Al jaren loopt NL bij het vergoeden van wel noodzakelijke maar niet-gecontracteerde zorg van de ene rechtszaak naar de andere. Zoals bekend bepaalt Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet dat als verzekerden gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg, zij recht hebben op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. Dat een verzekeraar de vergoedingshoogte mag bepalen, is al heel opmerkelijk.
Daarnaast krijgen verzekerden met een naturapolis de rekening van door hun zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders volledig vergoed. Maar als ze naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan, krijgen ze een lagere vergoeding van de zorgverzekeraar. Meestal zo’n 60-75% van declaratie. De vergoeding mag echter niet zo laag zijn dat dit een belemmering vormt voor deze verzekerde om met keuzevrijheid te kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat is de betekenis van het hinderpaalcriterium. Als bescherming tegen deze kortingsdreiging, werd door verzekeraars steeds de restitutiepolis naar voren geschoven. Bij een dergelijk duurdere polis zou de burger (wel) alle kosten vergoed krijgen, ook bij niet-gecontracteerde zorg. Dit blijkt in de praktijk inmiddels ook al niet meer te kloppen, al ligt de vergoeding wel iets hoger dan bij een naturapolis.
Drie ontwikkelingen
Wat we nu zien, zijn drie ontwikkelingen. Allereerst de uniforme wens om het begrip “hinderpaal” nu eindelijk eens door de wetgever zelf te laten kwalificeren en kwantificeren (Medisch Contact, 5 december 2022 + Erasmus universiteit, 24 mei 2023). In een beschaafd land bepaalt de wetgever de wettekst en toetst de rechter steeds deze wettekst aan het bij jurisprudentie ingebracht probleem. De rechter gaat niet over de omvang van een hinderpaal. Eenieder begrijpt dat 25% eigen betaling van kortdurend monodisciplinair eenmalig gegeven hulp een heel andere betekenis heeft dan 25% van een nota van een niet-gecontracteerd ziekenhuis bij meerdere chronische aandoeningen waarvoor veel onderzoek en opnamedagen nodig waren. Dus een generieke korting op een declaratie is sowieso onbehoorlijk.
De tweede ontwikkeling is het nu voor 2024 vrijwel laten verdwijnen van restitutiepolissen (hier/hier/hier/hier/NRC, uitgezonderd ASR/Menzis). In 2019 waren dat er nog 21, per 2022 een afname naar 11 en begin 2023 waren er nog maar 7 restitutiepolissen (7 van de totaal 60 polissen).
De derde ontwikkeling is een beoogde verlaging van het vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde zorg en het gaan werken met een offerte vooraf. Daarbij onderzoekt de overheid om niet-gecontracteerde zorgaanbieders te verplichten om patiënten vooraf schriftelijk een offerte te sturen met daarin de behandeling en de bijbehorende kosten die door de patiënt moeten worden voldaan. De behandeling kan pas starten nadat de patiënt akkoord is gegaan met de offerte. Deze beide maatregelen als derde ontwikkeling staan helder beschreven in het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022). Met 14 handtekeningen onder dit akkoord, ook vanuit het werkveld, voelt de minister zich gesterkt om deze maatregelen via wetgeving door te voeren (Dirkzwager, 17 november 2022 + VK, 6 juli 2023).
In deze blog ga ik in op deze drie ontwikkelingen.
Jurisprudentie bij ingewikkelde contractering
Bij de tientallen rechtszaken is er steeds een strijd om te bepalen wat juridisch nog als toelaatbaar wordt gezien. Met allerlei pogingen om niet-gecontracteerde zorg zo onaantrekkelijk mogelijk te maken. Zorgcontractering is sowieso complex gemaakt en niet-gecontracteerde zorgverleners worden daarbij ook nog, veelal ten onrechte, in diskrediet gebracht.
11.10.2022: Niet-gecontracteerde zorg verdient meer waardering (werk + contractbespreking + IZA)
23.12.2022: Toezichthouder ACM scant zorgmarkt eenzijdig (alleen bracheorganisatie-zorgverleners)
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
De actualiteit is dat de polis die niet-gecontracteerde zorg grotendeels vergoed nu min of meer van de verzekeringsmarkt wordt gehaald. Daarnaast valt dit jaar op dat vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg bij een naturapolis gemiddeld dalen van 75 naar 65 procent.
Om de huidige situatie beter te kunnen beschouwen deel ik eerst in onderstaand kader cruciale informatie van het laatste jaar.
