Formeel is de regel in de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) dat praktijken in de eerste lijn waar nu meer dan 25 zorgverleners werken per 1 januari 2024 een interne toezichthouder (raad van toezicht) moet zijn aangesteld. Anders wordt er géén vergunning verstrekt. Citaat LHV (25 oktober 2023): “Heb je in afwachting van de aangekondigde verkenning door minister Helder het intern toezicht nog niet ingericht? Dien de vergunningaanvraag dan in ieder geval in en geef hierin aan dat je mee bezig bent met de inrichting van intern toezicht, in afwachting van de verkenning door de minister. De Nederlandse Vereniging voor Toezichthouders in de zorg (NVTZ) heeft modellen beschikbaar voor de inrichting van intern toezicht. Je kunt de modellen vinden op de website van de NVTZ (einde citaat)”.
Deze Raad van Toezicht (5 juni 2023) moet dan bestaan uit ten minste drie personen die twee keer voor een periode van ten hoogste vier jaar benoemd kunnen worden. Hiermee zou de Wtza dan aansluiten op de regels uit de Governance Code Zorg. In de wet staan geen minimumeisen op het gebied van opleiding of achtergrond. De toezichthouder moet effectief toezicht kunnen houden op activiteiten van praktijk en bestuur én moet onafhankelijk zijn. Ofwel: geen familie, geen vrienden of bekenden en/of geen zakelijke relaties.
Het toezicht wordt afhankelijk van de rechtspersoon binnen de organisatie vastgelegd in statuten of een schriftelijk reglement. Eerstelijnszorginstellingen met minder dan 25 zorgverleners zijn uitgezonderd.
Pauzeknop jaarverantwoordingsplicht
Op 5 juli 2023 heeft de minister toegezegd dat voor de jaarverantwoordingsplicht, een andere eis van de Wtza, na veel bezwaar vanuit de sector, voorlopig de “pauzeknop” wordt ingedrukt. Deze pauzeknop geldt in principe alleen voor eerstelijnszorgaanbieders die hun jaarverantwoording in principe uiterlijk 30 december 2023 openbaar moesten maken (uitleg jurist + brief aan minister, 4 oktober 2023). Dit zijn zorgaanbieders die al zorg verleenden vóór 1 januari 2022 (‘bestaande zorgaanbieders’) én nog geen financiële verantwoording over boekjaar 2021 openbaar dienden te maken. Deze pauzeknop betekent uitstel van een plicht, maar geen afstel.
Verkenning bij intern toezicht
Wat betreft het intern toezicht gaat de minister bezien, via een “verkenning”, of het niet beter is om de numerieke ondergrens als eis tot intern toezicht opwaarts te verleggen. Dan wel aan te sturen op een alternatieve invulling van het interne toezicht. Nu is nog het criterium dat alleen zorgaanbieders met meer dan 25 medewerkers verplicht intern toezicht in te stellen. De uitkomsten van deze verkenning worden medio 2024 verwacht (Medisch Contact, 19 oktober 2023, pg. 6). Er ligt een amendement vanuit de Tweede Kamer om de grens te leggen bij 25 fte (hier) en er zijn geluiden de toezichtseis pas te laten gelden vanaf 50 medewerkers (hier).
Deze ingelaste verkenning betekent formeel dat zorgaanbieders met meer dan 25 medewerkers op 1 januari 2024 nog niet aan de huidige norm van intern toezicht hoeven te voldoen. Bij mijn weten hebben zorgaanbieders van het CIBG, hier de uitvoeringsorganisatie van het ministerie aangaande de te verkrijgen vergunning, echter nog geen bericht ontvangen over een voorlopige ontheffing van deze toezichtsnorm. Hoe dan nu precies het juridisch kader is van intern toezicht is, ook na de Kamerbrief met de aangekondigde ‘verkenning’, onduidelijk.
