspositie van huisartsen nu in 2021 ten aanzien van het ANW-werk goed in te schatten, bedenk allereerst dat met deze wijzigingen per 1 oktober 2002 er een volledige scheiding werd aangebracht tussen de tariefstructuur en de tariefonderbouwing van de tarieven op werkdagen overdag (8.00-18.00 uur) en in de ANW (de huisartsenhulp op zogenaamde inconveniënte tijden).
Ten tweede werd als gevolg van de invoering van de HDS het voor de individuele huisarts mogelijk om weliswaar een deel van alle verantwoordelijkheden, hier een deel van de ANW-zorg, aan de regionale CHP te geven, maar elke huisarts diende in diens individuele medewerkersovereenkomst (IO) als contract met de zorgverzekeraar de uitvoeringsplicht vast te leggen.
Ten derde, door het uurtarief los te koppelen van de arbeid ontstaat er met name een beloningskloof in de eerste jaren van de HDS. In het H&W-artikel wordt terecht gemeld dat de contactfrequentie op de HAP de laatste 10 jaar rond 250 per 1000 patiënten per jaar schommelt en dat de contactfrequentie redelijk stabiel is. Maar wat moet gebeuren, is juist de contactfrequentie van de eerste 10 jaar HDS goed in kaart te brengen. Dan zal zichtbaar zijn dat tussen 2002 en 2009 de ANW-zorgvraag met 60% is gestegen, waarbij 80% van de hulpvragen destijds als niet spoedeisend werden gekwalificeerd (boek, hfst.7). De beloning liep dus in het eerste HAP-decennium geenszins in de pas met gedane arbeid. Het werd elk jaar drukker op de HAP en na 2010 is het ‘stabiel’ druk gebleven. Dat zou mijn conclusie zijn. Inmiddels wordt door de auteurs gesteld dat bij onderzoek nu naar ‘onnodige’ consulten door consultartsen ongeveer 70% van de consulten achteraf als medisch noodzakelijk, 20% als invoelbaar en slechts 10% als medisch onnodig en/of niet invoelbaar worden beschouwd. Een forse verbetering waarbij terecht de triagisten een compliment krijgen.
Het vierde te noemen punt is de door de overheid in stand gehouden wederzijdse financiële afhankelijkheid op macrogebied (MBI) tussen zorg overdag en spoedzorg buiten kantooruren terwijl dezelfde overheid begin deze eeuw voor praktijkhouders wel de hierbij horende tarieven volledig scheidde.
Ten vijfde, een plicht tot contracteren hoort niet bij de Zorgverzekeringswet. Dat geldt zowel voor de inkopende zorgverzekeraars, als voor zorg leverende zorgprofessionals, hier de huisartsen. Hoe dan de ANW-plicht voor huisartsen met een alternatief te “borgen”? Dáár moest iets op gevonden worden, zo dachten blijkbaar de toezichthouders en verzekeraars.
Een sprong in de tijd: we schrijven het jaar 2018
Per 2015 kregen huisartsen te maken met een nieuwe bekostiging met het drie segmentenmodel. Nu de contractplicht met de nieuwe Zorgverzekeringswet was vervallen volgden er nieuwe prestatiebeschrijvingen. Onder andere over de inhoud van het inschrijftarief. Vanaf 2016 werd de nieuwe beschrijving in de beleidsregel (artikel 5.2.1) geïntroduceerd: “de prestatie inschrijving beschrijft beschikbaarheid van het integrale pakket aan huisartsgeneeskundige zorg, 24 uur per dag en 7 dagen per week, voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden. Het tarief bij de prestatie inschrijving is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid, waaronder die van de anw-diensten, en een deel van de kosten van zorglevering”. In plaats van de contracteerplicht werd het belangrijkste tarief van de huisarts, het inschrijftarief, misbruikt om de ANW-plicht te handhaven. Uiteraard volgde er rechtszaken, aangespannen door de verenigingen van huisartsen. Rechtszaak I (1 december 2015), Rechtszaak II (3 november 2016), Rechtszaak III (5 juni 2018). Maar de rechter steunde de toezichthouder en meldde uiteindelijk “dat de NZa voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het opnemen van de borging van de ANW-zorg van de prestatie inschrijving nodig is”(blog/blog/blog).
Ik gebruik hier bewust het woord misbruik omdat dezelfde toezichthouder begin deze eeuw de ANW-component juist uit het inschrijftarief heeft gehaald, waarbij dat inschrijftarief ook werd verlaagd (blog). Een legitieme actie destijds om de discussie zuiver te kunnen houden om te beslissen wat bij een nieuw op te richten dienstenstructuur (HDS) nu wél en wat níet hoorde bij ANW-zorg.
De laatste sprong in de tijd: hoe is het nu?