Cruciale informatie laatste jaar: december 2022 tot heden
|
*Uitspraak Hoge Raad, 9 december 2022 *Uitspraak Hoge Raad, 21 april 2023 *Spoorboek contracteringsafspraken Integraal Zorgakkoord, 12 juni 2023 *Kamerbrief over voortgang verbeteren contracteerproces, 12 juni 2023 *Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorg, NZa, 11 juli 2023 *Wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering met internetconsultatie *De rol van de NZa bij contractering, 30 juli 2023 *Reactie van Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze, 27 juli 2023, op dit wetsvoorstel *Reactie KNGF, KNMP, KNOV, LHV op wetsvoorstel bevorderen contractering, 27 juli 2023 *Voortgangsrapportage Integraal Zorgakkoord, 11 september 2023 + blog *ACM Leidraad Brancheorganisaties en zorgcontractering, 29 september 2023 + ACM *Brief Consumentenbond aan minister, 13 november 2023 |
Met IZA in de hand stelt de minister dat verlaagde vergoedingen in lijn zijn met de doelstelling om zorgbreed de contracteergraad te verhogen. Nu het hinderpaalcriterium expliciet is opgenomen in het IZA, kunnen vergoedingen worden verlaagd (hier) zonder dat daarvoor een wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet vereist is.
De minister gaat hier helaas voorbij aan het feit dat vele zorgverleners wel willen contracteren, maar daarvoor noch de gelegenheid krijgen noch met de verzekeraar hierover in contact kunnen komen (Skipr, 9 november 2023). Terwijl tegelijkertijd de wachtlijst voor zorgafhankelijke burgers toeneemt, hanteren verzekeraars omzetplafonds en horen nog niet gecontracteerde zorgverleners vaak via een standaard en niet-inhoudelijke gemotiveerde afwijzing van hun contractaanvraag, de mededeling dat al voldoende is ingekocht (GGZ).
Uitspraken Hoge Raad (HR)
Uitspraken van de Hoge Raad behoren tot cruciale informatie. In 2022 stelde HR dat zorgverzekeraars vrij zijn om de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in naturapolissen te bepalen (Dirkzwager, 9 december 2022 + Zorgvisie). Een generiek kortingspercentage werd toegestaan, maar zorgverzekeraars moeten zich wel aan het hinderpaalcriterium houden. Waarbij het niet aan de rechter zou zijn om een minimale hoogte van de vergoeding of een minimaal percentage van het totaaltarief te bepalen. Maar nog steeds wordt geen duidelijkheid geboden over de hoogte van de vergoeding waar verzekerden recht op hebben. Zo blijft het probleem op het bord van verzekeraar en rechter, daar waar de overheid/wetgever zelf deze knoop moet doorhakken.
De tweede HR-uitspraak bij vergoeding van niet-gecontracteerde zorg wijst op de tweestappentoets (Dirkzwager, 26 mei 2023). Als eerste stap moet worden vastgesteld welke tarieven de overige zorgaanbieders voor de betreffende behandeling in rekening brengen. Die tarieven vormen, als zij onderling geen onredelijke verschillen vertonen, een bandbreedte van tarieven die in de Nederlandse markt als marktconform moet worden beschouwd. Als tweede moet dan worden beoordeeld of de hoogte van een ingediende declaratie onredelijk afwijkt van de hiervoor genoemde bandbreedte van tarieven voor de betreffende behandeling. Deze uitspraak betekent dat een zorgverzekeraar zich zal moeten inspannen om een bandbreedte van tarieven vast te stellen en om een declaratie te wegen ten aanzien van onredelijkheid.
Vervolgens (citaat, Dirkzwager, 26 mei 2023): “Het categorisch uitsluiten van de hoogste tarieven is daarmee niet toegestaan. Hierdoor zal een declaratie pas in uitzonderlijke gevallen als niet marktconform mogen worden aangemerkt. Bovendien draagt de zorgverzekeraar de stelplicht en bewijslast bij de beslissing om niet alle zorgkosten te vergoeden. De lat voor de zorgverzekeraar om niet over te gaan tot volledige vergoeding van zorgkosten in het kader van een restitutiepolis ligt met dit oordeel dus hoog (einde citaat).”
Deze opgedragen inspanningen door de HR aan zorgverzekeraars lijken voor de laatsten te veel van het goede. Zelf leg ik de relatie tussen deze opgedragen plichten en het per 2024 nagenoeg opheffen van hun restitutiepolissen. Want hoe meer je wilt korten, hoe meer je hebt te verantwoorden. Daarnaast vermoed ik dat ook de overheid het niet zo erg vindt dat restitutiepolissen verdwijnen. In IZA wordt het sluiten van contracten weliswaar bevorderd, maar worden, indien een contract uitblijft, de negatieve gevolgen vooral bij zorgaanbieder en burger neergelegd.