Kamerbrief minister over invoeringstoets Wtza (+ intern toezicht), 28 september 2023
|
Citaten: “Voor vergunningplichtige zorgaanbieders geldt de eis voor een intern toezichthouder. Een deel van deze zorgaanbieders ervaart de eis van drie onafhankelijke intern toezichthouders in verhouding tot het aantal werkzame zorgverleners, als disproportioneel. Ook geven zorgaanbieders aan dat het aantal intern toezichthouders dat beschikbaar is, beperkt is. Ik ben hierover in gesprek met onder andere brancheorganisaties. De NVTZ heeft wel met een subsidie een pool van ruim duizend interne toezichthouders ingericht met een zoek- en vindplatform (Wtzatoezicht.nl) die interesse hebben om aan de slag te gaan bij een kleine zorgorganisatie.” ————————————————————————————————————— “Hiermee hangt samen dat zorgaanbieders die onder het overgangsrecht van de Wtza vallen, het aanvragen van de vergunning uitstellen. Dit leidt naar verwachting eind 2023, wanneer het overgangsrecht stopt, tot een toename van het aantal aanvragen en een langere doorlooptijd in de afhandeling van deze aanvragen bij het CIBG waardoor diverse zorgaanbieders per 1 januari 2024 nog niet aan de eisen van de Wtza kunnen voldoen.” —————————————————————————————————————– “Er zijn met name in de eerstelijnszorg en kleinschalige zorg signalen dat zorgaanbieders hun organisatie inrichten op een wijze dat zij niet onder de vergunningplicht met intern toezicht vallen. Zo is er het signaal dat zorgaanbieders proberen onder de grens van respectievelijk 11 en 26 zorgverleners te blijven. Het om die reden bewust “klein” houden van de organisatie zou gevolgen kunnen hebben voor de beschikbaarheid van opleidingsplaatsen, het aannemen van personeel en uiteindelijk voor de zorg voor patiënten. Nader onderzoek naar deze ontwikkeling op basis van informatie in het zorgaanbiedersportaal (LRZa) geeft vooralsnog geen indicatie dat het splitsen van organisaties om deze reden op grote schaal gebeurt.” ————————————————————————————————————— “Uit de invoeringstoets blijkt dat bepaalde zorgaanbieders die onder het overgangsrecht vallen het aanvragen van de vergunning uitstellen en zodoende op 1 januari 2024 nog niet aan de eisen van de Wtza kunnen voldoen. Ik ben met het CIBG en IGJ in gesprek om bij de uitvoering de mogelijkheden die ruimte in wet- en regelgeving biedt maximaal te benutten. Tijdens het commissiedebat over de Eerstelijnszorg van 5 juli 2023 is de wens ingebracht om de grens voor het intern toezicht te verhogen van 25 naar 50 zorgverleners.” “Verder wil ik verkennen of een door de beroepsvereniging erkende accreditatie voor de kleinere organisaties gelijkgesteld kan worden aan de eis van de interne toezichthouder in de Wtza.” |
Zoals is te lezen in deze Kamerbrief lijkt de minister ook wat betreft het intern toezicht aan te sturen op een vorm van uitstel, als een soort naderende twééde pauzeknop, zonder vervolgens concreet aan te geven “hoe”.
Wtza-ketenpartner CIBG geeft later “uitleg” over deze Kamerbrief (CIBG, 16 oktober 2023)… Terwijl wel spoedige duidelijkheid gewenst is, want de formele implementatietermijn Wtza van 1 januari 2024 is immers nabij.
Dit zegt vervolgens een jurist op 28 oktober 2023 over de ontstane situatie (LinkedIn)
|
“Het amendement (23 oktober 2023) waarmee wordt geregeld dat er pas bij 25 fte’s aan zorgmedewerkers intern toezicht moet zijn, volgt nadat minister Helder naar aanleiding van de invoeringstoets Wtza een verkenning heeft aangekondigd naar hoe het intern toezicht passender en met meer effect ingevuld kan worden, en, in het bijzonder, of het niet beter is de grens van 25 zorgverleners (aldus de hogere getalsgrens, van toepassing op onder meer de eerste lijn) hoger te leggen. Daarop heeft vervolgens het CIBG laten weten dat de wettelijke vereisten in het licht van deze verkenning niet zullen wijzigen. Zorgaanbieders die onder het overgangsregime vallen en voor 31 december a.s. een toelatingsvergunning moeten aanvragen zullen hooguit langer de tijd kunnen krijgen om alsnog een intern toezichthouder in te stellen, als dat voor die tijd nog niet is gelukt. Op zich goed nieuws dat deze partijen zich roeren om kleinere zorgaanbieders alsnog te ontlasten. Als dit amendement wordt aangenomen, rijst wel de vraag of een zorgaanbieder in de praktijk weer zo gemakkelijk van een eenmaal ingestelde interne toezichthouder afkomt. Enerzijds zou de wettelijke verplichting daartoe worden weggenomen, anderzijds heeft de interne toezichthouder ook een statutaire basis gekregen. Om die basis te ontnemen, is goedkeuring van diezelfde interne toezichthouder vereist.” |
Kortom, een uiterst onwenselijke situatie. Ik vermoed dat het advies van de LHV van 25 oktober 2023 voor praktijken waar meer dan 25 zorgverleners werken, ten aanzien van het instellen van een interne toezichthouder per 1 januari 2024 (samengevat: indienen vergunningaanvraag met mededeling bezig te zijn met inrichting intern toezicht in afwachting uitkomst ministeriele verkenning), ook op deze uitleg is gebaseerd.