Nu de contracteerplicht formeel is verdwenen en het declareren van een inschrijftarief inhoudt een levering van 24/7 zorg, is in onderstaand kader gekeken naar de contractteksten die verzekeraars hedentendage voorleggen aan huisartsen. Zorgverzekeraars zijn verplicht om hun zorginkoop elk jaar op 1 april bekend te maken. In het kader staan hier als willekeurig voorbeeld citaten van voorwaarden van verzekeraar Menzis, zoals individuele huisartsen deze voor 2022 krijgen voorgeschoteld.
Zorginkoopbeleid huisartsenzorg, multidisciplinaire zorg en HDS 2022 van Menzis (publicatiedatum 1 april 2021)
|
· Voor alle zorgaanbieders die gecontracteerd willen worden voor de HDS gelden minimumeisen. Deze staan vermeld in Bijlage A bij dit Zorginkoopbeleid. · Niet (tijdig) voldoen aan hetgeen is opgenomen in één van de genoemde Bijlagen betekent dat Menzis geen overeenkomst 2022 met u aangaat. · De overeenkomst wordt door Menzis gesloten met de betreffende individuele vrijgevestigde huisarts(en). · Menzis sluit contracten met huisartsen voor de levering van 24/7 zorg. Vrijwel alle huisartsen in Nederland hebben met de huisartsendienstenstructuur (HDS) in de regio een overeenkomst gesloten voor de levering van ANW zorg voor de bij de praktijk ingeschreven patiënten. Spoedeisende huisartsenzorg in ANW koopt Menzis in representatie in bij huisartsenposten in de Menzis regio’s. Dit betekent dat Menzis samen met de representerende zorgverzekeraar in deze regio’s namens alle zorg verzekeraars afspraken maakt. Jaarlijks worden er afspraken met de HDS gemaakt over de begroting en de nacalculatie. · Uit Bijlage A: de zorgaanbieder heeft het recht met andere zorgaanbieders een schriftelijke regeling te treffen voor de ANW-uren. · Uit minimumeisen HDS: Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst huisartsendienstenstructuur gelden de volgende minimumeisen: § De zorgaanbieder verleent de spoedeisende ANW-huisartsenzorg zoals een HDS die pleegt te bieden aan verzekerden. § De zorgaanbieder is jegens de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor het organiseren, beschikbaar stellen en het leveren van spoedeisende ANW-huisartsenzorg voor en aan verzekerden die zijn ingeschreven bij de beroepsoefenaren die aangesloten zijn bij de zorgaanbieder, alsmede voor en aan NONI’s en passanten vallend onder de Zorgverzekeringswet. |
In deze teksten staan, net als bij de start van de HDS in 2001, nog steeds de contractvoorwaarden van een 24/7 zorglevering. Ook staat vermeld dat een verzekerde met de status NONI (NONI = Niet Op Naam Ingeschreven) toch op de HAP gezien moet worden. Dat is volgens de door artsen afgelegde eed bij spoed begrijpelijk. Maar daarbuiten geenszins. Verzekerden hebben een verzekeringsplicht via aanmelding bij een zorgverzekeraar, maar zij hebben géén inschrijfplicht bij een huisarts. Als zij zich bewust niet inschrijven bij een huisarts, al dan niet met instemming van een verzekeraar, scheelt dat de verzekeraar uitbetaling van het inschrijftarief.
Ontstaat er in gebieden een huisartsentekort (blog I/blog II/blog III), dan kunnen er veel NONI’s ontstaan. Begin deze eeuw (2002) stelde de beroepsvereniging van huisartsen dan ook: “Voor hulpverlening aan NONI’s zullen aparte afspraken worden gemaakt.” Daar is (dus) niets van terecht gekomen. Verzekeraars leggen ook deze NONI-zorg gewoon als verplicht onderdeel vast in contracten, c.q. individuele overeenkomsten.
Exact dit voorbeeld staat gemeld in een eerdere blog (blog, 14 december 2020), namelijk bij interpretatie van het begrip zorgplicht. De zorgplicht van zorgverzekeraars met resultaatverplichting bij inkoop van zorg voor NONI’s wordt op laakbare wijze al twee decennia op het bord gelegd van de deelnemende praktijkhoudende huisartsen van de HDS. Via gerechtelijke procedures zou dit tij kunnen worden gekeerd, maar helaas is er nog geen precedent van een procedure bekend waarbij zorgverzekeraars door de rechter zijn aangesproken op hun zorginkoopplicht voor NONI’s, anders dan geschetst.
Conclusie/slot
Twintig jaar huisartsenposten hebben in grote mate bijgedragen aan kwalitatief hoogwaardige en steeds beter wordende ANW-spoedzorg door huisartsen. Dat verdere innovaties nodig zijn voor toekomstbestendigheid is helder beschreven in de H&W-artikelen van mei 2021. Daarin worden uitdrukkelijk de elementen benoemd van werkdrukregulatie en behoud van werkplezier. Ook de leden van VPHuisartsen hebben recent nog maximale aandacht van hun bestuur gevraagd voor het leveren van ANW-spoedzorg (21 april 2021).