En bij een naturapolis kan een generieke korting van 20-25% bij dure zorg niet door de beugel als een patiënt, vanwege de te betalen eigen bijdrage, daarmee eigenlijk geen keuze meer kán maken voor deze niet-gecontracteerde aanbieder. Want het recht op keuzevrijheid is dan in het geding, al worden al jaren de burgers voorbereid dat volledige keuzevrijheid bij een naturapolis eigenlijk al niet meer aan de orde is. Met als toevoeging dat het begrip solidariteit uitsluitend van toepassing is bij gecontracteerde zorg (FD, 3 augustus 2023).
Keuzevrijheid of keuzemogelijkheid?
Ook met beperkte inkoop is er voor de burger nog wel keuzemogelijkheid. Maar van keuzevrijheid is dan geen sprake als de burger niet zelf vrij kan kiezen uit het arsenaal van beschikbare gecertificeerde zorgverleners. Allereerst geldt het individueel grondrechtelijke aspect, dat een behandelingsovereenkomst een vrije keuze is. Daarnaast maakt de grondwettelijk beschermde integriteit van het lichaam en persoon dat zorg altijd vanwege het vertrouwensaspect en zelfbeschikkingsrecht een eigen keuze moet zijn (hier).
Bijzonder kwalijk zijn generieke verdachtmakingen (hier/hier) dat niet-gecontracteerde zorgverleners ‘duurder, slechter en frauduleuzer’ zouden zijn (blog). Als van discutabel gedrag (wel) sprake is, bij een gecontracteerd of niet-gecontracteerde zorgverlener, hebben verzekeraars en overheid voldoende mogelijkheden in te grijpen. In een tweetal blogs was mijn eerder pleidooi bij de Wet toelating zorginstellingen dan ook om wetsdelen (meldplicht, vergunningplicht, jaarverantwoording, toezicht etc.), indien nodig, niet generiek, maar juist selectief in te zetten (blog/blog). Dat kan hier bij onverantwoord gedrag ook.
De discussie, die steeds gaat over inperking keuzevrijheid of het vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde zorg, zou eigenlijk moeten gaan hoe de verplicht verzekerde burger voor zorg uit de basisverzekering, indien geïndiceerd en noodzakelijk, deze zorg ook tijdig en goed krijgt geleverd. Hetgeen als eerste betekent een voldoende gecertificeerd aanbod en als tweede aspect dat door de zorgverzekeraar voldoende zorg moet zijn gecontracteerd/ingekocht. Met als derde punt dat een toezichthouder toezicht houdt op de juiste prijs (hier), beschikbaar volume, de inkoopcapaciteit op deze inkoopmarkt en aanstuurt op bemiddeling (hier?) en extra inkoop als wachttijden zoals nu de Treeknorm (blog) overschrijden.
Wetsvoorstel Bevorderen Zorgcontractering
Een belangrijk aspect van IZA is, gezien bovenstaande perikelen, het verbeteren van het contracteerproces met meer transparantie, betere bereikbaarheid en met meer menskracht om daadwerkelijk zorginkoop te doen i.p.v. een digitale portal. Op drie onderdelen (contracteerproces, transparantie, sturingsinstrumenten) zijn sinds het sluiten van het IZA al uitwerkingsstappen gezet (blog). Deze voortgangsbesprekingen zijn daarbij gekoppeld aan beslismomenten van het wetgevingstraject van wetsvoorstel Bevorderen Zorgcontractering (Eldermans Geerts, 15 mei 2023 + Eldermans Geerts, 24 juli 2023 + Dirkzwager, 15 juni 2023).
Daarnaast heeft de NZa het document ‘Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorg’ gepubliceerd, waarin 13 richtsnoeren voor de contractering zijn opgenomen over onder meer tarieven en termijnen. Het wetsvoorstel wordt in januari (2024) aangeboden aan de Tweede Kamer. Daarna parlementaire behandeling.
Bij de inmiddels gesloten internetconsultatie voor deze Wet Bevorderen Zorgcontractering wordt hieronder de samenvatting gegeven van de reactie van Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze (+ Skipr, 24 juli 2023).