Wat is de toegevoegde waarde van een ongevraagd en opgelegd intern toezicht?
Hoe groter de zorginstelling, hoe meer is te begrijpen dat intern toezicht een nuttige functie kan hebben. Voor samenwerkende huisartsenpraktijken met een te overzien aantal medewerkers is dat zeer te betwijfelen. Zeker als het als plicht per wet wordt opgelegd. Dat heeft huisarts Arno Krijgsman met zijn brieven en petitie (met 3850 ondertekenaars) en interview (De Dokter, 5/2023, pg 21 e.v.) wel onderbouwd.
Verder klinkt toezicht houden “belangrijk, mooi en verantwoord” en is het vele papier geduldig. Want zo is te lezen, “de raad van toezicht vervult zijn toezicht-, goedkeurings-, advies- en werkgeversfuncties op een evenwichtige wijze en richt zich daarbij op het belang van de zorgorganisatie, vanuit het perspectief van het realiseren van de maatschappelijke doelstelling van de zorgorganisatie en de centrale positie van de cliënt daarin. De raad van toezicht toetst of de raad van bestuur alle in aanmerking komende belangen van de bij de zorgorganisatie betrokken belanghebbenden zorgvuldig en evenwichtig heeft afgewogen.” Mooie woorden dus.
Over conflicterende belangen intern bij zorginstellingen, bijvoorbeeld in relatie tot het Integraal Zorgakkoord (IZA, 16 september 2022) en/of toezicht bij aanpassingen van de Zorgverzekeringswet (hier/hier/hier) en/of bij domein overstijgend werken (hier/hier), lees ik echter niets. Ook niet vanuit de klankbordgroep “communicatie Wtza”, het regulier overleg tussen VWS en de 23 betrokken brancheorganisaties.
Wel lees ik veel commentaar van juristen over ontstane complexe spelregels, maar de te lezen argumenten over het bewezen nut van een verplicht intern toezicht bij kleinschaligheid in de eerste lijn zijn zeer schraal. Noch positieve argumenten qua omvang, noch qua zingeving en diepgang. Wat moeten de eerstelijns zorgverleners er dan (dus) mee? Welnu, oordeel zelf maar over mijn mening wat betreft schraalheid. Dit kunnen bij kleinschaligheid de bestuurders, al dan niet met een praktijkmanager, in eerste instantie zelf ook wel bedenken en bekijken.
Welk huidig probleem wordt ere nu met de Wtza opgelost bij zorgverleners (blog), hier huisartsen, die “normaal” hun werk doen en zich relatief kleinschalig organiseren? Sterker, zijn de risico’s en neveneffecten (personeelsgrens, patiëntenstop, regeldruk, extra vergaderingen, onrust met pauzeknoppen, bemoeienis juristen vanwege complexiteit) van verplichte deelname eigenlijk wel in beeld (hier)?
Al snel vallen dan in de discussie over het nut van de Wtza de woorden “verantwoording” en “transparantie”. Alsof huisartsen, en anderen, hier op “nul” moeten beginnen. Doorzetten van de wet lijkt eerder gebaseerd op institutioneel wantrouwen met controledrang.
