De zoektocht in elke sector naar bekostiging van de meest passende zorg is een actueel onderwerp. Is ook een boeiend onderwerp omdat ontwikkelingen ten behoeve van goede/betere patiëntenzorg niet alleen structureel worden ingepast, maar ook vooraf moeten worden gecontracteerd. Maar deze meest passende zorg dient er ook voor te zorgen dat op de lange termijn, met noodzakelijke begrenzing, deze zorg organiseerbaar, betaalbaar en toegankelijk blijft. Bovendien zal passende zorg moeten aansluiten op de ervaringen en invulling van zorgprofessionals bij uitoefening van hun vak.
In deze tweede blog in een serie van 5 staat de schijnwerper op de ziekenhuiszorg.
NZa gaat regelgeving kostprijsmodel medisch-specialistische zorg aanpassen
Per 1 september 2020 wijzigt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de regelgeving voor het kostprijsmodel in de medische-specialistische zorg op twee punten. Vanaf boekjaar 2019 moeten algemene ziekenhuizen en universitair medische centra (UMC) allereerst ook de kostprijzen van DBC-zorgproducten uit het vrije segment aanleveren.
Daarnaast komt er als tweede item een nieuwe regel hoe de beschikbaarheid bijdrage academische zorg voor UMC’s (BBAZ) verdeeld wordt over de kostprijzen. Een BBAZ is voor een UMC nodig omdat zij naast zorg ook publieke taken (onderzoek/onderwijs) vervullen. Zodat een hoger UMC-tarief voor zorg met een BBAZ-toeslag ook maatschappelijk gezien gelegitimeerd is.
Verder heeft de NZa opdracht (kenmerk brief: 1702715-206705-CZ) gekregen van VWS een advies uit te brengen voor de bekostiging van medisch-specialistische zorg. Zorg die met name gericht moet zijn op passende en digitale zorg. De NZa wil voor de medisch specialistische zorg af van een bekostigingssysteem op basis van verrichtingen. De nieuwe insteek is dat de NZa samen met relevante veldpartijen toe wil werken naar een bekostiging van specialistische zorg die het creëren van waarde voor patiënten beloont. Met waarde wordt bedoeld bereikte gezondheidswinst, uitgedrukt via klinische uitkomsten en patiëntervaringen. In het contract ziekenhuis-verzekeraar zouden dan afspraken komen te staan over deze kwaliteit en uitkomsten. Met deze omslag naar een nieuwe contractering met beloning op waarde, wordt, zo denkt de NZa, de productieprikkel van dbc-zorgproducten verminderd.
In deze blog sta ik stil bij de volgende vragen.
- Is dit NZa-model bij passende zorg ook de passende bekostiging?
- Waarom wordt het (ver)rekenen van zorg met een DBC juist de sector verweten?
- Zijn er alternatieven?
Allereerst stel ik vast dat de discussie over bekostiging van medisch specialistische zorg wel erg gekaapt wordt door de aanhangers van de theorie van het “waarde toevoegen”, al dan niet ingevlogen vanuit de USA. Financiering op basis van waarde toevoeging maakt deze financiering onvoorspelbaar, arbitrair en selectief. De ‘uitkomst’ van zorg is per definitie persoon-specifiek en kwalitatief. Probeer dit dan niet om te smelten in een kwantitatieve concurrentiemal.
Als schrijver van deze blog zie ik het anders: ook nu al wordt bij de huidige zorg in het ziekenhuis en ZBC’s gewerkt aan verbeteringen. Zorg kan altijd worden verbeterd, maar zorg is ook hier niet waardenloos. Er zijn alternatieven, maar dan is de start niet beginnen een bekostiging te veranderen, maar zal eerst het projectplan “herinrichting medisch specialistische zorg” opgetuigd moeten worden. Een door de politiek of de sector zelf, met steun van toezichthouders en doelgroep te starten verbeterproject (STAP I, zie verder), uiteindelijk eindigend met de bekostiging (STAP II, zie verder). Bekostiging met tariefstelling is binnen het 5-stappenmodel wat veranderingen voorstaat altijd de laatste stap!