Reactie op wetsvoorstel van Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze, 27 juli 2023
|
Samenvatting: · Dit wetsvoorstel leidt tot opheffen van de vrije artsenkeuze en tot verdere tweedeling in de maatschappij · Vele zorgaanbieders moeten stoppen en nieuwe zorgaanbieders worden afgeschrikt om te starten · De wet geeft zorgverzekeraars dictatoriale marktmacht · Zorgverzekeraars falen in hun zorgplicht en met dit wetsvoorstel wordt dit falen gelegitimeerd. · De wachtlijsten in de zorg zullen toenemen en dit wetsvoorstel betekent minachting van de verzekerde/patiënt Advies: VWS neem maatregelen die leiden tot het verkorten van de wachtlijsten ofwel ga de zorgplicht van zorgverzekeraars formaliseren en naar de verzekerde faciliteren door de NZa. Het wetsvoorstel ziet uitsluitend – anders dan de titel ervan doet vermoeden – op het onaantrekkelijk (lees: onmogelijk) maken van de positie van (deels) niet- gecontracteerde zorgaanbieders. Waarborgen om de contractering daadwerkelijk te bevorderen, ontbreken in het wetsvoorstel in het geheel. De Stichting HVA meent dat de oplossing juist meer gezocht moet worden in het daadwerkelijk aantrekkelijk en mogelijk maken van een contract |
Protest Consumentenbond
Wederom stelt deze week de Consumentenbond dat de zorgcontractering voor zorg 2024 veel te laat rond is en dat er nauwelijks verbetering waarneembaar is ten opzichte van eerdere jaren (VK, 5 januari 2023). Met het verzoek aan de NZa om in te grijpen: citaat: “De Consumentenbond ziet in de zorg nog veel meer knelpunten voor consumenten die opgelost moeten worden. Zoals de drastische afname van het aantal restitutiepolissen, het selecteren op prijs in plaats van kwaliteit, de volumeplafonds, de kloonpolissen en de wachtlijsten. Opmerkelijk is ook het feit dat zorgverzekeraars met duizenden zorgverleners in de GGZ geen contract afsluiten, terwijl de wachtlijsten in deze sector de spuigaten uitlopen.”
De bond heeft de minister een brief geschreven met de aankondiging ook op andere knelpunten juridische stappen te gaan zetten (Consumentenbond, 13 november 2023).
Tot slot: de gewenste uitkomst: mijn eigen 13 “richtsnoeren”…
Hoe het kan lopen. Dat de problematiek rondom het hinderpaalcriterium zo complex is, dat dit criterium even verder in het artikel door juristen het “hinderlaagcriterium” wordt genoemd (Juristen, 13 juli 2023). Is dat nu een Freudiaanse vergissing?
Aan het eind van deze blog mijn eigen “13 richtsnoeren” om de beschreven problematiek, rondom niet-gecontracteerde maar wel noodzakelijke zorg, te doen kantelen.
- Het woord “hinderpaalcriterium” in deze kwestie wordt na 9 jaar procederen nu door de overheid gekwalificeerd, gekwantificeerd en publiekelijk vastgelegd (hier).
- Als 5 miljoen verzekerden zorgtoeslag ontvangen omdat de premie van €138 – €150 te hoog is, dan hebben deze verzekerden ook niet de ruimte om een hoge eigen bijdrage te betalen als ze gebruik maken van vrije artsenkeuze. Op naar (weer) een nieuwe maatschappelijke tweedeling.
- Binnen de trias betaalbaarheid, toegankelijkheid, doelmatigheid gaat bij mensen met een heus zorgprobleem, die lang op hulp moeten wachten, betaalbaarheid níet boven toegankelijkheid. Zo heeft 42,9 procent van de wachttijden in de gespecialiseerde ggz een totale wachttijd langer dan de norm (hier/hier). Begin eens bij zo’n lange wachtlijst met een verbod van 2 jaar op het contracteren met een omzetplafond.
- Bij meer transparantie hoort allereerst een onderbouwd uitgangstarief, met binnen een bandbreedte zowel een minimum als maximumtarief. Tariefstelling dus juist níet overlaten aan zorgverzekeraars. Bij transparantie hoort ook uitleg waarom zorgaanbieder A wel is gecontracteerd en aanbieder B niet.
- Verplicht de verzekeraars om in al hun polisvoorwaarden uitzonderingen te maken voor duurdere vormen van zorg, zoals ook de Hoge Raad de zorgverzekeraars dat verplicht heeft gesteld.
- Het zijn juíst zorgverzekeraars die bij wederzijdse contracteervrijheid invloed hebben op de uiteindelijke contracteergraad.
- Ontmoedig professionals niet met lagere vergoedingen voor werk van dezelfde kwaliteit.