Niet de wetsregels zijn verkeerd, maar de collectieve toepassing
Daarom blijft mijn pleidooi wetsregels in deze niet collectief, maar selectief, op strikte indicatie, in te zetten (blog). Dat geldt voor de jaarverantwoording, maar al helemaal voor het verplicht optuigen van een intern toezicht. Niet alle wetsregels uit de Wtza zijn verkeerd, een collectieve toepassing daarentegen wel. Wetsregelelementen die (wel) ingezet kunnen worden waar dat (wel) nodig is (voorbeelden + voorbeelden).
Waarbij verder nog in geen enkel document door Wtza-ketenpartner NZa is beschreven hoe het hier met vergoeding van de bezoldiging toezichthouders voor zorgverleners is geregeld of geregeld gaat worden.
Verantwoording krijgt al continue aandacht
Een aantal items, waar een vorm van “verantwoording”, bijvoorbeeld voor huisartsen, al jaren een doorlopend en nooit stilstaande activiteit is, zijn (niet limitatief):
- Tuchtwet
- Privacywet
- WGBO
- KvK-registratie, AGB-code bij Vektis + handboek “Een eigen praktijk”
- Wet Cliëntenraden (Wmcz, 2020), met een grens van 25 zorgverleners voor het instellen van eencliëntenraad.
- Herregistratie met visitatie en onderlinge toetsing
- Eisen t.a.v. verslaglegging HIS en op de huisartsenpost
- NHG-Praktijkaccreditering met Kwaliteitsnormen + NHG-standaarden + jaarplan (NHG + LHV)
- Verantwoording gelden Segment 2 en Segment 3 bekostiging huisartsenzorg
- Plichten vermeld in het individuele zorgcontract met verzekeraar
- Materiële controle zorgverzekeraar, accountantscontrole praktijkfinanciën, controle Belastingdienst van het accountantsrapport. Verder voert de zorgverzekeraar deze formele en materiële controles uit met inachtneming van de eisen van de Zorgverzekeringswet, de Regeling zorgverzekeringen en het Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland.
- Topdown vastgestelde en 100% gecontroleerde bekostiging (zie slot in deze blog)
- Inmiddels start vierde praktijkkostenonderzoek sinds bestaan Zorgverzekeringswet
- “Weinig signalen van fraude bij huisartsen” (Rapport Fraude in de zorg 2022, pg. 8/pg. 16)
- Beroepsvereniging die het basisaanbod huisartsgeneeskundige zorg beschrijft
- Beroepsvereniging die contouren bereikbaarheid en beschikbaarheid beschrijft
- Reeds 6 aanwezige, namens de overheid opererende, toezichthouders. De directe “ketenpartners” voor het ministerie zijn bij de Wtza: CIBG, IGJ en NZa
- Alle 6 al jaren met een “eigen” programma richting verantwoording, van vooral anderen (blog).
- Etc.
Tot slot
Tot slot is het, ook hier, wachten op meer duidelijkheid en op vooral inhoudelijke argumenten waarom kost wat het kost intern toezicht voor kleinschalig werkenden op basis van een medewerkerscriterium wetmatig moet worden ingeregeld. Mijn advies: stop voor deze groep met het verplicht opleggen van intern toezicht.
U mag als lezer onder deze blog reageren, ik ben echt nieuwsgierig naar onderbouwde motieven.
De Wtza voor huisartsen was al eerder een onderwerp in mijn blogs
21.02.2018: Met een meld- en vergunningplicht wordt huisartsenzorg niet beter (toetreding)
27.11.2020: Wet toetreding zorgaanbieders stelt eerste lijn onmogelijke eisen (administratie/financieel)
13.07.2021: Koppeling verantwoordingsplicht aan toetreding anders insteken (WTza met plichten)
30.09.2021: Deze plicht van openbare verantwoording gaat veel te ver (Wtza-plichten bij Code/boek DH)
21.11.2022: Jaarverantwoordingsplicht Wtza geeft op cruciale vragen geen antwoord (ist -soll)
01.06.2023: Verander inzet Wtza: naar selectief alléén op specifieke indicatie (maatsch.verantwoord.)
11.09.2023: Zet in IZA primaire zorg centraal, niet het schaalniveau van organiseren (regio))