Het moge duidelijk zijn dat als huisartsen verantwoordelijkheid dragen voor geleverde zorg dat dat allereerst betekent dat je inspraak krijgt in randvoorwaarden. Op basis van bovenstaande feiten is mijn conclusie dat randvoorwaardelijke en contractuele aspecten bij het leveren van ANW-spoedzorg zijn achtergebleven bij de zorginhoudelijke groei. Een contracteerplicht is in de loop van de tijd bewust gemuteerd naar een leveringsplicht bij het declareren van een voor bedrijfsvoering noodzakelijk en onmisbaar inschrijftarief. Een inschrijftarief wat bovendien begin deze eeuw nog was uitgezuiverd van de ANW-zorg. Door de(zelfde) toezichthouder! Het leveren van 24/7 zorg is nog steeds een voorwaarde om met verzekeraars in 2022 een contract te kunnen krijgen. Daarbij raakt de leveringsplicht slechts een deel van de huisartsen, namelijk de praktijkhouders.
Om verbeterpunten is in brede zin te realiseren is altijd een goed contract nodig. En voor een goed contract is het hebben van een onderhandelingspositie een noodzaak. Dan gaat het over de genoemde verbeterpunten uit de H&W-artikelen en eerdergenoemde “niet uitstelbare spoedzaken” (blog). Maar het gaat ook over de verantwoordelijkheid van de personele samenstelling op de HAP. Ook over de invulling van de huisartsenuren in het rooster (Medisch Contact, 20 september 2020). Of het gaat om het meedenken wat straks de nieuwe structuur spoedzorg gaat worden na de gepresenteerde houtkoolschets (blog), inclusief de daar bij horende nieuwe financiële aspecten en inclusief de gewenste koers wat betreft de HDS.
Een betere onderhandelingspositie van uitvoerende huisartsen en zeker van praktijkhouders is noodzakelijk om toekomstbestendig te kunnen blijven werken op een huisartsenpost. Hóe deze positie is te verbeteren, daar ga ik niet op in. Wel wil ik melden dat over de vaardigheden ‘onderhandelen’ en ‘organiseren’ net zoveel boeken zijn geschreven als over welk medisch onderwerp dan ook.
Deze blog is geschreven vanuit mijn aanname als voormalig huisarts dat bij een blik op het functioneren van huisartsenposten, met een terugblik én een blik vooruit, ook een kijk op de hier beschreven randvoorwaardelijke aspecten niet mag ontbreken.
Eerdere blogs over ANW-spoedzorg door huisartsen
19.08.2013: Waarde van samengaan HAP en SEH niet in financiële kaders inzichtelijk (fusie)
18.05.2017: De financiële staat bij het leveren van ANW-zorg (Artikel MedZ €€ ANW)
23.06.2017: Het lot van de ANW-spoedzorg van de huisarts ligt in eigen hand (eigen standpunt)
20.07.2017: Oplopende waarneemtarieven brengen oplossing ANW-probleem niet dichterbij
02.08.2017: Geef bekostiging ANW-spoedzorg een eigen kader (onderdeel kader acute zorg)
05.09.2017: ANW-spoedzorg: geen doorleverplicht en geen omzetplafond (werkdruk HAP)
13.09.2017: Wat is de impact van de NZa-rapport op de acute zorg? (marktscan en instroom HAP)
01.02.2018: Gelijke honorering ANW-zorg voor alle huisartsen (gelijke monniken, gelijke kappen)
02.05.2018: Voorstel voor een toekomstige ANW-zorg binnen een grootschalige HDS
14.06.2018: Ongelukkige uitspraak rechtbank bij conflict rond borgen ANW-huisartsenzorg
06.10.2018: Weinig urgentie getoond bij inrichting toekomstbestendige ANW-zorg (kwaliteitskader)
14.11.2018: De financiële staat van de huisartsenzorg (versie 27, pg. 6 en 7, item 12 ANW)
14.12.2018: Afspraken in de spoedzorgketen (manifest West-Friesland, huisarts – ziekenhuis)
13.01.2019: Incomplete gegevens devalueren monitor acute zorg (minus huisartsgegevens)
06.03.2019: Financiële toets bij zorgstandaard eerst zelf uitvoeren (budget zélf uitrekenen!)
05.04.2019: Nog steeds discussie in acute zorg over normen, richtlijnen, aanbevelingen (ZiN)
09.07.2019: Slechts deel huisartsenposten beloont huisarts voor extra werk ANW-werk in Wlz
02.08.2019: Inschrijftarief dagzorg huisarts heeft niets te maken met de ANW-zorg (NZa/LHV)
06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)
01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)
30.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (10) (HDS: begroting, inkomsten, kosten, productie)
31.12.2019: Financiële staat: vraag/antwoord (11) (ANW-toekomst, 15/7, veilige werktijd, keten)
22.07.2020: Nog drempels genoeg bij nieuwe inrichting en bekostiging spoedzorg (houtskoolschets)
13.03.2021: Eigen bijdrage na bezoek huisartsenpost is een politiek te wegen betalingsinstrument