Redenen te werken aan een alternatief
Niemand staat te juichen bij de huidige bekostiging van medisch-specialistische zorg. Daarbij gaat het om heel veel geld (26 miljard euro), meer dan de helft van de curatieve zorg (bruto 49 miljard in de Rijksbegroting 2020). Zeker een goede zaak dat de NZa de kosten van de vrije B-segment gaat inventariseren. Inzicht in kosten geeft uitzicht op goede prijsstelling en geeft meer legitimatie aan publieke dan aan private waarden. Daarnaast komt bij de NZa elke sector aan de beurt inzicht te geven in kosten, dus waarom dan ziekenhuizen niet?
Grofweg is de zorgverdeling nu: 20% valt onder het gereguleerde A-segment van de niet planbare acute zorg (traumatologie/SEH’s) en 80% valt onder het B-segment met zogenaamde “vrije” tarieven. ZBC’s leveren nagenoeg alleen maar zorg uit het B-segment. Maar deze tarieven zijn helemaal niet “vrij”. Ziekenhuizen werken met, dan wel krijgen opgelegd, een tevoren vastgesteld bedrag, zijnde aanneemsommen en/of omzetplafonds.
Het kostenplafond moet het ziekenhuis vervolgens verdienen door te produceren (“omzet”) tot aan het plafond, de aanneemsom staat contractueel al helemaal los van de productie. Beide vergoedingen gaan meestal gepaard met doorleverplicht, maar bij de aanneemsom is dat altijd het geval.
Dit is dus het budgetsysteem van de Nederlandse ziekenhuiszorg anno 2020, wat feitelijk net zo goed kan worden uitbetaald in 12 termijnen zonder DBC-gedoe. Elk ziekenhuis onderhandelt elk najaar met elke zorgverzekeraar wélk vastgesteld bedrag, in wélke vorm, de betreffende verzekeraar voor zijn verzekerden/patiënten bij het betreffende ziekenhuis wil besteden (allocatie). De controller van het ziekenhuis telt nadien alle deelbedragen van de negen concerns op en dat bedrag is de basis voor de interne ziekenhuisbegroting voor het komende jaar. Nu moeten die deelbudgetten nog op de een of andere manier op de bankrekening komen van het ziekenhuis. Daarvoor worden de DBC/DOT gebruikt als eenvoudige tariefdrager en verrekentarief om met dit ‘rondrekenen’ het budget van de interne ziekenhuisbegroting stapsgewijs te vullen. Deze verrekentarieven kunnen bij dezelfde soort zorg verschillen per ziekenhuis en per zorgverzekeraar. Dit geeft een administratieve lastendruk die geen zorginhoudelijke en economische betekenis heeft. Maar die wel leidt tot het in standhouden van beeldvorming dat wordt gewerkt met perverse prikkels.
Het binnenkomen van deze gelden is vooral van belang voor de liquiditeit. Daarbij geeft de DOT-nota 2020 voor de verzekerde ook geen echt inzicht in de hem/haar gegeven zorg. Maar de hoogte van de nota telt wél mee voor vaststelling van het te betalen eigen risico. Het verwijt dat de sector financieel voordeel heeft met het draaien van volume en productie, is binnen een gesloten budgetsysteem met een budgetplafond of aanneemsom met doorleverplicht onwaar. Integendeel, het is juist de geldverstrekker die met een vastgestelde vergoeding bij een groeiende zorgvraag het voordeel heeft.
Sinds per 2015 het honorarium van de vrijgevestigde specialist (< 50% van de specialisten) integraal onderdeel is van het ziekenhuistarief onderhandelen deze specialisten met het bestuur van het ziekenhuis over het deelbudget honorarium als lumpsumdeel van het ziekenhuisbudget. Dit is niet gekoppeld aan individuele productie. Hoe de specialisten binnen hun eigen MSB dit honorariumbudget vervolgens onderling verdelen is aan henzelf. Dat kan op basis van productie, kwaliteitscriteria, met hulp van Logex etc. Het honorariumbudget kan bij wijze van spreken ook verdeeld worden op basis van de kleur van de ogen.
Om al deze reden was ik daarom ook zo verbaasd toen de bestuursvoorzitter van de NZa recent, in navolging van de politiek, een pleidooi hield om specialisten in loondienst te nemen zodat “de productieprikkel gereduceerd” zou worden (blog). Gevolgd deze week door de blog van zorgeconoom en ACM-adviseur Marcel Canoy (Zorgvisie, 10 september 2020) met een soortgelijke reactie. Het aantal specialisten in loondienst neemt sowieso langs natuurlijke weg al toe. Wil je dat proces versnellen, daar is op zich niets op tegen, maar accepteer dan ook de financiële consequenties.