- Doordat de wetgever de niet-gecontracteerde status steeds onaantrekkelijker maakt, zal een zorgverzekeraar nóg meer kunnen uitgaan van het uitgangspunt ‘slikken of stikken’.
- De zorgplicht van de verzekeraar betekent dat voldoende zorg is ingekocht (hier/hier/hier). Zorg ten gunste van dit inkoopproces dat het inkoopbudget via het vereveningsfonds voor inkoop van complexe zorg voldoende is gevuld (blog, 14 november 2023) en zorg dat dit budget naar behoren ook daadwerkelijk wordt ingezet, zeker bij wachtlijsten.
- Als voor de burger geen passend alternatief binnen de Treeknorm beschikbaar is, dan moet de verzekerde ook bij niet-gecontracteerde zorg 100% vergoed krijgen
- Monitoring en zo nodig handhaving (hier) m.b.t. de 13 genoemde richtsnoeren van de NZa.
- Zolang dit stelsel wordt aangehouden, moet ruim voor de laatste overstapdatum van 31 december bekend zijn welke zorg voor het komend jaar is gecontracteerd. Zodat de burger – cliënt – consument tijdig nog kan overstappen.
- Tot slot (indien nodig): een rechtszaak van een na verwijzing te lang op zorg wachtende burger tegen diens zorgverzekeraar met als inzet/eis het recht op tijdige professionele zorg uit de basisverzekering, gekoppeld aan de Zorgverzekeringswet (MIND, 13 november 2023?).
Eerdere blogs over zorgcontracten
04.09.2017: Het contract bij zorginkoop (inkoopmethodieken, omzetplafond, doorleverplicht)
06.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (1) (met 3D-bril)
25.01.2018: Analyse niet-gecontracteerde zorg nodig voor goede zorgrelatie (2) (selectieve inkoop)
23.02.2018: Inzicht in prijs, dan pas uitzicht op een oplossing (interesse “ist” en “soll” kostprijs)
26.02.2018: Inzicht in prijs, dan ook uitzicht op een transparanter zorgcontract (in alle sectoren)
04.02.2019: Duidelijker financieel kader bij betaling niet-gecontracteerde zorg (betalen + meedenken)
29.03.2021: Handhaving inkoopplicht zorgverzekeraars moet na 15 jaar nog beginnen (NZa)
14.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (1) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
16.02.2022: Zorgplicht impliceert juiste inkoop van voldoende zorg (2) (tijdig, wet, ZV, rol IGJ, NZa)
18.08.2022: Zorgplicht zorgverzekeraars blijft een (te) vaag omschreven begrip (plicht à “samen”)
11.10.2022: Niet-gecontracteerde zorg verdient meer waardering (werk + contractbespreking + IZA)
22.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en de macht van werkgevers (1) (80->50%+markt)
25.10.2022: Zorgverzekeringswet: de aanloop en politieke besluitvorming (2) (VNO/CDA/VVD)
27.10.2022: Zorgverzekeringswet: het resultaat, met nu nog 7 bespreekpunten (3) (politieke inzet)
15.12.2022: Toetsing criteria basispakket: nodig, maar uitkomst onzeker (pakketcriteria bij ZINVOL)
23.12.2022: Toezichthouder ACM scant zorgmarkt eenzijdig (alleen bracheorganisatie-zorgverleners)
02.01.2023: Beslommeringen op de zorgmarkt (3 deelmarkten: stand van zaken begin 2023)
02.03.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (1)? (transitie/govern./prev./oecd)
13.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (1) (IZA, transformatie, beoordelingskader, ongelijkwaardig)
15.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (2) (minister spoorboek, nieuwe Handreiking contract)
19.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (3) (bijdragen advocaatkantoren contract)
22.06.2023: Zorgcontractering is complex gemaakt (4) (NZa monitor contractering 2022)
21.07.2023: Nieuwe contractinstructies toezichthouders richting brancheorganisaties (acm/nza)
29.08.2023: Leiden afspraken integraal zorgakkoord tot beter resultaat (2)?(consultant/ELZ)
11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio))
16.09.2023: Studiegroep Begrotingsruimte vertelt over zorgkosten niet het hele verhaal (-debet)
18.09.2023: De paarse krokodil blijft fier overeind (Ledenpeiling LHV + schamel resultaat van 25 jaar)
12.10.2023: Het Integraal Zorgakkoord: één jaar verder (verslag/reflectie voortgangsrapportage na 1 jaar)
23.10.2023: Rapport “Stand van de zorg 2023” bevat overvolle agenda (NZa insteek zorg + sectoren)