De beoogde berekening van de “productie” is, zoals gezegd, louter een kunstmatige verrekening als noodzakelijke exercitie van tarifering tussen controllers van een door beleidsmakers en verzekeraars bewust in standgehouden verrekensysteem. Met voorlopige steun van politiek en met grote belangen van verzekeraar (betaal ik niet te veel?) en ziekenhuis (krijg ik wel genoeg?). Dit gaat grotendeels heen over de hoofden van zorgverleners en patiënten. Wie is met dit systeem wat verwijtbaar? Vertel het maar…
Twee ministers geleden kwam het voorstel vanuit de politiek om specialisten mede-eigenaar te maken van ziekenhuizen (het participatiemodel). Het antwoord daarop werd de oprichting van MSB’s (het samenwerkingsmodel). MSB’s en/of loondienstartsen zijn niet de olifanten in de ziekenhuiskamers. De problemen liggen elders. Het werk in een ziekenhuis wordt steeds meer een publieke dienstverlening, in nabijheid, zonder marktwerking. Daar hoort bij transparantie over inkomen, kosten, vraag, aanbod, arbeidstijden en toezicht etc. Hoe komen we daar? Maar éérst: willen we daar wel komen?
De drietrapsraket: op weg naar een nieuwe infrastructuur en bekostiging
Dit onderwerp is eerder aan de orde geweest in de blogs:
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
Transitie: STAP I:
Allereerst is een visie nodig over infrastructuur, zorgaanbod en randvoorwaarden (kader).
|
Het aantal UMC’s, topklinische ziekenhuizen, algemene ziekenhuizen, ZBC’s, privéklinieken met een regionale verdeelsleutel. De functionaliteiten (OK-capaciteit, policapaciteit, aantal bedden, aantal IC-bedden, specialismen, subspecialismen, aantal fte, SEH’s, concentratie/fusie, verdeelsleutel, overige personele fte), maar ook vastgoedindicator, de voorraden/buffers, technologie, prijsbeleid dure geneesmiddelen, investering in innovatie en verduurzaming. Zorgaanbod met focus op voorkomen, vervangen, verplaatsen en met nazorg. Zinnige en passende zorg (website) uitwerken. Al met al: keuzes maken: ja of nee? |
Dit zijn de contouren. Het kader beschrijft de situatie nu, de transitie is de verandering naar de situatie zoals die zou moeten zijn, dan wel politiek gewenst wordt.
Dat burgers alleen in het ziekenhuis kunnen komen na verwijzing of na een ongeval, dat kan blijven. Regionale zorgvragen wat betreft de volksgezondheid worden gewogen in een regionale context. Met integraal toezicht. Reflectie op cliëntwensen gebeurt grotendeels in de spreekkamer, beleidsmatig deels via de beschreven structuur in de Governancecode Zorg. Vrije artsenkeuze blijft, de burger kiest zelf het algemene ziekenhuis. Wachttijden gaan met handhaving (nu echt) vallen binnen de Treeknormen. Inbreng van professionals ten aanzien van beleidskeuzen met Raad van Bestuur/Toezicht loopt via specialisten (vrijgevestigd en loondienst) en met verpleegkundigen. Met daarbij ook inbreng van toezichthouders, zorgpartners en burgerfora.
Het hoofdlijnenakkoord (25 april 2018) stelt 0,0% groei in 2022, maar de zorgvraag stijgt in het ziekenhuis voor corona vooralsnog 1,5% per jaar. Dat kan gaan knellen. Discussie over wel/niet geven van een extra salarisverhoging (corona) is geen probleem wat de sector met de vakbond gaat/kan afspreken, maar valt onder het wel/niet verhogen van het jaarbudget door de geldverstrekker. Ja, méér kosten in het ziekenhuis, betekent dan verhoging van de nominale premie. In geen enkele branche kun je kopen zonder te betalen. Dat geldt ook voor de zorg. Daarom moet de premie- en belastingbetalende burger ook meebeslissen wat bij de “juiste zorg, de juiste plek” is én gaat worden.
Transitie: STAP II:
Als STAP I is ingevoerd, kan er worden gewerkt met reële kostprijstarieven. Er zijn twee mensen met ervaring in de ziekenhuiswereld die voorstellen hebben gedaan het huidige systeem van bekostiging te vereenvoudigen. Let wel, zij doen om ideologische reden, dan wel om tijd te winnen (dat weet ik niet) dat niet door eerst de hierboven beschreven stap I uit te werken, maar zij doen pragmatische voorstellen om snel het huidige DOT-stelsel te verlaten, te vereenvoudigen en te vervangen.
**Methode Robert Kreis (Medisch Contact, 11 september 2019):
Titel: “Voer de kostprijs weer in”.
In het kort: De zorginstellingen berekenen de tarieven zelf op basis van een landelijk model. De zorginstelling berekent eerst de kostprijzen. Daarna bundelt de zorginstelling de kostprijzen van alle verrichtingen per ICD-10-code (lijst van ziekten) en levert die aan bij de landelijke DOT-grouper (centrale landelijke computer die de gehele DBC-productstructuur bevat). Deze organisatie kan dan de gemiddelde landelijke DOT-prijs berekenen. Budgetonderhandelingen met verzekeraars vinden niet meer plaats. Verzekeraars betalen de zorginstellingen op basis van de berekende gemiddelde landelijke DOT-prijs.
**Methode Guus van Montfort (Zorgvisie, 22 mei 2020):
Titel: “Tien puntenplan voor een ‘nieuw’ bekostigingsmodel voor ziekenhuizen.”
In het kort (aanleiding): Citaat uit zijn plan: “De onderhandelingen met de geldverstrekker richten zich op aspecten zoals adherentie-ontwikkelingen, specifieke functies en zorgzwaarte (m.b.v. business-case modellen) en meer gericht op “license-to-operate” aspecten en op voorzieningen georiënteerde aspecten zoals taak- en functieverdeling tussen ziekenhuizen op projecten m.b.t. innovatie en leren & verbeteren. Op deze wijze ontstaat er ruimte voor de interne aanwending binnen het ziekenhuis” (einde citaat). Ook van Montfort laat bij punt 9 uit zijn plan weten, dat als de NZa de landelijke, uniforme verrekentarieven gaat vaststellen, dit een aanmerkelijke reductie gaat geven wat betreft administratieve lasten. Tevens krijgt de patiënt een beter inzicht in de verstrekte nota en de bijdrage van het eigen risico.
Transitie: STAP III
Met uitwerking van de visie en kostentoedeling naar de kas van de ziekenhuizen vindt de jaarlijkse financiële evaluatie plaats in combinatie met evaluatie van de aangegane contractuele verplichtingen. Financiële evaluatie vindt plaats via een publiekelijk weergave van gegevens uit jaarrekening en balans van resultaat, liquiditeit, solvabiliteit en rentabiliteit van jaar n. Daar kunnen structuurindicatoren en sectorbrede benchmarkgegevens aan worden toegevoegd. Vervolgens kan toezichthouder met deze gegevens de vergoeding en verrekentarieven vaststellen en zo nodig aanpassen voor zorg in het jaar n+1. Het marktgerichte neoliberale model, in 2006 verankerd, maakt plaats voor een model met publieke waarden en met transparantie. Het in 2006 beoogde prestatiebekostigingsmodel voor ziekenhuizen heeft allang plaats gemaakt voor een helaas niet inzichtelijk topdown gestuurd budgetteringsmodel. Het is nu zaak te werken aan de volgende stappen om Zinnig Zorg te bewerkstelligen. Stappen gericht op beleid, infrastructuur, organisatie, governance, burgerparticipatie en samenwerking van zorg met goede verhouding prijs/kwaliteit.
Tot slot
Met de bekostiging van passende zorg wordt in het NZa-advies (16 juli 2020) tegelijkertijd het stimuleren van digitale zorg genoemd. Het goede nieuws deze week was de melding dat de twee grootste EPD-leveranciers voor de ziekenhuiswereld, ChipSoft en Epic, het mogelijk hebben gemaakt hun systemen aan elkaar te koppelen (Zorgvisie, 3 september 2020).
Het feit dat de NZa kostprijzen gaat verzamelen van het vrije segment kan de opmaat zijn naar een andere vorm van bekostiging. Kreis en van Montfort hebben met hun voorstellen mijns inziens een nuttige voorzet gegeven door de rol van het verrekenen via tarieven als methodiek en tariefhoogte ook ‘gewoon’ bij de NZa te laten.
Het moge duidelijk zijn dat de uitkomst van transitie binnen de medisch-specialistische zorg gevolgen heeft voor de zorginhoudelijke samenwerking met eerste lijn en ook voor de financiering daarvan: centraal en regionaal. Ofwel eerstelijners, verkoop zittend aan de regiotafel met het regioplan in de hand de huid niet voor deze bekostigingsbeer in de tweede lijn is geschoten!
In deze rubriek is al verschenen:
Bekostiging passende zorg in beweging: de GGZ (1)
In deze rubriek zullen verder nog verschijnen:
Bekostiging passende zorg in beweging: de verpleeghuiszorg (3)
Bekostiging passende zorg n beweging: de wijkverpleging (4)
Bekostiging passende zorg in beweging: de huisartsenzorg (5)
Eerdere blogs over de ziekenhuiszorg
26.09.2013: Inkopen ziekenhuiszorg bewijst gelijk van inzet gemengde bekostiging van huisartsenzorg
14.04.2017: Goed nieuws? (is budgetonderschrijding goed nieuws? En voor wie dan?)
18.08.2017: Prijsaanpak dure geneesmiddelen blijkt complexe zaak (weesgeneesmiddelen Ned.)
25.09.2017: Tegenstrijdige boodschap toezichthouders bij ziekenhuisfusie AMC en VUMC
25.09.2017: Blijven medisch specialisten buiten Wet normering topinkomens vallen?
15.01.2018: Substitutie (van tweede naar eerste lijn)
26.01.2018: Rechtspraak (over fusie ziekenhuizen AMC en VU)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (ELV/Spinraza)
26.04.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant(1) (prijstransparantie/regio)
29.04.2018: Akkoord medisch-specialistische zorg heeft ook voor huisarts consequenties
10.07.2018: Maak bekostiging van ziekenhuiszorg 100% transparant (2) (omzetpafond/ACM)
20.08.2018: Het waardegericht kunnen inkopen is een illusie (P-waarde = uitkomst/kosten)
15.10.2018: Nieuwe beloning medisch-specialistische zorg nog onduidelijk (MSB/DBC)
25.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (1) (ijsselmeerzkhs)
29.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (2) (ijsselmeerzkhs)
31.10.2018: Gebrek aan openheid mede debet aan faillissement ziekenhuizen (3) (ijsselmeerzkhs)
23.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (1) (over het msb)
25.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (2) (over afname aantal ziekenhuizen)
27.02.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (3) (over opvolging DBC-systematiek)
01.03.2019: De transitie van ziekenhuiszorg (4) (over samenwerking met ziekenhuizen)
11.03.2019: Voorwaarden toetreding zorgaanbieder: van denken naar doen (nieuwe toelatingscriteria)
19.03.2019: Wachten op het wegwerken van wachtlijsten (Treeknormen en zorgplicht)
01.04.2019: Ziekenhuiszorg: polderen in de polder (IJsselmeerziekenhuis Lelystad)
18.04.2019: Reactie op: “veel ziekenhuiszorg heeft geen enkel nut” (vermeende ineffectieve zorg)
06.08.2019: Wetsvoorstel BIG-2 krijgt van verpleegkundigen weinig steun (tweedeling)
10.08.2019: Overheid, neem regie bij transformatie ziekenhuislandschap (centrale aansturing)
14.10.2019: VWS herpakt regie bij faillissementsperikelen van ziekenhuizen (nu vooraf bemoeienis)
02.07.2020: Brabantse huisarts rond ziekenhuis Bernhoven beter belonen (bij extra werk)
10.08.2020: Medisch specialist wel/niet in loondienst een schijndiscussie (geen productieprikkel, in WNT)
22.08.2020: Inzet IC-verpleegkundigen onder het vergrootglas (IC-capaciteit + hun randvoorwaarden)
14.09.2020: Bekostiging passende zorg in beweging: ziekenhuiszorg (2) (visie + NZa-verrekentarief)